‚Treat to target‘ oder ‚fire and forget‘?
Die ‚2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk (ASCVR) in Adults‚ [1] enthält folgende wesentliche Neuerungen:
- In Ermangelung solider Evidenz für den Nutzen einer strikten Einhaltung definierter Cholesterolspiegel teilt die LL-Kommission Risikopatienten in vier Gruppen ein und empfiehlt die intensive oder moderate Statintherapie je nach Gruppe und Primär- bzw. Sekundärprävention. Richtschnur hierfür ist, welche Patienten von der intensiven oder moderaten Statin-Variation wahrscheinlich am meisten profitieren.
- Damit wird dem ‚fire and forget‘-Prinzip der Vorzug gegenüber dem ‚treat to target‘-Prinzip gegeben, das bislang empfohlen wurde und eine schrittweise Intensivierung der Therapie bis zum Erreichen festgelegter Cholesterolspiegel vorsieht.
- Andere Lipidsenker werden nur in seltenen Ausnahmefällen empfohlen, da ihr Nutzen-Risiko-Verhältnis weitaus schlechter ist als das der Statine. Die Addition von Nicht-Statin-Lipidsenkern zu Statinen bringt vermutlich nur Zuwachs beim Risiko, nicht beim Nutzen und wird daher nicht empfohlen.
Der folgende Algorithmus (aus der LL übersetzt) soll die Entscheidung illustrieren:
© stone_2013-algorithm
Abkürzungen: ASCVD: arteriosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung, IS: intensive Statintherapie, MS: moderate Statintherapie. (Die Senkung des LDL-C durch die IS und MS ist als Indikator für Ansprechen und Adhärenz zu verstehen, nicht als Therapieziel.)
Rechner für das 10-Jahres-ASCVD-Risiko sind zu finden unter http://my.americanheart.org/cvriskcalculator und http://www.cardiosource.org/Science-And-Quality/Practice-Guidelines-and-Quality-Standards/2013-Prevention-Guideline-Tools.aspx (seit Feb 2019 nicht mehr verfügbar)
Typischerweise sind die folgenden Therapieschemata den verschiedenen Intensitäten zuzuordnen (individuell abweichendes Ansprechen nicht ausgeschlossen):
- Intensive Statintherapie: Atorvastatin (40) 80 mg/d, Rosuvastatin 20 (40) mg/d
- Moderate Statintherapie: Atorvastatin 10 (20) mg/d, Rosuvastatin (5) 10 mg/d, Simvastatin 20–40 mg/d, Pravastatin 40 (80) mg/d, Lovastatin 40 mg/d, Fluvastatin 80 mg/d, Pitavastatin 2-4 mg/d
- Niedrigdosierte Statintherapie: Simvastatin 10 mg/d, Pravastatin 10–20 mg/d, Lovastatin 20 mg/d, Fluvastatin 20–40 mg/d, Pitavastatin 1 mg/d
Therapiemonitoring und -optimierung: Lipidprofil vor und 4-12 Wochen nach Therapiebeginn messen und vergleichen. Wenn die HDL-C-Reduktion zu gering ausfällt (angestrebte Reduktionen s. Grafik), Adhärenz überprüfen und ggf. Therapie intensivieren. Lipidprofil alle 3-12 Monate bestimmen.
AMTS:
- Vor Therapiebeginn ALT bestimmen, unerklärliche Erhöhung > dreifacher oberer Normwert bedeuten ein erhöhtes Risiko für muskuläre Nebenwirkungen.
- Bei Patienten mit erhöhtem Risiko für Muskelerkrankungen (ALT, familiäre oder eigene Anamnese, Alter >75) auch CK vorab bestimmen.
- Bei schwerwiegenden Muskelschmerzen oder -schwäche Statin aussetzen, wg. Verdacht auf Rhabdomyolyse CK, Kreatinin und Myoglobin messen.
- Bei milden bis moderaten Muskelbeschwerden Statin aussetzen bis die Symptome abgeklungen sind, dann wieder ansetzen. Falls sich die Muskelschmerzen wiederholen, niedrigere Dosis, anderes Statin oder therapeutische Alternative.
[1] NJ Stone et al.: 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013 Nov 12. [Epub ahead of print]