Apotheker in der Notaufnahme: Was bringt’s? [Studie 1]

Viele Patienten, die in die Notaufnahme kommen, haben zusätzlich zu ihrem akuten Problem bereits chronische Erkrankungen und eine Polymedikation, so dass insgesamt ein größeres Risiko für unerwünschte Wirkungen, erhöhte Morbidität und Mortalität besteht. Zugleich steht das medizinische Personal in überfüllten Notaufnahmen unter erheblichem Zeitdruck.

In dieser Situation kann die Beteiligung von Apothekern dazu beitragen, die Behandlungsergebnisse zu verbessern. Das wird u.a. in vier Studien belegt, die wir hier  in vier sequenziellen Beiträgen beispielhaft vorstellen.

Studie 1: Interprofessionelles Aufnahme-Team

Knapp 900 Patienten, die in ein Allgemeinkrankenhaus in Melbourne eingewiesen wurden (davon fast 400 in der Notaufnahme), wurden entweder standardmäßig aufgenommen (also durch ein medizinisches Team, gefolgt von einer Vervollständigung der Arzneimittelanamnese durch Apotheker binnen 24h; Kontrollgruppe) oder durch ein interprofessionelles Team aus Ärzten und Apothekern (Interventionsgruppe) [1]. Hierbei führt ein erfahrener und dafür qualifizierter Apotheker die Arzneimittelanamnese durch, beurteilt das Thromboembolie-Risiko und diskutiert anschließend mit dem aufnehmenden Arzt die aktuelle Medikation und arzneimittelbezogene Probleme. Die gemeinsam festgelegte weitere Medikation überträgt der Apotheker in die Patientenakte und bespricht mit den Pflegekräften das Einnahmeschema, etwaige Notfallmedikamente, Monitoringmaßnahmen und ggf. Gründe für Medikationsänderungen. Am zweiten Tag wurde die Medikation durch einen unabhägigen Prüfer bewertet.

Ergebnisse

Bei den 473 Patienten in der Kontrollgruppe wurde in der nachträglichen Prüfung bei knapp 80% ein Medikationsfehler identifiziert, in der Interventionsgruppe war dies nur bei 3,7% der Fall. Damit lagen das relative Risiko für einen Medikationsfehler durch die standardmäßige Aufnahme bei 21,4 (95% CI: 13,0–35,0) und die Number Needed to Treat (NNT), um einen Fehler zu vermeiden, bei 1,3 (95% CI: 1,3–1,4). Das relative Risiko für einen schwerwiegenden Medikationsfehler durch die standardmäßige Aufnahme betrug 150,9 ((95% CI: 21,2–1072,9), mit einer NNT von 2,7 (95% CI 2,4–3,1).

Nach interprofessioneller Aufnahme traten zudem wesentlich weniger Medikationsfehler pro Patient auf (s. Abb.):

Methodik

Die Studie war randomisiert und kontrolliert, die beiden Gruppen hinsichtlich Alter, Geschlecht, Schwergrad des akuten Einweisungsgrundes, Polymedikation und Vorerkrankungen ausgewogen. Bei allen erhobenen Unterschieden in den Behandlungsergebnissen lag der p-Wert bei 0,01 oder darunter.

Fazit

Ein Aufnahmeteam, in dem Arzt und Apotheker zusammenarbeiten, reduziert die Häufigkeit von Medikationsfehlern bei Patienten mit komplexer Vormedikation wesentlich.

Quelle

Tong EY et al.: Partnered pharmacist charting on admission in the General Medical and
Emergency Short-stay Unit – a cluster-randomised controlled trial in patients
with complex medication regimens. J Clin Pharm Ther 2016; 41(4):414-8

Biologicals bei Psoriasis: kein erhöhtes Risiko für schwere Infektionen

Infektionen sind der Hauptgrund, weshalb eine systemische Psoriasis-Therapie mit einem Biological abgesetzt wird [1]. Wenn der Wechsel von einem Non-Biological (Methotrexat, Acitretin, Ciclosporin, Fumarsäureester) auf ein Biological (Adalimumab, Secukinumab, Etanercept, Infliximab, Ustekinumab, Ixekizumab) in Erwägung gezogen wird, steht daher die Frage im Raum, ob das Infektionsrisiko unter Biologicals generell höher ist als unter Non-Biologicals.

Die Studiendaten sind bislang widersprüchlich und haben nur begrenzte externe Validität. Darum ist die aktuelle Auswertung von Daten des British Association of Dermatologists Biologic Interventions Register (BADBIR) so interessant – sie beruht auf Daten von „Real-World“-Patienten. Hier konnte kein erhöhtes Risiko für schwere Infektionen unter Biologicals nachgewiesen werden, auch nicht, wenn sie in Kombination mit Immunsuppressiva gegeben wurden. Auch im Vergleich mit Methotrexat, dem am häufigsten verordneten Non-Biological, war das Infektionsrisiko der Biologicals nicht erhöht. Ebensowenig traten spezifische Infektionsarten unter Biologicals häufiger auf [2].

In der Auswertung wurden allerdings nur Adalimumab,Eetanercept und Ustekinumab berücksichtigt – Secukinumab und Ixekizumab sind noch zu neu, Infliximab kam zu selten in den Verordnungen vor, insofern reichte die Power für eine Auswertung nicht aus [2].

Die Autoren bezeichnen das prospektive Kohorten-Design, die große Fallzahl, die komplett Industrie-unabhängige Datenauswertung und die Beteiligung von über 150 dermatologischen Zentren in Großbritannien und Irland als Stärken ihrer Analyse.

Fazit der Autoren:

Bei einem Wechsel von einem Non-Biological auf ein Biological in der systemischen Psoriasis-Therapie muss kein höheres Risiko für eine schwere Infektion befürchtet werden. Heilberufler sollten bei Psoriasispatienten mit nicht-biologischer und mit biologischer Systemtherapie hinsichtlich des Eintretens von Infektionen gleichermaßen wachsam sein. Das gilt sowohl für den einzelnen Patienten als auch für die Meldung dieser unerwünschten Wirkung im Pharmakovigilanzsystem.

Quellen:

[1] Warren RB et al.: Differential Drug Survival of Biologic Therapies for the Treatment of Psoriasis: A Prospective Observational Cohort Study from the British Association of Dermatologists Biologic Interventions Register (BADBIR). J Invest Dermatol 2015; 135(11):2632-2640

[2] Yiu ZZN et al.: Risk of Serious Infection in Patients with Psoriasis Receiving Biologic Therapies: A Prospective Cohort Study from the British Association of Dermatologists Biologic Interventions Register (BADBIR). J Invest Dermatol. 2018; 138(3): 534–541

Leitlinien:

S3-Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris. Update 2017

British Association of Dermatologists guideline for biologic therapies in psoriasis 2017

Bildnachweis: © sines / Fotolia.com

Klinisch-pharmazeutische Interventionen bei Diabetikern: mehr QALYs, weniger Kosten

Die klinisch-pharmazeutische Versorgung von Diabetespatienten durch öffentliche Apotheken reduziert in einer Modellberechnung über Zeithorizonte zwischen zwei und zehn Jahren die Häufigkeit kardiovaskuläre Ereignisse insgesamt, darunter Herzinfarkte, akute Herzinsuffizienz, Fuß-Ulzera und Fuß-Amputationen, verglichen mit Patienten, die ’nur‘ eine leitliniengerechte Standardtherapie erhielten [1]. Mithilfe des für Diabetes bereits validierten Archimedes Modells [2,3], das für US-Amerikaner mittlere Krankheitskosten über mehrere Jahre berechnet, wurde zudem gezeigt, dass die direkten Kosten insgesamt, die klinisch-pharmazeutische Versorgung eingeschlossen, durch die Intervention sanken [1].

Sowohl der Anstieg der QALYs (quality-adjusted life years) als auch die Einsparung der Kosten durch die pharmazeutischen Interventionen waren am stärksten und bereits bei einem Zeithorizont von 2 Jahren ausgeprägt, wenn Patienten am Beginn hohe HbA1c-Werte (≥10%) hatten. Bei Patienten mit HbA1c-Werten zwischen 9 und 10% waren die positiven Effekte ab einem Zeithorizont von fünf und bei Patienten mit HbA1c-Werten unter 9% ab einem Horizont von zehn Jahren erkennbar [1]. Diese Werte erwiesen sich in Sensitivitätsanalysen als robust.

A propos Diabetes: Die Amerikanische Diabetes-Gesellschaft hat gerade die Standards für 2018 veröffentlicht [4].

Quellen

[1] H Ourth et al.: Development of a Pharmacoeconomic Model to Demonstrate the
Effect of Clinical Pharmacist Involvement in Diabetes Management. J Manag Care Spec Pharm 2018; 24(5):449-57

[2] Schlessinger L, Eddy D: Archimedes: a new model for simulating health care
systems—the mathematical formulation. Journal of Biomedical Informatics 2002; 35:37–50

[3] Eddy D, Schlessinger L: Archimedes: a trial-validated model of diabetes. Diabetes Care. 2003;26(11):3093-101.

[4] American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes—2018. Diabetes Care 2018 Jan; 41(Supplement 1).

Bildnachweis: © fotomek / Fotolia

Anerkennung beim Fachapotheker 2018

Auch in diesem Jahr werden zwei unserer Seminare in der Weiterbildung zum Fachapotheker anerkannt:

Arzneimittelinteraktionen (Laufzeit 07.06. – 04.07.18)

  • Gebiet: Fachapotheker für Allgemeinpharmazie
  • ersetzt die Veranstaltung: Seminar A.4: Interaktionsmanagement in der Apotheke (4h)

Medizinische Literaturrecherche und Arzneimittelinformation (Laufzeit 06.09.-03.10.2018)

  • Gebiet: Fachapotheker für Allgemeinpharmazie
  • ersetzt die Veranstaltungen:
  • Seminar A.5: Arzneimittelinformation in der Apotheke (8h)
  • Seminar A.8: Bewertung klinischer Studien / EBM (8h)
  • Gebiet: Fachapotheker für Klinische Pharmazie
  • ersetzt die Veranstaltung:
  • Seminar 5: Arzneimittelinformation (20h)
  • Gebiet: Fachapotheker für Arzneimittelinformation
  • ersetzt die Veranstaltung:
  • Seminar 1: Recherche, Bewertung und Weitergabe von Arzneimittelinformation (16h)

Anmeldung schon jetzt möglich.

Bildnachweis: © magele-pictures / Fotolia

Newsletter Nr. 02/2018

Präsenz-Workshop ‚Falldiskussionen‘ in HH am 28.04.2018: Die Diskussion von Medikationsanalyse-Fallbeispielen in diesem Workshop ist eine hervorragende Gelegenheit, auf diesem Gebiet sicherer und schneller zu werden. Noch sind Plätze frei. Jetzt anmelden – Anmeldeschluss ist in wenigen Tagen (30.03.2018).

 

Apotheker zum Medikationsmanagement in die Pflegeheime: In England ist das der Plan, weil Pilotversuche gezeigt haben, dass diese Maßnahme die Notaufnahmen und die Arzneimittelkosten verringerte. Eine kurze Zusammenfassung und den Link zur Pressemeldung finden Sie auf unserer Website.

 

Wiederaufnahmen ins Krankenhaus wegen Arzneimitteln: Neue Übersichtsarbeit zeigt: Bei einem Fünftel aller Patienten, die kurz nach Entlassung aus dem Krankenhaus erneut aufgenommen werden müssen, ist die Arzneimitteltherapie schuld daran. Knapp 70% dieser arzneimittelbezogenen Wiederaufnahmen wären vermeidbar gewesen – z.B. durch eine umfassende Medikationsanalyse.

 

Neue Asthma-Leitlinie: Ende 2017, zehn Jahre nach der letzten Auflage, ist die Asthma-Leitlinie aktualisiert worden, um neuen Erkenntnissen zur Entstehung, zur Diagnostik und zur Therapie des Bronchialasthmas Rechnung zu tragen. Die aktuellen Therapieempfehlungen für Erwachsene in neuerdings fünf Stufen stellen wir Ihnen auf unserer Website vor.

 

Medikationsfehler durch verwirrende Stärkeangaben: Aus den Meldungen von (Beinahe-)Medikationsfehlern finden sich im aktuellen Bulletin zur Arzneimittelsicherheit des BfArM und PEI Beispiele, wie verwirrende Angaben zur Stärke in den Arzneimittelbezeichnungen die Patientensicherheit gefährden – durch Dosierungsfehler z.B. bei Arzneimitteln mit Flupentixol, Valproinsäure und Methotrexat. Für Sie zusammengefasst auf unserer Website.

 

Neuer Netzwerkpartner VAAÖHerzlich willkommen, Österreich! Mitglieder des Verbandes der Angestellten Apotheker Österreichs finden unsere Veranstaltungen nun auch auf der VAAÖ-Website und erhalten 10% Netzwerkrabatt bei der Buchung unserer Veranstaltungen.

 

Seminar- & Workshop-Termine, 1. Halbjahr: Am 12. April startet das Seminar „Angewandte Pharmakokinetik“, am 10. Mai „Arzneimitteltherapie bei Patienten mit Eliminationsstörungen“ und am 07. Juni „Arzneimittelinteraktionen“. Die ersten beiden Präsenz-Workshops im Master-Modul „Pharmazeutische Versorgung“ finden am 28. April und am 30. Juni 2018 statt, jeweils von 09:00 bis maximal 18:30 in Hamburg. Das „Komplettpaket“ aus diesen fünf Veranstaltungen berechtigt Sie, im Herbst 2018 direkt in die Diplomstufe des Masterstudiengangs einzusteigen. Jetzt anmelden.

 
Mit herzlichen Grüßen!

Jasmin Hamadeh——Dr. Dorothee Dartsch
(Mediendidaktik)———–__–(Klinische Pharmazie)
———– mit dem Campus-Team –

Bildnachweis: © contrastwerkstatt / Fotolia

Fehler durch verwirrende Stärkeangaben in den Arzneimittelbezeichnungen

Aus den Meldungen von (Beinahe-)Medikationsfehlern finden sich im aktuellen Bulletin zur Arzneimittelsicherheit des BfArM und PEI lehrreiche Beispiele, wie verwirrende Angaben zur Stärke in den Arzneimittelbezeichnungen die Patientensicherheit durch Dosierungsfehler gefährden.

So wurde aus Meldungen zu Dosierungsfehlern bei Arzneimitteln mit Flupentixol deutlich, dass die Angabe der Stärke in % offenbar schwieriger zu interpretieren ist als die Angabe in mg/ml. So kam es zu einer fünffachen Überdosierung mit Flupentixol, weil der Arzt das erste in der Software angezeigte Präparat, Fluanxol® Depot 10 %, auswählte und verabreichte. Das ist eine Dosis von 100mg – empfohlen im Entlassbrief des Krankenhauses waren 20mg.

Auch bei Ibuprofensäften wurden Dosierungs- aufgrund von Rechenfehler bei den verfügbaren Stärken in Prozentangaben (2 und 4%) gemeldet.

Hieraus folgert das BfArM, dass die Angabe der Stärke in mg/ml der Angabe in % vorzuziehen ist.

Weitere Fehler traten bei der Umstellung von einer Arzneiform auf eine andere um: Konkret wurde eine Verordnung von Orfiril® Saft 5 ml – 5 ml – 5 ml durch eine Pflegekraft umgestellt auf Ergenyl® Tropfen 5 ml – 5 ml – 5 ml. Die tägliche Valproinsäuredosis, die mit 3x5ml Orfiril® Saft erreicht wurde, beträgt 900mg, mit 3x5ml Ergenyl® Tropfen aber 4500mg. Der Fehler fiel rechtzeitig auf und hätte vermieden werden können, wenn die ursprüngliche Verordnung Orfiril® Saft 60mg/ml 5 ml – 5 ml – 5 ml gelautet hätte.

Auch bei Methotrexat-Fertigspritzen mit der Konzentration 7,5mg/ml kam es durch unterschiedliche Packungsgrößen mit unterschiedlichen Füllvolumina und demzufolge unterschiedlichen absoluten Wirkstoffgehalten zu Dosierungsfehlern. Nur bei der Packungsgröße 1 ml entspricht die Angabe der Stärke auch der realen Gesamtmenge an Wirkstoff.

Um solche Fehler zu vermeiden, setzt sich das BfArM mit den Herstellern in Verbindung, um eine sicherere Bezeichnung zu erreichen, auch wenn die Bezeichnung an sich formal korrekt ist.  Bevor solche Maßnahmen greifen, heißt es jedoch in der Arztpraxis wie in der  Apotheke: Aufpassen, Fehler korrigieren und dann melden! Zum Glück gibt es das Vier-Augen-Prinzip aus Arzt und Apotheker, das Fehler dieser Art vermeiden hilft.

Quelle

Bulletin zur Arzneimittelsicherheit des BfArM und PEI, Ausgabe 1, März 2018

Bildnachweis: © sines / Fotolia

Neue Asthmaleitlinie 2017

Ende 2017, zehn Jahre nach der letzten Auflage, ist die Asthmaleitlinie aktualisiert worden, um neuen Erkenntnissen zur Entstehung, zur Diagnostik und zur Therapie des Bronchialasthmas Rechnung zu tragen.

Die verschiedenen Schweregrade werden nun in fünf Stufen untergliedert.

Bei leichtem Asthma (d.h. nicht mehr als 2-3 Episoden mit Asthma-Beschwerden pro Monat = Stufe 1) ist für Erwachsene unverändert ein schnell wirkendes Betamimetikum (SABA) das Mittel der Wahl im Bedarfsfall („Reliever“). Neu ist, dass schon bei dieser Stufe erwogen werden kann, ein sehr niedrig dosiertes inhalatives Kortikosteroid (ICS) als „Controller“ einzusetzen, weil Studien dafür einen langfristigen Nutzen gezeigt haben.

In Stufe 2 ist an erster Stelle unverändert das niedrig dosierte ICS empfohlen, das sehr wirksam ist und in dieser Konzentration keine relevanten systemischen Nebenwirkungen verursacht. Lokalen Nebenwirkungen im Mund muss natürlich durch die korrekte Anwendung des Inhalators sowie Spülen des Mundes oder Essen nach der Inhalation entgegengewirkt werden. Als zweite Wahl (z.B. bei Heiserkeit unter ICS) stehen Leukotrien-Rezeptorantagonisten (LTRA) zur Verfügung.

Für die Stufe 3 wird als Zusatz zum niedrig dosierten ICS ein langwirksames Betamimetikum (LABA) empfohlen, bevor die ICS-Dosis erhöht wird. ICS und LABA sollten als Kombipräparat verwendet werden, um zu verhindern, dass der Patient nur nach der LABA-Inhalation eine spürbare Wirkung feststellt und das vermeintlich nicht oder weniger wirksame ICS weglässt. Alternative ist die Kombination aus ICS und LTRA.

Ab Stufe 3 kann als Reliever statt des SABA auch eine fixe Kombination aus niedrig dosiertem ICS und Formoterol eingesetzt werden.

In der Stufe 4 wird empfohlen, das ICS höher dosiert und weiterhin in Kombination mit einem LABA einzusetzen, und wenn nötig Tiotropium als langwirksames Anticholinergikum (LAMA) dazu zu geben. Alternativ kann die ICS-Dosis weiter erhöht werden.

Ab Stufe 5 handelt es sich um ein schweres Asthma. Hier werden additiv Tiotropium und entweder Omalizumab (bei allergischem Asthma mit erhöhten IgE-Titern) oder monoklonale Antikörper gegen IL-5 (Reslizumab, Mepolizumab, bei Eosinophilie) eingesetzt, ggf. kombiniert mit oralen Kortikosteroiden in so niedriger Dosis wie möglich.

Quelle

S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma, AWMF-Registernummer 020-0, September 2017

Bildnachweis: © hywards / Fotolia

Bei Patienten mit Entlassrezept lieber eine Medikationsanalyse machen

Bei einem Fünftel aller Patienten, die kurz nach Entlassung aus dem Krankenhaus erneut aufgenommen werden müssen, ist die Arzneimitteltherapie schuld daran. Knapp 70% dieser arzneimittelbezogenen Wiederaufnahmen wären vermeidbar gewesen.

Zu diesem Schluss kommt eine aktuelle Übersichtsarbeit [1], die einzelne Studien zu dieser Fragestellung systematisch ausgewertet hat.

Als vermeidbare arzneimittelbedingte Wiederaufnahmen galten neben Medikationsfehlern  alle erkennbaren arzneimittelbezogenen Probleme, z.B. auch die Nicht-Beachtung einer bekannten Allergie oder die unterlassene Anpassung der Dosis an eine reduzierte Nierenfunktion.

Diese Zahlen lassen vermuten, dass Patienten, die nach einem Klinikaufenthalt z.B. mit einem Entlassrezept in die Apotheke kommen, besonders von einer umfassenden Medikationsanalyse profitieren könnten. Profitieren kann ebenfalls das Gesundheitssystem, weil ein vermiedener Krankenhausaufenthalt erhebliche Kosteneinsparungen bedeutet.

Als Risikofaktoren wurden in der Arbeit identifiziert: Krebserkrankung, ein hoher Co-Morbiditätsindex und verschiedene Wirkstoffklassen. Hier ganz vorne dabei: Antibiotika, Diuretika, Vitamin K-Antagonisten und Opioide. Außerdem wurden vermehrt durch Antidiabetika, Krebstherapeutika, Antihypertensiva, Digitalis, Kortikosteriode und Psychopharmaka ausgelöste Wiederaufnahmen berichtet.

Quelle

N El Morabet et al.: Prevalence and Preventability of Drug-Related Hospital Readmissions: A Systematic Review. JAGS2018; 66:602–608

Bildnachweis: © ufotopixl10 / Fotolia

 

Apotheker zum Medikationsmanagement in die Pflegeheime

In England ist das der Plan. Um Fehl- und Überversorgung mit Arzneimitteln in Pflegeheimen einzudämmen und die Häufigkeit von Klinikaufenthalten zu senken, stellt NHS England 240 ApothekerInnen und Pharmacy Technicians ein und positioniert sie in Senioren- und Pflegeheimen. Dort sollen sie in Zusammenarbeit mit Ärzten und niedergelassenen klinisch-pharmazeutisch tätigen Apothekern die Medikation optimieren.

In Pilotversuchen in sechs Seniorenheimen zeigte sich, dass diese Maßnahme

  • die Notaufnahmen um 21%
  • die Alarmierung von Rettungswagen um 30%
  • und die Arzneimittelkosten um £125-305 pro Patient verringerte.

Quelle

NHS England News, 16.3.2018 [Zugriff 17.3.2018]

Bildnachweis: © fotomek / Fotolia

Erster Präsenz-Workshop: auch unabhängig vom Masterstudium teilnehmen!

In knapp zwei Monaten (am 28.04.2018) steht unser erster Workshop aus dem Modul „Pharmazeutische Versorgung“ auf dem Programm. Er ist Teil des Masterstudiums „Clinical Pharmacy Practice“, das über den Campus Pharmazie und die Robert Gordon University in Aberdeen absolviert wird.

Ganz unabhängig vom Masterstudium ist ein Workshop, in dem eigene Fälle aus der Praxis kollegial diskutiert werden, ein wertvolles Fortbildungsformat, das bisher nur selten angeboten wird. Daher haben wir uns entschlossen, es für alle Apothekerinnen und Apotheker zu öffnen, die sich auf dem Gebiet der Medikationsanalyse fortbilden möchten. Bedingung ist das Mitbringen und Vorstellen eines Patientenfalles. Mehr zum Ablauf finden Sie in unserem Blogartikel zu den Fall-Workshops. Die Teilnahmegebühr für den einzelnen Workshop beträgt regulär 360,- € zzgl. 19% MwSt.. Rabatte für die Mitglieder unserer Netzwerkpartner gelten natürlich auch hier. Beginn des Workshops ist 09:00, Ende um 18:30.

Der verbindliche Anmeldeschluss für die Teilnahme am Workshop ist der 30.03.2018. Bis dahin werden die Teilnehmer nach der Reihenfolge ihrer Anmeldung zugelassen. Die maximale Teilnehmerzahl ist 15, um ein intensives Arbeiten zu ermöglichen. Wer keinen Platz mehr bekommt, muss aber nicht lange warten, sondern hat die Chance, am 2. Workshop am 30.06.18 teilzunehmen. Die Anmeldung erfolgt über unser Anmeldeformular.

Bildnachweis: © contrastwerkstatt / Fotolia