Vergleich der medizinischen Beratung vor Ort, per Telefon und per Videosprechstunde

Wie unterscheiden sich Inhalt und Qualität?

Erstmals sind die drei Kommunikationswege zwischen niedergelassenen Ärzten und Patienten im Rahmen einer explorativen non-randomisierten Studie verglichen worden [1]. Für die telefonische im Vergleich zur klassischen Sprechstunde in der Praxis war bereits zuvor festgestellt worden, dass sie im Schnitt kürzer ist, weniger Probleme und Patientendaten erfasst, weniger Beratungsaspekte beinhaltet, weniger persönliche Verbindung aufbaut, eher für unkomplizierte Fragestellungen als angemessen betrachtet wird und weniger Sicherheit bietet [2]. Können einige dieser Nachteile durch bildunterstützte Konsultationen aufgefangen werden?

Methodik

Teilnehmen konnten Arztpraxen in einer Region in Schottland und Patienten über 16 Jahre, die eine Folgekonsultation benötigten. Die Patienten konnten zwischen den drei Konsultationswegen wählen. Der videotelefonische Kontakt fand auf einer Kommunikationsplattform statt, die den Ergebnissen zufolge während der Studie weder den Ärzten noch den Patienten nennenswerte technische Probleme bereitete. Die Beratungsgespräche wurden aufgezeichnet und strukturiert qualitativ ausgewertet, und die teilnehmenden Ärzte und Patienten wurden per Fragebogen um ihre Einschätzung gebeten.

Erfasst wurden die Art und Zahl der besprochenen Probleme, die Qualitätsindikatoren für ärztliche Beratungsgespräche des Royal College of General Practitioners (u.a. ob aktiv nach Problemen oder Bedenken des Patienten gefragt wird, ob sichergestellt wird, dass Patient die Informationen verstanden hat), die Interaktion der Gesprächspartner gem. Roter-Interaktions-Analyse (u.a. soziale Facetten der Kommunikation, Art und Zahl der gegenseitigen Fragen, offene vs. geschlossene Fragen, Anzeichen der Empathie) und der Zeitbedarf auf beiden Seiten.

Ergebnisse

Hinsichtlich eines Index für soziale Benachteiligung (u.a. Einkommen, Bildungsgrad, infrastrukturelle Anbindung) waren alle drei Gruppen gleich. Patienten, die sich für die Videosprechstunde entschieden, waren systematisch jünger, gehörten häufiger zur arbeitenden Bevölkerung und waren stärker mit der digitalen Kommunikation vertraut als solche, die eine Telefon- oder Face-to-Face (F2F)-Sprechstunde wählten. Die Patienten in der F2F-Sprechstunde waren im Jahr vor der Studie häufiger beim Arzt gewesen als die beiden anderen Gruppen.

Einschätzung der Patienten: Als größter Vorteil der beiden Formen der Tele-Sprechstunde wurde von den Patienten die Bequemlichkeit genannt. Allerdings bezeichnete nur etwas mehr als die Hälfte die Tele-Sprechstunde als „ohne Nachteile“ gegenüber der F2F-Sprechstunde (Video 53%, Tel. 55%), sieben bzw. acht Prozent fühlten sich explizit schlechter versorgt.

Einschätzung der Ärzte: Unter den Ärzten bezeichneten 86% die F2F-, 78% die Video- und 65% die Telefon-Sprechstunde als geeignet, um die Probleme der Patienten zu adressieren.

Umfang der Sprechstunde: Die F2F-Sprechstunde dauerte länger als die beiden Formen der Tele-Sprechstunde: Im Median 8,4 min (Spannweite 2,33-26 min) für F2F, 4,93 min (1,45-14 min) in der Telefon- und 5,42 min (1,45-12,15 min) für die Video-Sprechstunde. In der F2F-Sprechstunde wurden mehr Gesundheitsprobleme der Patienten angesprochen.

Qualität der Beratung: In den Dimensionen der Beratungsqualität gem. den Kriterien des RCGP schnitt die F2F-Sprechstunde in fast allen Bereichen besser ab als die Tele-Formen, in drei Bereichen davon deutlich (Arzt erfragt das Gesundheitsverständnis des Patienten, ordnet dessen Probleme in den psychosozialen Kontext ein, erklärt die Diagnose). Lediglich bei der partizipativen Entscheidungsfindung und der Mitgabe einer Anweisung, wie sich der Patient bei ausbleibender Besserung oder gar Verschlechterung zu verhalten habe, schnitten die Tele-Formen marginal besser ab als die F2F-Sprechstunde (s. Abb.).

Abbildung erstellt auf Grundlage der Tabellen in [1]. Der Mittelwert aus den Ergebnissen aller drei Formen wurde als Bezugspunkt (=1) festgelegt.

Die Roter-Interaktions-Analyse ergab, dass Ärzte sich in der F2F-Sprechstunde stärker mit der Patientenedukation und -beratung befassten als in den beiden Formen der Tele-Sprechstunde, die sich untereinander nicht unterschieden. Auch Patienten teilten dem Arzt mehr Information über ihren Gesundheitszustand mit, wenn sie ihm in der Praxis direkt gegenüber saßen als wenn sie per Telefon oder Videokonferenz verbunden waren.

Fazit der Studienautoren

Die Video- und die Telefon-Sprechstunde erscheinen hinsichtlich Dauer, Inhalt und Qualität vergleichbar. Beide sind allerdings offenbar weniger geeignet, Informationen auszutauschen als die klassische Sprechstunde in der Praxis. Insofern ist anzunehmen, dass der direkte Kontakt vor Ort den Formen der Tele-Sprechstunde überlegen ist, wenn es darum geht, komplexere medizinische Probleme zu lösen.

Quellen

[1] Hammersley V et al.: Comparing the content and quality of video, telephone, and face-to-face consultations: a non-randomised, quasi-experimental, exploratory study in UK primary care. Br J Gen Pract. 2019 Jul 1. pii: bjgp19X704573 (online first)

[2] McKinstry B et al.: The quality, safety and content of telephone and face-to-face consultations: a comparative study. Qual Saf Health Care. 2010 Aug;19(4):298-303

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US-Studie: Mehr Adhärenz mit Versandapotheken???

Oder: Die Tücken der Adhärenzmessung

Nehmen wir mal an, wir möchten wissen, wer mehr Zeitung liest: eine Gruppe von Zeitungsabonnenten oder eine Gruppe von Menschen, die ihre Zeitung jeden Tag am Kiosk um die Ecke kauft. Messgröße ist die Zahl der „Tage mit Zeitung“ innerhalb eines Jahres. Was wird wahrscheinlich herauskommen? Richtig – in der Gruppe der Abonnenten ist die Zahl der „Tage mit Zeitung“ größer, denn in der „Kiosk-Gruppe“ besteht viel häufiger die Chance, dass mal ein Zeitungskauf ausgelassen wird.

So ähnlich funktionierte eine US-amerikanische Studie [1], die die Adhärenz von Diabetespatienten, die ihre Medikamente per Versand bekamen, mit der Adhärenz solcher Diabetiker verglich, die ihre Arzneimittel in der Vor-Ort-Apotheke bezog. Messgröße war hier die „proportion of days covered“ (PDC), also die „Tage mit Medikament“. Die Patienten, die durch eine Versandapotheke versorgt wurden, hatten eine statistisch signifikant höhere PDC als Patienten einer Vor-Ort-Apotheke (s. Abb. 1).

Abb. erstellt aus den Daten von Schwab et al. [1]

Stimmt das denn?

Da es solche Studien schon zuvor gab und diese sich der Kritik ausgesetzt sahen, nicht berücksichtigt zu haben, dass Nutzer von Versandapotheken sich systematisch von Nutzer der Vor-Ort-Apotheken unterscheiden [2] hat die Studie von Schwab eine ganze Reihe von Faktoren kontrolliert und mittels korrekter statistischer Werkzeuge dafür gesorgt, dass diese das Ergebnis nicht verzerren.

Nicht kontrolliert haben die Autoren allerdings für den Zeitraum, den die Verordnungen für die Medikamente in beiden Systemen abdeckten: 90% der Versandapotheken-Patienten erhielten Verordnungen über jeweils 90 Tage, während nur 10% der Patienten von Vor-Ort-Apotheken Verordnungen bekamen, die derart lange Zeiträumen abdeckten.

Wer seine Arzneimittel in 90-Tage-Gebinden erhält, hat viermal im Jahr die Gelegenheit, Tage ohne Arzneimittel zu erleben, wer für 30 Tage versorgt wird, hat sie elfmal (grafisch dargestellt in [3]). Kein Wunder also, dass die PDC bei Versorgung durch Versandapotheken höher war. Womit wir wieder bei dem Beispiel mit den Zeitungen wären.

Wie oft hat jeder von uns schon eine Zeitung ungelesen ins Altpapier befördert, weil einfach keine Zeit war? Sie ahnen, worauf ich hinaus will. Jemand, der für jeden Tag Arzneimittel im Haus hat, hat die Chance, sie auch wirklich einzunehmen – aber eine Garantie ist das noch nicht. Wie es aussieht, wenn per Versand versorgte Patienten ihren Arzneimüll entsorgen, lässt sich in einer Bilderstrecke der National Community Pharmacist Association [4] erkennen.

Wenn eine Gruppe Diabetiker adhärenter ist als eine zweite Gruppe Diabetiker, müsste sich das eigentlich in besseren HbA1c-Werten wiederspiegeln. Die Unterschiede in der genannten Studie [1] waren allerdings marginal (s. Abb. 2).

Abb. erstellt aus den Daten von Schwab et al. [1]

Schlussfolgerung

Was lernen wir draus? Wenn man den Einfluss von Versorgungsformen auf die Adhärenz untersuchen will und als Endpunkt die PDC wählt, muss die Chance auf „uncovered days“ in beiden Formen auch gleich groß sein. Ansonsten drohen ein verzerrtes Ergebnis und falsche Schlussfolgerungen.

Quellen

[1] Schwab P et al.: A Retrospective Database Study Comparing Diabetes-Related Medication Adherence and Health Outcomes for Mail-Order Versus Community Pharmacy. J Manag Care Spec Pharm 2019; 25(3):332-40

[2] Fernandez EV et al.: Examination of the Link Between Medication Adherence and Use of Mail-Order Pharmacies in Chronic Disease States. Manag Care Spec Pharm 2016; 22(11):1247-59

[3] Farley JF et al: Community Pharmacy Versus Mail Order: An Uneven Comparison. J Manag Care Spec Pharm 2019; 25(6):724-725

[4] National Community Pharmacist Association. Mail order waste. https://www.ncpanet.org/pdf/leg/sep11/mail_order_waste.pdf [Zugriff 29.06.2019]

Medikationsanalyse in England

Qualitative Studie untersucht Ansicht von Ärzten und Apothekern hinsichtlich Effizienz und Gründlichkeit

Ärzte neigten dazu, der Effizienz den Vorzug zu geben (‚getting the work done‘) statt die Gründlichkeit in den Fokus zu stellen (‚doing it well‘). Zeit- und Ressourcenmangel sind ein wichtiges Hindernis bei der Durchführung.

Insgesamt wurden 13 Hausärzte bzw. Allgemeinmediziner und zehn Apotheker befragt. Beide Berufsgruppen nahmen die Medikationsanalyse als Chance wahr, die Arzneimitteltherapiesicherheit zu erhöhen. Obwohl die Befragten die Überzeugung äußerten, dass Patienten in die Entscheidung über ihre Therapie einbezogen werden sollten, führte der damit verbundene höhere Arbeitsaufwand dazu, dass die meisten Analysen ohne oder mit geringer Patientenbeteiligung abliefen. Einige Ärzte gaben an, die Medikationsanalyse in der schnellstmöglichen Art und Weise durchzuführen, die es erlaubt, die Analyse als unternommen zu dokumentieren, z.B. weil „Patienten, die in die Praxis kommen, noch über drei andere Themen reden wollen“. Beide Berufsgruppen bezeichneten Apotheker als gründlicher in der Medikationsanalyse, aber auch als weniger effizient. Insgesamt waren wenige Apotheker routinemäßig mit Medikationsanalysen befasst, auch diejenigen, die in Arztpraxen angestellt sind. Die Befragten gaben an, dass es einfacher sei, Therapien fortzuführen als sie zu beenden, besonders weil das Absetzen die mit zusätzlichem Zeitaufwand verbundene Einbeziehung des Patienten erfordere.

Fazit

Momentan sind fehlende Zeit- bzw. Personalressorcen die größte Hürde für die gründliche und umfassende Durchführung von Medikationsanalysen durch Heilberufler.

Quelle

Duncan P et al.: Efficiency versus thoroughness in medication review:a qualitative interview study in UK primary care. Br J Gen Pract 2019; DOI: https://doi.org/10.3399/bjgp19X701321

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Antikoagulation bei Krebspatienten

Bei etwa 5-10% der Krebspatienten und Krebs-Überlebenden treten im Verlauf während oder auch nach der Therapie venöse Thromboembolien (VTE) auf. Gegenüber Menschen ohne Krebserkrankung ist das VTE-Risiko um den Faktor 4-7 erhöht. VTE sind bei Krebspatienten die zweithäufigste Todesursache, sie verschlechtern die Prognose und bedeuten erhebliche Kosten für das Gesundheitssystem. Da bei antikoagulierten Krebspatienten zugleich auch das Blutungsrisiko zwei- bis dreimal so hoch ist wie bei antikoagulierten Patienten ohne Krebs, ist die Therapie besonders schwierig [1].

Der Standard war bislang niedermolekulares Heparin, was wegen der 1-2 täglichen subkutanen Injektionen eine erhebliche Belastung für die Patienten darstellt. Vitamin K-Antagonisten sind ebenfalls eine Option, die Zeit im Bereich des Ziel-INR ist aber bei Krebspatienten noch geringer als bei Patienten ohne Krebs. Erfreulich ist daher, dass zunehmend Studien veröffentlicht werden, denen zufolge auch in dieser Patientengruppe direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) eingesetzt werden können [2].

Herausforderungen

Noch ist keines der DOAK für die Primärpravention von VTE bei Krebspatienten zugelassen, meist finden sich Tumoren unter den absoluten (wenn der Tumor mit erhöhtem Blutungsrisiko einhergeht) oder relativen (wegen Datenmangel) Kontraindikationen. Insofern erfolgt der Einsatz momentan jedenfalls off-label. Die meisten Studien sind von Herstellern gesponsort, zahlreiche Fragen sind offen, z.B. nach Antidoten, falls es wirklich zu Blutungsereignissen kommt, nach geeigneten Monitoringparametern, die die Therapie steuern helfen, zur Wirksamkeit der oralen Therapie bei Übelkeit und Erbrechen, zur Vermeidung von Interaktionen mit der Krebstherapie. Dennoch bedeuten die Studien einen Fortschritt in Richtung einer einfacheren Therapie für Krebspatienten.

Die aktuelle Empfehlung der International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) [3] lautet:

  1. Bei der Therapieentscheidung den Patienten mit einbeziehen (auch wichtig wegen der off-label-Situation und des evtl. erhöhten Blutungsrisikos).
  2. DOAK für Krebspatienten mit einer akuten VTE-Diagnose, niedrigem Blutungsrisiko und wenn Interaktionen mit der restlichen Medikation vermieden werden können. Andernfalls LMWH.
  3. LMWH bei erhöhtem Blutungsrisiko vorzuziehen, insbesondere bei luminalen gastrointestinalen Tumoren mit intaktem Primarius, Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko durch Tumoren des Urogenitaltrakts, der Harnblase oder durch die Anlage einer perkutanen Nephrostomie sowie auch Patienten mit Läsionen der gastrointestinalen Mukosa, beispielsweise duodenale Ulzera, Gastritis, Ösophagitis, oder Colitis.

Quellen

[1] Dartsch, DC & Gieseler F: Der Krebspatient in der Apotheke – Zwischen  Venenthrombose und Blutung. Deutsche Apothekerzeitung 2017; 157(43): 42-51

[2] Al-Samkari H & Connors JM: The Role of Direct Oral Anticoagulants in Treatment
of Cancer-Associated Thrombosis. Cancers (Basel). 2018 Aug 15;10(8). pii: E271

[3] Khorana AA et al.: Role of direct oral anticoagulants in the treatment of
cancer-associated venous thromboembolism: guidance from
the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost. 2018 Sep;16(9):1891-1894

 

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ASS in der Kardioprävention: nach Gewicht dosieren

ASS wird in der Sekundärprävention von Herzkreislauferkrankungen standardmäßig mit 100mg/d eingesetzt. Aber ist das „One size fits all“-Konzept hier angemessen?

In einem systematischen Review wurden individuelle Patientendaten aus randomisierten Studien zur Primär- und Sekundärprävention mit ASS ausgewertet. Dabei wurde unter Berücksichtigung von Alter, Geschlecht, Raucher/Nichtraucher, BMI und ASS-Darreichungsform die Wirkung mit dem aktuellen Körpergewicht (binär: über oder unter 70 kg) korreliert.

Ergebnis

In den Studien zur Sekundärprävention reduzierte ASS in Dosierungen zwischen 75 und 100 mg pro Tag das Risiko nur bei Patienten, die weniger als 70 kg wogen um 33% (HR 0,67, 95% CI 0,54-0,84), aber nicht bei Patienten, die 70 kg oder mehr wogen (HR 1,01, 95% CI 0,75-1,37).

Bei höherer Dosierung (325 mg/Tag) verhielt es sich umgekehrt: Patienten, die weniger als 70 kg wogen, profitierten insgesamt nicht (HR 0,95, 95% CI 0,76-1,18), aber Patienten über 70 kg hatten ein um 27% niedrigeres Risiko (HR 0,73, 95% CI 0,58-0,93).

Das Blutungsrisiko wird erwartungsgemäß in allen Konstellationen gleichermaßen erhöht, mit Ausnahme der niedrigen Dosis bei Patienten, die mehr als 90 kg wogen.

Sollten diese Ergebnisse durch weitere Studien bestätigt werden, bedeutet dies, dass ein Großteil der Patienten (diejenigen, die schwerer als 70 kg sind) mit ASS 100 untertherapiert ist. Die Leitlinienempfehlungen müssen in dem Fall dahingehend überarbeitet werden, dass ASS in mehreren Stufen körpergewichtsbasiert dosiert wird.

Quelle

Rothwell PM, Cook NR, Gaziano JM et al. Effects of aspirin on risks of vascular events and cancer according to bodyweight and dose: analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet. 2018; 392(10145):387-99.

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Neues aus der hämatologischen Onkologie (ASH 2018)

Die diesjährige Jahrestagung der American Society of Hematology (ASH) fand vom 1. bis 4. Dezember 2018 in San Diego statt. Wer nicht dabei sein konnte, kann ab Freitag, 21.12. auf der Seite hematooncology.com den Kongressbericht mit den Neuigkeiten über die Therapie des multiplen Myeloms, myelodysplastischer Syndrome, der akuten myeloischen Leukämie und der Lymphome lesen.

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Apotheker in der Notaufnahme: Was bringt’s? [Studie 4]

Viele Patienten, die in die Notaufnahme kommen, haben zusätzlich zu ihrem akuten Problem bereits chronische Erkrankungen und eine Polymedikation, so dass insgesamt ein größeres Risiko für unerwünschte Wirkungen, erhöhte Morbidität und Mortalität besteht. Zugleich steht das medizinische Personal in überfüllten Notaufnahmen unter erheblichem Zeitdruck.

In dieser Situation kann die Beteiligung von Apothekern dazu beitragen, die Behandlungsergebnisse zu verbessern. Das wird u.a. in vier Studien belegt, die wir hier  in vier sequenziellen Beiträgen beispielhaft vorstellen.

Zur Studie 1 geht es hier, zur Studie 2 hier und zur Studie 3 hier.

Studie 4:

Diese Studie ging der Frage nach, ob zusätzlich zu einer Medikationsanalyse und Optimierung der Arzneimitteltherapie, die sowohl in der Interventions- als auch in der Kontrollgruppe durchgeführt wurde, die pharmazeutischen Leistungen

  • Arzneimittelanamnese / Vervollständigung des Medikationsplans and allen Schnittstellen (Aufnahme, Verlegung, Entlassen)
  • Follow-up der erwünschten und unerwünschten Wirkungen während des Klinikaufenthaltes und
  • Mitgabe schriftlicher Einnahmeinformationen bei Entlassung

bei Patienten über 65 und mit Polymedikation sowie entweder Herzinsuffizienz oder COPD, die in der Notaufnahme vorstellig werden, eine Verbesserung erzielen kann in den Punkten

  • manifeste unerwünschte Ereignisse durch falsche oder fehlende Pharmakotherapie (insbesondere unzureichende Kontrolle von Blutzucker, Blutdruck, Blutgerinnung, Herzfrequenz, Kaliumspiegel)
  • erneute Aufnahme binnen 180 Tagen nach Entlassung wegen dekompensierter Herzinsuffizienz oder COPD-Exazerbation
  • Dauer des Krankenhausaufenthaltes
  • 180-Tage-Mortalität.

Ergebnisse

In der Interventionsgruppe kam es pro Patient im Schnitt zu 0,95, in der Kontrollgruppe zu 1,44 manifesten unerwünschten Ereignissen durch falsche oder fehlende Therapie. Im Schnitt wurden 1,39 potenzielle arzneimittelbezogene Probleme in der Interventionsgruppe gelöst, zwei Drittel davon im Rahmen der Arzneimittelanamnese. Patienten der Kontrollgruppe verblieben im Schnitt zwei Tage länger im Krankenhaus. Patienten der Interventionsgruppe wurden öfter erneut aufgenommen, hatten aber eine geringere Mortalität. Hinsichtlich der Häufigkeit manifester unerwünschter Ereignisse waren die Gruppenunterschiede statistisch signifikant, hinsichtlich der anderen Parameter wurde lediglich ein Trend festgestellt.

Methodik

Die Studie war randomisiert und aufgrund der Art der Intervention unverblindet. Die in der Analyse für eine Power von 80% und Signifikanzlevel von 5% benötigte Fallzahl wurde erreicht. Unterschiede zwischen den Gruppen wurden mit Standardmethoden der Statistik (t-Test, Chi-Quadrat-Test) untersucht. Am Studienbeginn gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen, mit der einzigen Ausnahme der Dyslipidämie, die bei Patienten der Interventionsgruppe häufiger vorlag als in der Kontrollgruppe.

Alle Interventionen wurden von einem Krankenhausapotheker mit klinischer-pharmazeutischer Kompetenz im Bereich chronischer Erkrankungen und Notfallmedizin ausgeführt, belegt durch 5-jährige Praxiserfahrung.

Fazit

Die pharmazeutischen Dienstleistungen in der Notaufnahme, allen voran die Arzneimittelanamnese, können die Häufigkeit manifester unerwünschter Ereignisse statistisch signifikant senken.

Quelle

A Juanes et al.: Impact of a pharmaceutical care programme for patients with chronic  disease initiated at the emergency department on drug-related negative outcomes: a randomised controlled trial. Eur J Hosp Pharm 2017;0:1–7.

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Risikofaktoren für QTc-Zeit-Verlängerung und Torsaden

Wer sich mit Arzneimittelinteraktionen und speziell mit Interaktionen beschäftigt, die die QTc-Zeit verlängern, weiß, wie schwierig es ist, die klinische Relevanz einzuschätzen. In den Interaktionsdatenbanken der Apotheken taucht die Warnung vor einer QTc-Verlängerung mit großer Regelmäßigkeit auf und stellt die Apothekerin bzw. den Apotheker vor die Frage, wie darauf zu reagieren ist.

Für die klinische Relevanz, also die Wahrscheinlichkeit, dass die Interaktion sich tatsächlich bemerkbar macht, spielt die An- oder Abwesenheit von Risikofaktoren eine wichtige Rolle.

Diese Risikofaktoren finden sich nun in einer Liste auf der frei zugänglichen Website www.QTFactors.org, einem Zweig der Seite www.crediblemeds.org, auf der QTc-verlängernde Wirkstoffe ihrem Risiko nach eingestuft werden. Beide Seiten unterscheiden zwischen einer „nur“ QTc-verlängernden und einer nachweislich Torsaden-auslösenden Wirkung. Da beide nur schlecht korreliert sind, ist auch die Unterscheidung eine wichtige Hilfe bei der Beurteilung der Relevanz.

Mehr zum Thema QTc-Verlängerung: https://www.campus-pharmazie.de/qt-interaktion-relevant/

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Apotheker in der Notaufnahme: Was bringt’s? [Studie 3]

Viele Patienten, die in die Notaufnahme kommen, haben zusätzlich zu ihrem akuten Problem bereits chronische Erkrankungen und eine Polymedikation, so dass insgesamt ein größeres Risiko für unerwünschte Wirkungen, erhöhte Morbidität und Mortalität besteht. Zugleich steht das medizinische Personal in überfüllten Notaufnahmen unter erheblichem Zeitdruck.

In dieser Situation kann die Beteiligung von Apothekern dazu beitragen, die Behandlungsergebnisse zu verbessern. Das wird u.a. in vier Studien belegt, die wir hier  in vier sequenziellen Beiträgen beispielhaft vorstellen.

Zur Studie 1 geht es hier, zur Studie 2 hier und zur Studie 4 hier.

Studie 3: Abfangen von Fehlern durch Apotheker in der Notaufnahme

In dieser Studie wurde untersucht, wie viele klinisch relevante Medikationsfehler durch Apotheker in der Notaufnahme entdeckt werden. Die klinische Relevanz war dadurch definiert, dass die pharmazeutische Intervention zu einer Änderung der Therapie führte.

Ergebnisse

In insgesamt 1000 dokumentierten Stunden pharmazeutischer Arbeit in der Notaufnahme wurden 364 Fehler durch Korrektur der Therapie vermieden – also ein Fehler alle 2,75 Stunden. Mehr als die Hälfte der Fehler wurde im Konsultationsgespräch mit medizinischem Personal der Notaufnahme entdeckt, etwas über ein Drittel bei der Medikationsanalyse anhand der Patientenakten und der Rest (14%) bei anderen pharmazeutischen Tätigkeiten. Mehr als 80% der Fehler entstanden bei der Verordnung, und zwar am häufigsten Fehler in der Dosierung (44%), gefolgt von Verordnung des falschen Arzneimittels (14%), Nicht-Verordnung eines indizierten Arzneimittels (12%) und falsche Applikation (10%). Der Schweregrad der meisten Fehler (65%) wurde als „signifikant“ eingestuft, 23% als „schwerwiegend“, 2,5% als lebensbedrohlich und der Rest (9%) als „geringfügig“.

Methodik

Prospektive, multizentrische Kohortenstudie in 4 geografisch verschiedenen Notaufnahmen von einem allgemeinen und drei Universitätskrankenhäusern mit Apotheke bzw. pharmazeutischer Versorgung in den USA. In jedem war mindestens ein Apotheker in Vollzeit in der Notaufnahme tätig. Dieser dokumentierte in 250 Stunden alle seine Interventionen, deren klinische Relevanz anschließend zu einer Therapieänderung führte. Er dokumentierte außerdem, aus welcher Art von Tätigkeit die Intervention hervorging – Medikationsanalyse anhand der Akten, Konsultationsgespräch mit medizinischem Personal der Notaufnahme oder Anderes (z.B. Arzneimittelanamnese, Beratung des Patienten zur Optimierung der Arzneimittelanwendung) – in welcher Phase des Medikationsprozesses der Fehler auftrat und um welche Art von Fehler es sich handelte. Zusätzlich beschrieb er die möglichen Konsequenzen des Fehlers für den Patienten, wäre der Fehler unentdeckt geblieben. Alle Unterlagen wurden anschließend zentral von einem Arzt und einem Apotheker begutachtet, um eine Verzerrung der Ergebnisse zu minimieren, die dadurch entstehen kann, dass die teilnehmenden Apotheker ihre eigene Arbeit dokumentieren. Berichtete Fehler, die nicht klar als solche zu belegen oder die nicht als klinisch relevant eingeschätzt wurden, wurden von der Auswertung ausgeschlossen.

Fazit der Autoren

Bei der Tätigkeit in der Notaufnahme veranlasste jeder Apotheker im Schnitt alle 2,75 Stunden eine Therapieänderung, um einen Medikationsfehler zu korrigieren. Die meisten Fehler wurden im direkten Gespräch mit medizinischem Personal entdeckt, nur etwa ein Drittel während der aktengestützten Medikationsanalyse. Ein effizienter Einsatz von Apothekern in der Notaufnahme bedeutet daher zumindest hinsichtlich der Fehlervermeidung, dass sie nicht nur Medikationsanalysen durchführen, sondern für das weitere Personal leicht erreichbar sein und in Therapieentscheidungen von Beginn an eingebunden werden sollten.

Quelle

AE Patanwala et al.: A Prospective, Multicenter Study of Pharmacist Activities Resulting in  Medication Error Interception in the Emergency Department. Ann Em Med 2012; 59(5): 369-373

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Apotheker in der Notaufnahme: Was bringt’s? [Studie 2]

Viele Patienten, die in die Notaufnahme kommen, haben zusätzlich zu ihrem akuten Problem bereits chronische Erkrankungen und eine Polymedikation, so dass insgesamt ein größeres Risiko für unerwünschte Wirkungen, erhöhte Morbidität und Mortalität besteht. Zugleich steht das medizinische Personal in überfüllten Notaufnahmen unter erheblichem Zeitdruck.

In dieser Situation kann die Beteiligung von Apothekern dazu beitragen, die Behandlungsergebnisse zu verbessern. Das wird u.a. in vier Studien belegt, die wir hier  in vier sequenziellen Beiträgen beispielhaft vorstellen.

Zur Studie 1 geht es hier, zur Studie 3 hier und zur Studie 4 hier.

Studie 2: Pharmazeutische Arzneimittel-Anamnese bei Aufnahme

Bei 270 Patienten, die in einem von drei Lehrkrankenhäusern in Bogotà, Kolumbien, in die Notaufnahme eingewiesen wurden, erfolgte die Arzneimittel-Anamnese entweder standardmäßig, d.h. durch medizinisches Personal (Kontrollgruppe), oder durch einen  Apotheker (Interventionsgruppe), der im Gespräch mit Patienten und Angehörigen (wenn nötig, telefonisch), aus aktuellen Verordnungen und anhand mitgebrachter Medikation eine umfassende Medikationsliste erstellte [1]. Nachdem die Ärzte der Notaufnahme die initiale Klinikmedikation verordnet hatten, prüften zwei Gutachter diese Medikation auf Diskrepanzen mit der vorbestehenden Medikation des Patienten. Danach wurden unbeabsichtigte Diskrepanzen natürlich ausgeräumt.

Idealerweise sollte die Vormedikation in der Klinikmedikation enthalten und alle Abweichungen durch die akute Situation begründbar sein. Die Gutachter prüften dies, sowie die Wahrscheinlichkeit, dass etwaige nicht zu begründende Diskrepanzen den Patienten gefährden.

Ergebnisse

Im Schnitt traten je Patient mehr als drei nicht zu begründende und daher vermutlich nicht beabsichtigte Diskrepanzen auf. Ein Drittel davon wurde als nicht relevant eingestuft, 43% hätten bei Fortbestand der initialen Klinikmedikation milde und 24% schwere unerwünschte Folgen haben können.

Zwei Drittel der Abweichungen fanden sich bei den Patienten der Kontroll- und ein Drittel bei den Patienten der Interventionsgruppe. Die folgende Abbildung zeigt die Diskrepanzen aufgeschlüsselt nach Schweregrad der potenziellen Folgen und Gruppe:

 

Methodik

Die Parallelgruppen-Studie war multizentrisch, doppel-blind, randomisiert und kontrolliert. Beide Studiengruppen waren hinsichtlich aller Patientencharakteristika vergleichbar.

Fazit

An der Schnittstelle zur Notaufnahme wird die Vormedikation häufig nicht zu 100% erfasst. Apotheker, die in der Notaufnahme die Arzneimittelanamnese durchführen, reduzieren die Häufigkeit unbeabsichtigter Diskrepanzen zwischen vorbestehender Haus- und Klinikmedikation etwa um ein Drittel.

Quelle

[1] J Becerra-Camargo et al.: The effect on potential adverse drug events of a pharmacist-acquired medication history in an emergency department: a multicentre, double-blind,  randomised, controlled, parallel-group study. BMC Health Services Research 2015; 15:337

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