Nach Blutung erneut antikoagulieren?

Bei Patienten, die unter gerinnungshemmender Therapie mit Vitamin K-Antagonisten (VKA) oder direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) eine größere Verletzung (z.B. Schädel-Hirn-Trauma, Hüftfraktur, abdominelle Verletzungen) erleiden, imponiert oft die Blutung. Kein Wunder, dass nach der Unterbrechung der Gerinnungshemmung und der Versorgung der Verletzung die Frage im Raum steht, ob die Antikoagulation wieder aufgenommen werden sollte.

Eine aktuelle dänische Registerstudie [1] versucht, diese Frage zu beantworten, indem die Daten von 4541 Trauma-Patienten (Alter: 30-100 Jahre) mit Vorhofflimmern als Indikation für die Antikoagulation aus den Jahren 2005-2016 ausgewertet wurden.

In den drei Jahren, die auf ein solches Ereignis folgten, hatten Patienten, bei denen die Antikoagulation wieder aufgenommen worden war, ein etwa um die Hälfte reduziertes Sterbe- sowie Schlaganfallrisiko gegenüber denen, bei denen auf die Wiederaufnahme der Gerinnungshemmung verzichtet wurde. Das Blutungsrisiko war für VKA um ein Drittel und für DOAK um 15% erhöht. Das Risiko für eine erneute Verletzung war in beiden Gruppen gleich.

Fazit:

Die Autoren folgern: Es erscheint nicht berechtigt, in Fällen wie den hier untersuchten auf die Fortsetzung der Antikoagulation zu verzichten.

Die Ergebnisse der Studie im einzelnen:

  • Fortsetzung der Antikoagulation: 77,3 % (VKA: 60,6 %; DOAK: 16,7 %); Verzicht auf Antikoagulation: 22,7 %.
  • Medianes Alter: 80 (VKA-Gruppe), 81 (DOAK-Gruppe), 81 (Gruppe ohne Antikoagulation)
  • CHA2DS2-VASc (baseline): 4 in allen Gruppen
  • HAS-BLED (baseline): 2 in den Gruppen mit erneuter Antikoagulation, 3 in der Gruppe ohne Antikoagulation

 

  • Absolutes Sterberisiko: 15,3 % (VKA-Gruppe), 15,1 % (DOAK-Gruppe), 19,5 % (Gruppe ohne Antikoagulation)
  • Absolute Reduktion der Mortalität: durch VKA 4,2 %, durch DOAK 4,4 %
  • Absolutes Schlaganfallrisiko: 3,4 % (VKA-Gruppe), 2,8 % (DOAK-Gruppe), 4,0 % (Gruppe ohne Antikoagulation)
  • Absolutes Blutungsrisiko: 4,8 % (VKA-Gruppe), 3,6 % (DOAK-Gruppe), 4,2 % (Gruppe ohne Antikoagulation)
  • Absolutes Trauma-Risiko: 4,4 % (VKA-Gruppe), 4,0 % (DOAK-Gruppe), 4,4 % (Gruppe ohne Antikoagulation)

 

  • Hazard Ratio für Mortalität: VKA-Gruppe 0,48 [95%-Konf.-Int. 0,42-0,53]; DOAK-Gruppe 0,55 [0,47-0,66]
  • Hazard Ratio für Schlaganfall: VKA-Gruppe 0,56 [0,43-0,72]; DOAK-Gruppe 0,54 [0,35-0,82]
  • Hazard Ratio für Blutung: VKA-Gruppe 1,30 [1,03-1,64]; DOAK-Gruppe 1,15 [0,81-1,63]
  • Hazard Ratio für erneutes Trauma: VKA-Gruppe 0,93 [0,73-1,18]; DOAK-Gruppe 0,87 [0,60-1,27]

Quelle:

[1] Staerk L et al.: Resumption of oral anticoagulation following traumatic injury and risk of stroke and bleeding in patients with atrial fibrillation: a nationwide cohort study. Eur Heart J. 2017 Nov 18. doi: 10.1093/eurheartj/ehx598. [Epub ahead of print]

Bildnachweis: © VanHope / Fotolia

Ein Fall für Sie: Gerinnungshemmung nach PCI bei Co-Morbidität

StentHerr H.Z., 75 Jahre erhielt wegen einer knapp 60%igen Verengung einer Koronararterie und pektanginösen Beschwerden einen koronaren Stent implantiert.

Da er zwei Jahre zuvor eine tiefe Beinvenenthrombose erlitten hatte, wurde er bereits prä-operativ mit Phenprocoumon behandelt und sein INR-Wert auf 2-3 eingestellt. Vor der OP wurde ein Bridging mit Heparin durchgeführt, nun wird die Therapie mit Phenprocoumon fortgesetzt. Da er bereits antikoagulativ behandelt wird, soll von einer zusätzlichen Thrombozytenaggregationshemmung abgesehen werden, um Blutungskomplikationen zu vermeiden.

Die weitere Medikation (seit mindestens einem Jahr) umfasst Simvastatin und Metoprolol sowie schnellwirkendes Glyceroltrinitrat bei Bedarf, zusätzlich wegen Gichterkrankung Allopurinol und wegen Depression Amitriptylin.

Welche arzneimittelbezogene Probleme liegen hier vor oder könnten sich ergeben? Was wären mögliche Lösungsstrategien?