Muskelzucken bei einer geriatrischen Patientin mit Multimedikation

Ein Fall für Dr. Kinet

Personen:

Medikation unter die Lupe nehmen (2)

  • Dr. P. Kinet, für ihre pharmakokinetische Expertise in allen Landen bekannte Apothekerin
  • Rena Clear, Apothekerin
  • Distrib Volum, Pharmazeut im Praktikum

 

Clear und Volum betreten das Büro von Dr. Kinet, um einen Fall zu besprechen. Kinet sitzt am Rechner und recherchiert in einer Leitlinie, überall liegen aufgeschlagene Lehrbücher und Papiere herum.

Kinet (freundlich): Guten Morgen, was haben Sie für mich?

Clear: Wir haben hier eine 78-Jährige mit myoklonischen Muskelzuckungen unter Simvastatin, Metformin, Citalopram, Gabapentin, Fluticasonproprionat, Salmeterol, Lisinopril, Furosemid und HCT.

Kinet: Ah, das ist interessant. Welche Wirkstoffe halten Sie denn am ehesten für den potenziellen Verursacher?

Volum: Also, vor kurzem sind die Dosierungen für Furosemid und Lisinopril erhöht worden, während sie alles andere schon seit Jahren unverändert einnimmt. Dann muss es doch an einem von den beiden liegen, oder?

Kinet: Das ist eine wichtige Information. Könnte sein, dass die Dosiserhöhung eine Rolle spielt – die Frage ist nur, ist es eine direkte oder eine indirekte Rolle? Wie können wir denn das herausfinden?

Clear (mit einem Seitenblick auf Volum): Ich glaube nicht, dass es am Furosemid oder Lisinopril liegt. Keins von beiden hat Myoklonien im Nebenwirkungsspektrum, dann müsste es schon eine bislang unbekannte Nebenwirkung sein.

Volum (stirnrunzelnd): Aber Furosemid kann Elektrolytstörungen verursachen, das kann sich doch auch auf die Muskulatur auswirken!

Kinet: Beides richtig. Aber die Elektrolytstörungen durch Furosemid sind Hyponatriämie und Hypomagnesiämie, die eher zu Wadenkrämpfen als zu Myoklonien führen. Was Kollegin Clear sagt, ist schon korrekt, dieses Symptom passt weder zu Furosemid noch zu Lisinopril. Haben wir denn andere Wirkstoffe, die Myoklonien auslösen können?

Clear: Ja, da sind Citalopram und Gabapentin.

Volum (lauter): Aber die Dosierungen mit 20mg Citalopram und 900mg Gabapentin pro Tag sind doch nicht wirklich hoch. Und außerdem nimmt die Patientin beides doch schon seit vielen Jahren und hat nie ein Problem gehabt. Wieso sollte sich das jetzt plötzlich ändern?

Kinet: Genau die richtige Frage. Welche Faktoren im „System Patient“ haben denn einen Einfluss auf Citalopram und Gabapentin, und würden bei Veränderung den Dosisbedarf ändern?

Clear: Citalopram ist zu 80% oral bioverfügbar, hat ein einigermaßen großes Verteilungsvolumen, keine ausgeprägte Plasmaproteinbindung und wird von CYP 2C19 metabolisiert. Insgesamt werden 80-85% über die Leber und 15-20% über die Niere eliminiert.

Volum (verblüfft): Wow, wo hast du die ganzen Angaben her?

Clear (stolz lächelnd): Aus der Fachinfo. Gabapentin hat eine etwas niedrigere orale Bioverfügbarkeit von 60%, ein größeres Verteilungsvolumen und wird nicht an Plasmaproteine gebunden. Die Elimination erfolgt komplett über die Niere. Weder die Absorption von Gabapentin noch von Citalopram wird durch Nahrung beeinflusst.

Kinet: Nach welchen Veränderungen müssen wir denn suchen, wenn wir davon ausgehen, dass die Myoklonien durch ein „zu viel“ an Citalopram oder Gabapentin ausgelöst werden?

Clear: Entweder ist die Bioverfügbarkeit erhöht, oder für Citalopram müsste die Leberfunktion bzw. für Gabapentin die Nierenfunktion abgenommen haben.

Kinet: Sehr gut. Und – finden Sie da vielleicht einen Zusammenhang mit den veränderten Furosemid- und Lisinoprildosierungen?

Volum (kratzt sich am Kinn): Äh, nee, da gibt es doch gar keine Einflüsse auf CYP-Enzyme.

Kinet (lächelt): Stimmt, aber die Beeinflussung von CYPs ist ja nicht der einzige Mechanismus für Wechselwirkungen.

Clear: Einen Interaktions-Check haben wir natürlich schon gemacht, aber da haben wir in Bezug auf Furosemid und Lisinopril nur ein erhöhtes Risiko für QT-Verlängerungen und Hypotonien gefunden. Da sehe ich überhaupt keine Verbindung zu den Myoklonien durch Citalopram oder Gabapentin…

Volum: Ich auch nicht.

Kinet: Allein der Interaktions-Check hilft uns hier nicht weiter, das stimmt. Obwohl manchmal ein zweiter Check mit einer anderen Datenbank hilft. Hier habe ich einen, in dem auch noch ein Hinweis auf Niereninsuffizienz oder akutes Nierenversagen durch ACE-Hemmer zu finden ist, wenn diese bei Hyponatriämie eingesetzt werden, die durch Furosemid entstehen kann. Ohne diesen zweiten Check muss man sich die Zusammenhänge aus den pharmakokinetischen Überlegungen und den Fachinformationen selbst herleiten.

Clear (unterbricht sie): Ah! Und beim akuten Nierenversagen würde das Gabapentin eine längere Halbwertszeit haben, kumulieren und zu dosisabhängigen unerwünschten Wirkungen führen, stimmt’s?

Kinet: Exakt. Und wie können wir erkennen, ob diese Hypothese wahr sein könnte?

Volum (aufgeregt): Das müsste doch an den Laborwerten zu erkennen sein, vor allem Natrium und Kreatinin, oder? Moment, die Werte haben wir doch in der Akte: Natrium war bei 124 mEq/L und Kreatinin bei 3.2 mg/dL. Die Normwerte sind hier mit 135-145 mEq/l für Natrium und 0,66-1,09 mg/dl für Kreatinin angegeben.

Clear: Das passt doch super! Das ergibt eine eGFR von nur 13ml/min/1,73m². (Stockt) Oh je, da muss das Metformin aber schleunigst gestoppt werden. Und wie hoch ist denn das Kalium?

Volum (erschrocken): Das Kalium liegt aktuell bei 7,2 mEq/l, also deutlich über der oberen Grenze von 5,2 mmol/l.

Kinet: Dann informieren Sie jetzt bitte schnellstens den Arzt, dass Metformin und Lisinopril ausgesetzt werden müssen. Der Arzt wird ein EKG machen wollen, vielleicht eine Dialyse. In der Zwischenzeit bis sich der Zustand stabilisiert am besten Insulin, für den Blutdruck wenn nötig ein Betablocker oder Calciumkanalblocker. Und ein Gabapentin-Spiegel wäre gut, damit wir wissen, wie weit wir über dem therapeutischen Bereich liegen und wie lange Gabapentin ausgesetzt werden muss.

Clear: Klar, sind schon unterwegs!

Mit wehenden Kitteln verlassen sie das Büro, Kinet wendet sich wieder der Leitlinie zu und murmelt: „Gut, dass wir uns hier auch um die Pharmakokinetik kümmern!“. Vorhang.

 

Dieser Dialog basiert auf einem veröffentlichten Fallbeispiel (Kaufman et al., Myoclonus in renal failure: Two cases of gabapentin toxicity. Epilepsy Behav Case Rep. 2013; 29;2:8-10), ist aber frei erfunden.

Bild: Fotolia

 

Ein Fall für Sie: Gerinnungshemmung nach PCI bei Co-Morbidität

StentHerr H.Z., 75 Jahre erhielt wegen einer knapp 60%igen Verengung einer Koronararterie und pektanginösen Beschwerden einen koronaren Stent implantiert.

Da er zwei Jahre zuvor eine tiefe Beinvenenthrombose erlitten hatte, wurde er bereits prä-operativ mit Phenprocoumon behandelt und sein INR-Wert auf 2-3 eingestellt. Vor der OP wurde ein Bridging mit Heparin durchgeführt, nun wird die Therapie mit Phenprocoumon fortgesetzt. Da er bereits antikoagulativ behandelt wird, soll von einer zusätzlichen Thrombozytenaggregationshemmung abgesehen werden, um Blutungskomplikationen zu vermeiden.

Die weitere Medikation (seit mindestens einem Jahr) umfasst Simvastatin und Metoprolol sowie schnellwirkendes Glyceroltrinitrat bei Bedarf, zusätzlich wegen Gichterkrankung Allopurinol und wegen Depression Amitriptylin.

Welche arzneimittelbezogene Probleme liegen hier vor oder könnten sich ergeben? Was wären mögliche Lösungsstrategien?