Leitlinie Thrombozytenaggregationshemmung

Thrombozytenaggregationshemmung

Wir kommen heute noch einmal zurück auf das Gerinnungs-Thema, diesmal nicht auf die Antikoagulanzien (s. dazu Gerinnungshemmung  bei Vorhofflimmern und Blutgerinnung in der Umgangssprache), sondern auf die Thrombozyten-Aggregationshemmung (TAH).

Zum Management der TAH in der Primärversorgung, und daher relevant für die öffentliche Apotheke, die die Verordnungen beliefert, ist aktuell eine S2-Leitlinie erschienen. In der Kurzfassung ist das Vorgehen zur Festlegung, welcher Wirkstoff und wieviele davon in welchen Fällen zur TAH eingesaetzt werden sollten, als übersichtlicher Algorithmus beschrieben. Die Langfassung liefert die Hintergründe, der Evidenzbericht die Methodik der systematischen Literaturrecherche und die Ergebnisse der eingeschlossenen Publikationen.

Empfehlungen

Monotherapie

ASS 100 ist erste Wahl bei: Patienten mit

  • stabiler KH
  • nach Myokardinfarkt
  • nach koronarer Revaskularisation (falls keine Antikoagulation indiziert ist)
  • symptomatischer peripherer arterieller Verschlusskrankheit (hier kann auch Clopidogrel als Monotherapie eingesetzt werden)
  • Nach Bypass-Operation an den Beinen
  • symptomatischer Carotis-Stenose
  • nach nicht embolischem ischämischem Hirninsult oder TIA
  • und ohne Kontraindikation gegen ASS

Eine Ulkuserkrankung ist keine ASS-Kontraindikation, in diesem Fall sollte ein PPI eingenommen werden. Im direkten Vergleich von Clopidogrel mit ASS+PPI  gab es unter Clopidogrel mehr Magenblutungen.

Clopidogrel soll als Alternative bei ASS-Intoleranz angeboten werden, dazu zählt ausschließlich eine echte Allergie/Idiosynkrasie und ein sicheres ASS-Asthma.

Prasugrel wird nicht empfohlen, da es das Risiko für größere Blutungsereignisse erheblich erhöht.

Duale Therapie

Clopidogrel 75 + ASS 100 (duale TAH, DAPT) sollen eingesetzt werden nach Stentimplantation. Dabei hängt die Dauer der Clopidogrel-Gabe von der Art des Stents ab, ASS soll dauerhaft weiter eingenommen werden:

  • Unbeschichteter („bare metal“) Stent (BMS): 4 Wochen Clopidogrel (bei hohem
    Blutungsrisiko 2 Wochen)
  • Beschichteter („drug eluting“) Stent (DES): 6 Monate Clopidogrel
  • nach rein medikamentös behandeltem STEMI: max. 4 Wochen

Eine DAPT ist nicht empfohlen nach ischämischem Schlaganfall.

Ticagrelor 2×90 + ASS 100 sollte nach jeder Form eines akuten koronaren Syndroms (instabile Angina pectoris, NSTEMI oder STEMI) und unabhängig von der initialen Therapie (konservativ, PTCA oder ACVB) 1 Jahr lang angeboten werden, sofern vertragen, bei erheblichem Blutungsrisiko im Einzelfall kürzer.

Triple-Therapie

Bei Patienten nach koronarer Stent-Implantation und Indikation zur oralen Antikoagulation sollte unter Überwachung des Blutbildes für begrenzte Zeit eine Triple-Therapie (ASS+Clopidogrel+Antikoagulation) durchgeführt werden. Die Patienten sind darüber aufzuklären, dass sie sich bei beobachteten Blutungen und Hypotonien unklarer Ursache umgehend in der Praxis vorstellen sollten. Zusammensetzung und Dauer der Triple-Therapie hängen von der Indikation ab.

Als Antikoagulanz sollten bei Triple-Therapien ausschließlich Vitamin K-Antagonisten eingesetzt werden.

Umstellung der TAH

  • Prasugrel auf Clopidogrel: direkt möglich, keine Aufsättigung nötig
  • Ticagrlor auf Clopidogrel:Aufsättigung mit 300 mg Clopidogrel für einen Tag
  • Prasu / Clopidogrel auf Ticagrelor: 1-­‐3 Tage Pause, dann erst Ticagrelor

Quelle

DEGAM-Leitlinie „Neue Thrombozyten-Aggregationshemmer: Einsatz in der Hausarztpraxis„. 2016

Bildnachweis: © bluedesign / Fotolia.com

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