Vom Tausch ausgeschlossen…

Das Gesundheitssystem schreibt den Wechsel zwischen wirkstoffgleichen Generika aus Kostengründen vor. Bei bestimmten Wirkstoffen kann das kritisch sein, bei aut-idem-Verweigerung droht jedoch die Retaxation.

Nun scheint die lange geforderte Liste mit Wirkstoffen erste Form anzunehmen, die vom aut-idem-Gebot ausgenommen sind. Ab 1. April 2014 müssen für Ciclosporin und Phenytoin genau die verordneten Fertigarzneimittel abgegeben werden. [1]

Als Kriterien sollen allgemein gelten [1]:

  • Die Häufigkeit, mit der Ärzte ein Austauschverbot durch Ankreuzen des Aut-idem-Felds festlegen.
  • Die Häufigkeit, mit der Apotheker die Abgabe eines Rabatt-Präparats wegen einer „erheblichen Gesundheitsgefährdung des Patienten“ ablehnen.
  • Die geringe therapeutische Breite des Wirkstoffs nach Maßgabe der Kriterien der „Critical Dose Drug“ (CDD).
  • Ein nach Arzneimittelzulassung und Fachinformation erforderliches Drug-Monitoring bei Umstellung auf ein anderes wirkstoffgleiches Arzneimittel.

Die Beeinträchtigung der Adhärenz der Patienten ist kein gültiges Kriterium.

Critical Dose Drugs sind „Wirkstoffe mit einem engen therapeutischen Bereich, die meist eine große intra- und interindividuelle Variabilität der pharmakokinetischen Parameter zeigen, und bei denen eine Über- oder Unterdosierung schwerwiegende, ggf. lebensbedrohliche Folgen haben. Daher werden diese Wirkstoffe üblicherweise so dosiert, dass ihre Plasmaspiegel in einen definierten Bereich fallen – den Ziel- oder therapeutischen Bereich. Unterhalb dieses Bereichs bleibt mit hoher Wahrscheinlichkeit die Wirkung aus, darüber treten unerwünschte Wirkungen auf.“ [2]

Diese Kriterien werden durch zahlreiche weitere Wirkstoffe erfüllt, z.B. Digoxin, Lithium, Theophyllin, Carbamazepin, Tacrolimus oder Sirolimus. Wirkstoffe, deren Dosierung nicht per Plasmaspiegel, sondern über pharmakodynamisches Monitoring eingestellt wird, wie z.B. Vitamin K-Antagonisten, L-Thyroxin, müssen ebenso wie Wirkstoffe mit kinetischem Monitoring als Critical Dose Drugs gelten.

Insofern ist zu hoffen, dass die Liste im Sinne der Arzneimitteltherapiesicherheit um diese Wirkstoffe ergänzt wird. Die möglicherweise höheren Arzneimittelkosten könnten angesichts der Folgen einer Fehldosierung durch niedrigere Folgekosten ausgeglichen werden.

Die ersten beiden Punkte auf der Kriterienliste zeigen, dass der Inhalt der Liste auch vom verantwortungsvollen Umgang der Ärzte und Apotheker mit dem aut-idem-Kreuz und den pharmazeutischen Bedenken abhängen wird.

[1] F Staeck: Klarheit für Ärzte – Liste mit Austauschverboten kommt. Ärzte Zeitung online, 09.01.2014

[2] A Johnston et al.: Simple Bioequivalence Criteria: Are They Relevant to Critical Dose Drugs? Experience Gained From Cyclosporine. Therapeutic Drug Monitoring 1997; 19(4):375-381

Aut idem-Substitution von Antiepileptika

In der aktuellen Ausgabe von Pharmacotherapy berichten Ripple Talati et al.1 von der University of Connecticut/Hartford Hospital, Evidence-Based Practice Center, Hartford, Connecticut, dass zu Beginn einer antiepileptischen Therapie die Einstellung auf ein Originalpräparat verglichen mit der Einstellung auf ein bioäquivalentes Generikum die gleichen Ergebnisse hinsichtlich Wirksamkeit und Verträglichkeit erzielen. Der Wechsel zwischen Originalpräparat und Generika führt dagegen möglicherweise zu vermehrten und längeren Klinikaufenthalten. Zu diesem Ergebnis kommen die Autoren durch eine umfassende Auswertung von 71 klinischen Studien für den qualitativen und 18 Studien für den quantitativen Vergleich. Die meisten Studien bezogen sich auf Carbamazepin, Phenytoin oder Valproinsäure. Allerdings hatten die meisten der Studien eine limitierte Evidenz, da es sich um Beobachtungsstudien und/oder Studien mit geringer Fallzahl oder kurzer Laufzeit handelte.

1 R Talati et al., Efficacy and Safety of Innovator versus Generic Drugs in Patients with Epilepsy: A Systematic Review. Pharmacotherapy 2012;32(4):314–322.