Orale Antikoagulation: Fehler vermeiden

Eine israelische Beobachtungsstudie [1] hat gezeigt, dass in einer Kohorte von 4.427 Patienten, die wegen Vorhofflimmern ins Krankenhaus aufgenommen wurden, bei knapp 40% eine indizierte orale Antikoagulation fehlte. Bei den Patienten, die eine gerinnungshemmende Therapie erhielten, war diese bei jedem Zweiten fehlerhaft.

Der häufigste Fehler (46.7%) war Unterdosierung gefolgt von der Gabe von Vitamin K-Antagonisten (VKA), obwohl ein direktes orales Antikoagulanz (DOAK) indiziert war (20.9%), der Gabe eines DOAK trotz Kontraindikation (13.4%) und Überdosierung (10%).

Ob solche Zahlen auch in Deutschland zu finden sind, ist nicht bekannt. Aber wir nehmen die Studie zum Anlass für einen Hinweis auf auf den noch druckfrischen…

Leitfaden der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) „Orale Antikoagulation bei nicht valvulärem Vorhofflimmern“

Während die AkdÄ bislang gegenüber den DOAK zurückhaltend war, weil Antidota und
Daten zur Langzeitsicherheit bei vergleichbarer Wirksamkeit fehlten, wird die Lage in dieser 3. Auflage nun etwas anders beurteilt [2].

Inzwischen lässt sich die Wirkung von Dabigatran, Apixaban und Rivaroxaban mit zugelassenen Antidota aufheben (auch wenn deren klinische Wirksamkeit bisher noch nicht sicher beurteilt werden kann), und es ist nicht zu erwarten, dass es unter den aktuell zugelassenen DOAK einen weiteren „Exanta-Fall“ geben wird. Dieses erste direkte oral anwendbare Antikoagulans (Ximelagatran) wurde wegen Hepatotoxizität vom Markt genommen. Das Blutungsrisiko der DOAK ist allerdings nach wie vor Gegenstand von Studien.

Die AkdÄ empfiehlt nun ein DOAK statt des VKA, wenn

  • ein hohes Risiko für intrazerebrale Blutungen besteht und der Nutzen einer Antikoagulation als grundsätzlich größer eingeschätzt wird als das Risiko durch eine solche intrazerebrale Blutung
  • trotz regelmäßiger Einnahme von VKA die INR-Werte stark schwanken
  • ein erhöhtes Risiko für spezifische Arzneimittel- oder Nahrungsmittelinteraktionen unter VKA besteht
  • eine regelmäßige Kontrolle des INR-Wertes nicht möglich ist
  • bei einem neu diagnostizierten nichtvalvulären VHF akut eine Rhythmisierung oder Ablation durchgeführt werden soll, als Alternative zu parenteralen Antikoagulanzien während und unmittelbar nach der Intervention. Anschließend kann eine Umstellung auf VKA erwogen werden, falls eine Antikoagulation über einen längeren Zeitraum notwendig ist.

Augenmerk auf die Niere

Voraussetzung für den Einsatz von DOAK sollte lt. Leitfaden generell eine Kreatininclearance (CrCl) von mindestens 30 ml/min sein, weil in den Zulassungsstudien nur Patienten mit einer CrCl ≥ 30 ml/min (Apixaban ≥ 25 ml/min) eingeschlossen waren. Dabigatran ist bei einer CrCl < 30 ml/min ohnehin kontraindiziert.

Umgekehrt ist für Edoxaban eine hohe CrCl ungünstig, weil dann im Vergleich zu einer gut eingestellten Warfarintherapie ein Trend zu einer Zunahme an ischämischen Ereignissen beobachtet wurde. Daher sollte Edoxaban bei Patienten hoher CrCl nur nach sorgfältiger Bewertung des individuellen Thromboembolie- und Blutungsrisikos angewendet werden. In den USA ist Edoxban für Patienten mit einer CrCl von 95 ml/min oder mehr nicht zugelassen.

Der Leitfaden enthält außerdem wirkstoffbezogene Arzneimittelprofile mit Wirkungsweise, Indikation, Dosierung, Kontraindikationen, Interaktionen, relevanten unerwünschten Wirkungen, Gerinnungsparametern und praktischen Hinweisen.

Quellen

[1] Angel Y et al.: Hospitalization As An Opportunity To Correct Errors In Anticoagulant Treatment In Patients With Atrial Fibrillation. Br J Clin Pharmacol. 2019 Sep 4. doi: 10.1111/bcp.14116. [Epub ahead of print]

[2] Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Orale Antikoagulation bei nicht valvulärem Vorhofflimmern. Empfehlungen zum Einsatz der direkten oralen Antikoagulanzien Dabigatran, Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban. 3., überarbeitete Auflage, November 2019

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Neue Datenbank: Pädiatrische Rezepturen

Die gängigen Fertigarzneimittel sind für Kinder meist zu hoch dosiert, so dass eine wesentliche Aufgabe des Apothekers bei der Therapieoptimierung für diese Altersgruppe im Anfertigen einer Rezeptur besteht, die pharmazeutische Stabilität und Akzeptanz beim Kind vereint.

Um hierfür die gesammelte Erfahrung europäischer Apothekerinnen und Apotheker als Hilfestellung anzubieten, ist vor einigen Tagen das European Paediatric Formulary an den Start gegangen. Es bietet kostenfreien Zugang zu kindgerechten Rezepturen (kostenfreie Registrierung erforderlich).

Momentan sind die ersten zwei Rezepturen verfügbar: Hydrochlorothiazid-Saft 0.5 mg/ml und Sotalolhydrochlorid-Saft 20 mg/ml.

Urheber und Betreiber der Datenbank sind das European Committee on Pharmaceuticals and Pharmaceutical Care und die Europäische Arzneibuch-Kommission.

Quelle:

https://paedform.edqm.eu/home [Zugriff 20.12.2019]

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Antihypertensiva abends einnehmen!

Hypertonie, der “stille Killer”, ist der wirksamste vermeidbare Risikofaktor für vorzeitigen Tod und Morbidität. Eine große Studie aus Spanien zeigt, dass Hypertonie-Patienten ihre Antihypertensiva mit Ausnahme von Diuretika lieber zur Nacht als nach dem Aufwachen einnehmen sollten.

Wie wurde die Studie durchgeführt?

Über 19.000 Studienteilnehmer wurden via 40 Arztpraxen in zwei Gruppen randomisiert. Die eine erhielt die Anweisung, ihre Antihypertensiva abends zu nehmen, die anderen sollten dies morgens tun. Die Studienteilnehmer waren im Schnitt 61 Jahre alt, 56% waren männlich, 43% waren übergewichtig, 24% hatten Typ 2-Diabetes, 29% eine chronische Niereninsuffizienz und 10% hatten zuvor ein unerwünschtes kardiovaskuläres Ereignis gehabt. 53% nahmen einen AT2-Blocker, 25% einen ACE-Inhibitor, 33% einen Calciumkanalblocker, 22% einen Betablocker und 47% ein Diuretikum. Monotherapien bestanden am häufigsten aus ACE-Inhibitoren oder AT1-Blockern, Zweierkombinationen aus einem ACE-Inhibitor oder AT1-Blocker und einem Diuretikum oder Calciumkanalblocker.

Was hat die Studie ergeben?

Innerhalb eines mittleren Beobachtungszeitraums von 6 Jahren war das relative Risiko, ein schwerwiegendes kardiovaskuläres Ereignis (z.B. Herzinfarkt oder Schlaganfall) zu erleben, in der „Abendgruppe“ um 45% geringer als in der Morgengruppe. Das absolute Risiko für ein „Event“ (Herzinfarkt, Revaskularisierung, Herzinsuffizienz, Schlaganfall oder Tod aufgrund eines solchen Vorfalls) während der Beobachtungsdauer betrug in der Gesamtgruppe 9%.

In der “Abendgruppe” lag das als Hazard Ratio gemessene Risiko für den Eintritt eines Events insgesamt bei 0,55 (95% Konfidenzintervall 0,50 – 0,61 (adjustiert für Alter, Geschlecht, Typ 2-Diabetes, chronische Niereninsuffizienz, Rauchen, HDL-C, nächtlichen systolischen Blutdruck, Tag-Nacht-Differenz des systolischen Blutdrucks und vorangegangen kardiovaskuläre Ereignisse).

Das Hazard Ratio für die einzelnen Events lag in der „Abendgruppe“ bei 0,44 (0,34-0,56) für kardiovaskulär bedingte Todesfälle, 0,66 (0,52-0,84) für Herzinfarkt, 0,6 (0,47-0,75) für einen Eingriff zur Revaskularisierung und 0,54 (0,42-0,69) für einen thromboembolischen Schlaganfall. Die Häufigkeit unerwünschter Wirkungen und die Adhärenz waren in beiden Gruppen gleich.

Empfehlung

Die Ergebnisse unterstreichen die Hypothese, dass sich die nächtliche Blutdrucksenkung stärker auf das Infarktrisiko auswirkt als eine Senkung über den Tag. Wenn es keinen Grund gibt, die Antihypertensiva zu einer bestimmten Tageszeit einzunehmen, sollten Patienten daher die abendliche Einnahme wählen.

Quelle:

Hermida RC et al. Bedtime hypertension treatment improves cardiovascular risk reduction: the Hygia Chronotherapy Trial. Eur Heart J. 2019;Oct 22. doi.org/10.1093/eurheartj/ehz754. [Epub ahead of print].

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Das richtige Maß für die Nierenfunktion

Die MHRA empfiehlt [1]:

Für die meisten Wirkstoffe mit renaler Clearance und die meisten Patienten mit durchschnittlichem Körperbau und -gewicht kann die ‚estimated Glomerular Filtration Rate‘ (eGFR) zur Dosisanpassung verwendet werden, die inzwischen auf Laborberichten standardmäßig angegeben wird.

Für einige Wirkstoffe oder Wirkstoffgruppen bzw. Patienten sollte allerdings die Kreatininclearance nach Cockcroft & Gault für die Dosisanpassung verwendet werden:

  • direkte orale Antikoagulanzien (DOAKs)
  • Arzneimittel mit ausgeprägter renaler Clearance und geringer therapeutischer Breite (z.B. Digoxin, Sotalol)
  • Patienten, die nephrotoxische Arzneimittel anwenden (z.B. Vancomycin, Amphotericin B)
  • ältere Patienten (75 und älter)
  • Patienten mit unter- oder überdurchschnittlicher Muskelmasse (BMI <18 kg/m2 oder >40 kg/m2)

Die Dosierung der DOAK anhand der eGFR erhöht das Blutungsrisiko, da die Nierenfunktion tendenziell überschätzt wird. Dieses Risiko ist an Fallbeispielen und UAW-Meldungen belegt [1]. Das Risiko, die tatsächliche Nierenfunktion bei der Schätzung per eGFR zu überschätzen, steigt mit dem Alter: ab 65 Jahren war dies bei bis zu 28%, ab 85 Jahren bei bis zu 58% der Patienten der Fall [2].

Die Schätzung der Nierenfunktion ist mit Online-Rechnern wie www.nierenrechner.de oder https://www.mdcalc.com einfach möglich.

Quellen

[1] MHRA: Prescribing medicines in renal impairment: using the appropriate estimate of renal function to avoid the risk of adverse drug reactions. 18.10.2019. https://www.gov.uk/drug-safety-update/prescribing-medicines-in-renal-impairment-using-the-appropriate-estimate-of-renal-function-to-avoid-the-risk-of-adverse-drug-reactions [Zugriff 18.11.2019] [2] Wood S, et al. Application of prescribing recommendations in older people with reduced kidney function: a cross-sectional study in general practice. Br J Gen Pract 2018; 68: e378–e3879

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Die Forta-Liste als Datenbank

Forta – „Fit fOR The Aged“ ist ein Medikamenten-Klassifizierungssystem für die medikamentöse Therapie älterer Patienten. Als Papier- oder PDF-Liste werden Sie sie vielleicht schon kennen – jetzt gibt es sie auch als webbasierte Datenbank.

Sie wurde 2018 überarbeitet und enthält nun 296 Substanzen bzw. Substanzklassen für 30 Indikationsgebiete. Diese Substanzen werden bei älteren Patienten besonders oft verordnet. Die 4 Kategorien sind unverändert: A: unverzichtbar („absolutely“), B: vorteilhaft („beneficial“), C: fragwürdig („caution“) und D: vermeiden (“don’t“). Durch Eingabe einer Indikation bekommt man einen Überblick über die Nutzen-Risiko-Bewertung der einzelnen Medikamente und kann die aktuellen Verordnungen überprüfen und gegebenenfalls optimieren.

Der neue Web-Auftritt ist sehr einfach gehalten. Nach der Bestätigung des Haftungsausschlusses gelangt man direkt auf die Maske zur Indikationssuche. Alternativ ist über das oben links aufklappbare Menü auch die Suche nach Stoffklasse-/Substanz, ATC- oder ICD-Code möglich. Nach wenigen Buchstaben werden die passenden Stichworte in einem Drop-Down-Menü angezeigt. Man kann dann das Zutreffende auswählen und anhand der Bewertung entscheiden, ob die Behandlung optimiert werden kann.

Im Menü befinden sich neben den Anwendungshinweisen auch die Quellen der Forta-Liste und Informationen über die Betreiber der Liste. Weitere Details finden Sie auch auf der Seite der Medizinische Fakultät Mannheim der Uni-Heidelberg.

Und hier geht es zu der Datenbank: https://forta.umm.uni-heidelberg.de/

Viel Spaß beim Ausprobieren.

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Vergleich der medizinischen Beratung vor Ort, per Telefon und per Videosprechstunde

Wie unterscheiden sich Inhalt und Qualität?

Erstmals sind die drei Kommunikationswege zwischen niedergelassenen Ärzten und Patienten im Rahmen einer explorativen non-randomisierten Studie verglichen worden [1]. Für die telefonische im Vergleich zur klassischen Sprechstunde in der Praxis war bereits zuvor festgestellt worden, dass sie im Schnitt kürzer ist, weniger Probleme und Patientendaten erfasst, weniger Beratungsaspekte beinhaltet, weniger persönliche Verbindung aufbaut, eher für unkomplizierte Fragestellungen als angemessen betrachtet wird und weniger Sicherheit bietet [2]. Können einige dieser Nachteile durch bildunterstützte Konsultationen aufgefangen werden?

Methodik

Teilnehmen konnten Arztpraxen in einer Region in Schottland und Patienten über 16 Jahre, die eine Folgekonsultation benötigten. Die Patienten konnten zwischen den drei Konsultationswegen wählen. Der videotelefonische Kontakt fand auf einer Kommunikationsplattform statt, die den Ergebnissen zufolge während der Studie weder den Ärzten noch den Patienten nennenswerte technische Probleme bereitete. Die Beratungsgespräche wurden aufgezeichnet und strukturiert qualitativ ausgewertet, und die teilnehmenden Ärzte und Patienten wurden per Fragebogen um ihre Einschätzung gebeten.

Erfasst wurden die Art und Zahl der besprochenen Probleme, die Qualitätsindikatoren für ärztliche Beratungsgespräche des Royal College of General Practitioners (u.a. ob aktiv nach Problemen oder Bedenken des Patienten gefragt wird, ob sichergestellt wird, dass Patient die Informationen verstanden hat), die Interaktion der Gesprächspartner gem. Roter-Interaktions-Analyse (u.a. soziale Facetten der Kommunikation, Art und Zahl der gegenseitigen Fragen, offene vs. geschlossene Fragen, Anzeichen der Empathie) und der Zeitbedarf auf beiden Seiten.

Ergebnisse

Hinsichtlich eines Index für soziale Benachteiligung (u.a. Einkommen, Bildungsgrad, infrastrukturelle Anbindung) waren alle drei Gruppen gleich. Patienten, die sich für die Videosprechstunde entschieden, waren systematisch jünger, gehörten häufiger zur arbeitenden Bevölkerung und waren stärker mit der digitalen Kommunikation vertraut als solche, die eine Telefon- oder Face-to-Face (F2F)-Sprechstunde wählten. Die Patienten in der F2F-Sprechstunde waren im Jahr vor der Studie häufiger beim Arzt gewesen als die beiden anderen Gruppen.

Einschätzung der Patienten: Als größter Vorteil der beiden Formen der Tele-Sprechstunde wurde von den Patienten die Bequemlichkeit genannt. Allerdings bezeichnete nur etwas mehr als die Hälfte die Tele-Sprechstunde als „ohne Nachteile“ gegenüber der F2F-Sprechstunde (Video 53%, Tel. 55%), sieben bzw. acht Prozent fühlten sich explizit schlechter versorgt.

Einschätzung der Ärzte: Unter den Ärzten bezeichneten 86% die F2F-, 78% die Video- und 65% die Telefon-Sprechstunde als geeignet, um die Probleme der Patienten zu adressieren.

Umfang der Sprechstunde: Die F2F-Sprechstunde dauerte länger als die beiden Formen der Tele-Sprechstunde: Im Median 8,4 min (Spannweite 2,33-26 min) für F2F, 4,93 min (1,45-14 min) in der Telefon- und 5,42 min (1,45-12,15 min) für die Video-Sprechstunde. In der F2F-Sprechstunde wurden mehr Gesundheitsprobleme der Patienten angesprochen.

Qualität der Beratung: In den Dimensionen der Beratungsqualität gem. den Kriterien des RCGP schnitt die F2F-Sprechstunde in fast allen Bereichen besser ab als die Tele-Formen, in drei Bereichen davon deutlich (Arzt erfragt das Gesundheitsverständnis des Patienten, ordnet dessen Probleme in den psychosozialen Kontext ein, erklärt die Diagnose). Lediglich bei der partizipativen Entscheidungsfindung und der Mitgabe einer Anweisung, wie sich der Patient bei ausbleibender Besserung oder gar Verschlechterung zu verhalten habe, schnitten die Tele-Formen marginal besser ab als die F2F-Sprechstunde (s. Abb.).

Abbildung erstellt auf Grundlage der Tabellen in [1]. Der Mittelwert aus den Ergebnissen aller drei Formen wurde als Bezugspunkt (=1) festgelegt.

Die Roter-Interaktions-Analyse ergab, dass Ärzte sich in der F2F-Sprechstunde stärker mit der Patientenedukation und -beratung befassten als in den beiden Formen der Tele-Sprechstunde, die sich untereinander nicht unterschieden. Auch Patienten teilten dem Arzt mehr Information über ihren Gesundheitszustand mit, wenn sie ihm in der Praxis direkt gegenüber saßen als wenn sie per Telefon oder Videokonferenz verbunden waren.

Fazit der Studienautoren

Die Video- und die Telefon-Sprechstunde erscheinen hinsichtlich Dauer, Inhalt und Qualität vergleichbar. Beide sind allerdings offenbar weniger geeignet, Informationen auszutauschen als die klassische Sprechstunde in der Praxis. Insofern ist anzunehmen, dass der direkte Kontakt vor Ort den Formen der Tele-Sprechstunde überlegen ist, wenn es darum geht, komplexere medizinische Probleme zu lösen.

Quellen

[1] Hammersley V et al.: Comparing the content and quality of video, telephone, and face-to-face consultations: a non-randomised, quasi-experimental, exploratory study in UK primary care. Br J Gen Pract. 2019 Jul 1. pii: bjgp19X704573 (online first)

[2] McKinstry B et al.: The quality, safety and content of telephone and face-to-face consultations: a comparative study. Qual Saf Health Care. 2010 Aug;19(4):298-303

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US-Studie: Mehr Adhärenz mit Versandapotheken???

Oder: Die Tücken der Adhärenzmessung

Nehmen wir mal an, wir möchten wissen, wer mehr Zeitung liest: eine Gruppe von Zeitungsabonnenten oder eine Gruppe von Menschen, die ihre Zeitung jeden Tag am Kiosk um die Ecke kauft. Messgröße ist die Zahl der „Tage mit Zeitung“ innerhalb eines Jahres. Was wird wahrscheinlich herauskommen? Richtig – in der Gruppe der Abonnenten ist die Zahl der „Tage mit Zeitung“ größer, denn in der „Kiosk-Gruppe“ besteht viel häufiger die Chance, dass mal ein Zeitungskauf ausgelassen wird.

So ähnlich funktionierte eine US-amerikanische Studie [1], die die Adhärenz von Diabetespatienten, die ihre Medikamente per Versand bekamen, mit der Adhärenz solcher Diabetiker verglich, die ihre Arzneimittel in der Vor-Ort-Apotheke bezog. Messgröße war hier die „proportion of days covered“ (PDC), also die „Tage mit Medikament“. Die Patienten, die durch eine Versandapotheke versorgt wurden, hatten eine statistisch signifikant höhere PDC als Patienten einer Vor-Ort-Apotheke (s. Abb. 1).

Abb. erstellt aus den Daten von Schwab et al. [1]

Stimmt das denn?

Da es solche Studien schon zuvor gab und diese sich der Kritik ausgesetzt sahen, nicht berücksichtigt zu haben, dass Nutzer von Versandapotheken sich systematisch von Nutzer der Vor-Ort-Apotheken unterscheiden [2] hat die Studie von Schwab eine ganze Reihe von Faktoren kontrolliert und mittels korrekter statistischer Werkzeuge dafür gesorgt, dass diese das Ergebnis nicht verzerren.

Nicht kontrolliert haben die Autoren allerdings für den Zeitraum, den die Verordnungen für die Medikamente in beiden Systemen abdeckten: 90% der Versandapotheken-Patienten erhielten Verordnungen über jeweils 90 Tage, während nur 10% der Patienten von Vor-Ort-Apotheken Verordnungen bekamen, die derart lange Zeiträumen abdeckten.

Wer seine Arzneimittel in 90-Tage-Gebinden erhält, hat viermal im Jahr die Gelegenheit, Tage ohne Arzneimittel zu erleben, wer für 30 Tage versorgt wird, hat sie elfmal (grafisch dargestellt in [3]). Kein Wunder also, dass die PDC bei Versorgung durch Versandapotheken höher war. Womit wir wieder bei dem Beispiel mit den Zeitungen wären.

Wie oft hat jeder von uns schon eine Zeitung ungelesen ins Altpapier befördert, weil einfach keine Zeit war? Sie ahnen, worauf ich hinaus will. Jemand, der für jeden Tag Arzneimittel im Haus hat, hat die Chance, sie auch wirklich einzunehmen – aber eine Garantie ist das noch nicht. Wie es aussieht, wenn per Versand versorgte Patienten ihren Arzneimüll entsorgen, lässt sich in einer Bilderstrecke der National Community Pharmacist Association [4] erkennen.

Wenn eine Gruppe Diabetiker adhärenter ist als eine zweite Gruppe Diabetiker, müsste sich das eigentlich in besseren HbA1c-Werten wiederspiegeln. Die Unterschiede in der genannten Studie [1] waren allerdings marginal (s. Abb. 2).

Abb. erstellt aus den Daten von Schwab et al. [1]

Schlussfolgerung

Was lernen wir draus? Wenn man den Einfluss von Versorgungsformen auf die Adhärenz untersuchen will und als Endpunkt die PDC wählt, muss die Chance auf „uncovered days“ in beiden Formen auch gleich groß sein. Ansonsten drohen ein verzerrtes Ergebnis und falsche Schlussfolgerungen.

Quellen

[1] Schwab P et al.: A Retrospective Database Study Comparing Diabetes-Related Medication Adherence and Health Outcomes for Mail-Order Versus Community Pharmacy. J Manag Care Spec Pharm 2019; 25(3):332-40

[2] Fernandez EV et al.: Examination of the Link Between Medication Adherence and Use of Mail-Order Pharmacies in Chronic Disease States. Manag Care Spec Pharm 2016; 22(11):1247-59

[3] Farley JF et al: Community Pharmacy Versus Mail Order: An Uneven Comparison. J Manag Care Spec Pharm 2019; 25(6):724-725

[4] National Community Pharmacist Association. Mail order waste. https://www.ncpanet.org/pdf/leg/sep11/mail_order_waste.pdf [Zugriff 29.06.2019]

Medikationsanalyse in England

Qualitative Studie untersucht Ansicht von Ärzten und Apothekern hinsichtlich Effizienz und Gründlichkeit

Ärzte neigten dazu, der Effizienz den Vorzug zu geben (‚getting the work done‘) statt die Gründlichkeit in den Fokus zu stellen (‚doing it well‘). Zeit- und Ressourcenmangel sind ein wichtiges Hindernis bei der Durchführung.

Insgesamt wurden 13 Hausärzte bzw. Allgemeinmediziner und zehn Apotheker befragt. Beide Berufsgruppen nahmen die Medikationsanalyse als Chance wahr, die Arzneimitteltherapiesicherheit zu erhöhen. Obwohl die Befragten die Überzeugung äußerten, dass Patienten in die Entscheidung über ihre Therapie einbezogen werden sollten, führte der damit verbundene höhere Arbeitsaufwand dazu, dass die meisten Analysen ohne oder mit geringer Patientenbeteiligung abliefen. Einige Ärzte gaben an, die Medikationsanalyse in der schnellstmöglichen Art und Weise durchzuführen, die es erlaubt, die Analyse als unternommen zu dokumentieren, z.B. weil „Patienten, die in die Praxis kommen, noch über drei andere Themen reden wollen“. Beide Berufsgruppen bezeichneten Apotheker als gründlicher in der Medikationsanalyse, aber auch als weniger effizient. Insgesamt waren wenige Apotheker routinemäßig mit Medikationsanalysen befasst, auch diejenigen, die in Arztpraxen angestellt sind. Die Befragten gaben an, dass es einfacher sei, Therapien fortzuführen als sie zu beenden, besonders weil das Absetzen die mit zusätzlichem Zeitaufwand verbundene Einbeziehung des Patienten erfordere.

Fazit

Momentan sind fehlende Zeit- bzw. Personalressorcen die größte Hürde für die gründliche und umfassende Durchführung von Medikationsanalysen durch Heilberufler.

Quelle

Duncan P et al.: Efficiency versus thoroughness in medication review:a qualitative interview study in UK primary care. Br J Gen Pract 2019; DOI: https://doi.org/10.3399/bjgp19X701321

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Antikoagulation bei Krebspatienten

Bei etwa 5-10% der Krebspatienten und Krebs-Überlebenden treten im Verlauf während oder auch nach der Therapie venöse Thromboembolien (VTE) auf. Gegenüber Menschen ohne Krebserkrankung ist das VTE-Risiko um den Faktor 4-7 erhöht. VTE sind bei Krebspatienten die zweithäufigste Todesursache, sie verschlechtern die Prognose und bedeuten erhebliche Kosten für das Gesundheitssystem. Da bei antikoagulierten Krebspatienten zugleich auch das Blutungsrisiko zwei- bis dreimal so hoch ist wie bei antikoagulierten Patienten ohne Krebs, ist die Therapie besonders schwierig [1].

Der Standard war bislang niedermolekulares Heparin, was wegen der 1-2 täglichen subkutanen Injektionen eine erhebliche Belastung für die Patienten darstellt. Vitamin K-Antagonisten sind ebenfalls eine Option, die Zeit im Bereich des Ziel-INR ist aber bei Krebspatienten noch geringer als bei Patienten ohne Krebs. Erfreulich ist daher, dass zunehmend Studien veröffentlicht werden, denen zufolge auch in dieser Patientengruppe direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) eingesetzt werden können [2].

Herausforderungen

Noch ist keines der DOAK für die Primärpravention von VTE bei Krebspatienten zugelassen, meist finden sich Tumoren unter den absoluten (wenn der Tumor mit erhöhtem Blutungsrisiko einhergeht) oder relativen (wegen Datenmangel) Kontraindikationen. Insofern erfolgt der Einsatz momentan jedenfalls off-label. Die meisten Studien sind von Herstellern gesponsort, zahlreiche Fragen sind offen, z.B. nach Antidoten, falls es wirklich zu Blutungsereignissen kommt, nach geeigneten Monitoringparametern, die die Therapie steuern helfen, zur Wirksamkeit der oralen Therapie bei Übelkeit und Erbrechen, zur Vermeidung von Interaktionen mit der Krebstherapie. Dennoch bedeuten die Studien einen Fortschritt in Richtung einer einfacheren Therapie für Krebspatienten.

Die aktuelle Empfehlung der International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) [3] lautet:

  1. Bei der Therapieentscheidung den Patienten mit einbeziehen (auch wichtig wegen der off-label-Situation und des evtl. erhöhten Blutungsrisikos).
  2. DOAK für Krebspatienten mit einer akuten VTE-Diagnose, niedrigem Blutungsrisiko und wenn Interaktionen mit der restlichen Medikation vermieden werden können. Andernfalls LMWH.
  3. LMWH bei erhöhtem Blutungsrisiko vorzuziehen, insbesondere bei luminalen gastrointestinalen Tumoren mit intaktem Primarius, Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko durch Tumoren des Urogenitaltrakts, der Harnblase oder durch die Anlage einer perkutanen Nephrostomie sowie auch Patienten mit Läsionen der gastrointestinalen Mukosa, beispielsweise duodenale Ulzera, Gastritis, Ösophagitis, oder Colitis.

Quellen

[1] Dartsch, DC & Gieseler F: Der Krebspatient in der Apotheke – Zwischen  Venenthrombose und Blutung. Deutsche Apothekerzeitung 2017; 157(43): 42-51

[2] Al-Samkari H & Connors JM: The Role of Direct Oral Anticoagulants in Treatment
of Cancer-Associated Thrombosis. Cancers (Basel). 2018 Aug 15;10(8). pii: E271

[3] Khorana AA et al.: Role of direct oral anticoagulants in the treatment of
cancer-associated venous thromboembolism: guidance from
the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost. 2018 Sep;16(9):1891-1894

 

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ASS in der Kardioprävention: nach Gewicht dosieren

ASS wird in der Sekundärprävention von Herzkreislauferkrankungen standardmäßig mit 100mg/d eingesetzt. Aber ist das „One size fits all“-Konzept hier angemessen?

In einem systematischen Review wurden individuelle Patientendaten aus randomisierten Studien zur Primär- und Sekundärprävention mit ASS ausgewertet. Dabei wurde unter Berücksichtigung von Alter, Geschlecht, Raucher/Nichtraucher, BMI und ASS-Darreichungsform die Wirkung mit dem aktuellen Körpergewicht (binär: über oder unter 70 kg) korreliert.

Ergebnis

In den Studien zur Sekundärprävention reduzierte ASS in Dosierungen zwischen 75 und 100 mg pro Tag das Risiko nur bei Patienten, die weniger als 70 kg wogen um 33% (HR 0,67, 95% CI 0,54-0,84), aber nicht bei Patienten, die 70 kg oder mehr wogen (HR 1,01, 95% CI 0,75-1,37).

Bei höherer Dosierung (325 mg/Tag) verhielt es sich umgekehrt: Patienten, die weniger als 70 kg wogen, profitierten insgesamt nicht (HR 0,95, 95% CI 0,76-1,18), aber Patienten über 70 kg hatten ein um 27% niedrigeres Risiko (HR 0,73, 95% CI 0,58-0,93).

Das Blutungsrisiko wird erwartungsgemäß in allen Konstellationen gleichermaßen erhöht, mit Ausnahme der niedrigen Dosis bei Patienten, die mehr als 90 kg wogen.

Sollten diese Ergebnisse durch weitere Studien bestätigt werden, bedeutet dies, dass ein Großteil der Patienten (diejenigen, die schwerer als 70 kg sind) mit ASS 100 untertherapiert ist. Die Leitlinienempfehlungen müssen in dem Fall dahingehend überarbeitet werden, dass ASS in mehreren Stufen körpergewichtsbasiert dosiert wird.

Quelle

Rothwell PM, Cook NR, Gaziano JM et al. Effects of aspirin on risks of vascular events and cancer according to bodyweight and dose: analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet. 2018; 392(10145):387-99.

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