Studie zu Indikatoren für ABP

© fotomek | stock.adobe.comDer Kommentar zur BAK-Leitlinie „Medikationsanalyse“ enthält einen Katalog der möglichen Kriterien für die Identifizierung von Patienten, die von einer Medikationsanalyse besonders profitieren könnten:

• Multimorbidität und damit verbundene Polymedikation (≥ 5 dauerhaft angewandte, systemisch wirkende Arzneimittel)
• ≥ 12 Arzneimittelanwendungen pro Tag
• ≥ 4 chronische Erkrankungen
• Verdacht auf Nebenwirkung
• Verdacht auf nicht ausreichendes Ansprechen auf Arzneimitteltherapie
• Verdacht auf mangelnde Therapietreue
• Verschiedene Verordner
• Akutes Problem, das eine weitere Abklärung erfordert
• Änderung des Therapieregimes, z.B. nach einem Krankenhausaufenthalt

Das ist gut und hilfreich. Zu beachten ist bei der Anwendung allerdings, dass die Kriterien als Orientierung und nicht absolut zu begreifen sind, denn es gibt kaum Daten, die die genannten Cut-off-Werte belegen. Um so wichtiger, dass es Studien gibt, die uns helfen können, diese Kriterien zu validieren und ggf. zu schärfen.

Indikatoren als Ergebnis telefonischer Interviews

Eine solche Studie [1]  wurde Ende letzten Jahres veröffentlicht. Sie erfasste Indikatoren für arzneimittelbezogene Probleme (ABP) anhand telefonischer Interviews von Apothekern mit Patienten in den USA in einem speziellen Disease Management Programm.
Für ABP generell wurden Polymedikation, Adipositas, Dyslipidämie und ein oder mehrere Notaufnahmen ins Krankenhaus innerhalb der vergangenen drei Monate als Indikatoren gefunden.
Weibliches Geschlecht, Adipositas, Dyslipidämie und Polymedikation waren signifikant mit indikationsbezogenen Problemen assoziiert, also Über- und Unterversorgung, Doppelverordnungen und vermeidbaren Verordnungskaskaden.
Auf wirksamkeitsbezogene Probleme (definiert als ungeeignete Formulierung, Kontraindikation, fehlendes Ansprechen, zu geringe Wirkung, sub-optimale Wirkstoffauswahl, ungeeignete Anwendungsfrequenz oder -dauer, falsche Lagerung, falsche Anwendung) wiesen hin: Knochenerkrankungen (Osteoporose, Osteoarthritis, rheumatoide Arthritis) und Dyslipidämie. Letztere war darüber hinaus statistisch signifikant mit sicherheitsbezogenen Problemen assoziiert, also allergische Reaktion, unerwünschte Wirkung, unerwünschte Interaktion, zu schnelle Aufdosierung, Überdosierung, zu lange Therapiedauer, fehlendes Monitoring.
Für adhärenzbezogene Probleme konnten keine Prädiktoren identifiziert werden.
Merkmale, die nicht mit ABP assoziiert waren, waren beispielsweise Alter, andere als die genannten Erkrankungen, die Zahl der versorgenden Apotheken und Ärzte oder die Zahl der Arzneimitteleinnahmen pro Tag.
Die 712 interviewten Patienten waren überwiegend weiblich, durchschnittlich 50 Jahre alt, hatten im Schnitt 2,5 Erkrankungen, 1,2 Verordner, erhielten ihre Arzneimittel von 3 Apotheken,und wandten insgesamt 11 Arzneimittel an, sechs davon dauerhaft. 67% der Patienten waren im vergangenen Vierteljahr in der Notaufnahme eines Krankenhauses.
Bei 61% der Patienten wurden ABP anhand der Patientenakten festgestellt, durchschnittlich 11 pro Kopf. Am Häufigsten waren das Probleme der Wirksamkeit (55%), gefolgt von Problemen der Indikation (50%), der Sicherheit (36%) und der Adhärenz (23%).
Dyslipidämie und Adipositas haben sich in dieser Studie als Indikatoren für ABP gezeigt. Auch wenn dies möglicherweise indirekte Zusammenhänge sind (beide sind häufig mit Diabetes und kardiovaskulären Erkrankungen und daher mit Polymedikation assoziiert) oder Erkrankungshäufigkeiten und Verordnungsmengen widerspiegeln, lohnt evtl. auch bei diesen Patienten eine Medikationsanalyse.

Risikofaktoren aus einer Delphi-Studie

Ganz anders ging eine aktuelle Studie aus der Schweiz [2] vor: Hier wurden mögliche Risikofaktoren anhand einer umfangreichen Literaturstudie definiert, deren Bedeutung für ABP dann von einem 10-köpfigen Expertengremium bewertet wurden.
Ergebnis ist eine Liste von 27 als „wichtig“ oder „eher wichtig“ klassifizierten Risikofaktoren, die die „klassischen“ Punkte Polymedikation, Polymobidität, schwierig zu handhabende Arzneimittel, Non-Adhärenz und Auftreten unerwünschter Wirkungen enthält.
Die weiteren Punkte der Liste sind

• Patientenfaktoren (Sprachliche Verständigungsschwierigkeiten, feinmotorische Defizite, Sehstörungen, fehlende Information bzw. fehlendes Patientenwissen, Anwendung freiverkäuflicher Arzneimittel)
• spezifische Wirkstoffgruppen (Antiepileptika, Antikoagulanzien, NSAID+Antikoagulanz, Insulin, Digoxin, Diuretika, trizyklische Antidepressiva, Anticholinergika, Benzodiazepine, Opioide, Corticosteriode, orale Antidiabetika und allgmeine Wirkstoffe mit geringer therapeutischer Breite)
• spezifische Erkrankungen (Demenz, Niereninsuffizienz, Lebererkrankungen)

Quellen

[1] ME Snyder et a., Predictors of Medication-Related Problems among Medicaid Patients Participating in a Pharmacist-Provided Telephonic Medication Therapy Management Program. Pharmacotherapy 2014;34(10):1022
[2] CP Kaufmann et al., Determination of risk factors for drug-related problems: a  multidisciplinary triangulation process. BMJ Open 2015;5:e006376