Fehler durch verwirrende Stärkeangaben in den Arzneimittelbezeichnungen

Aus den Meldungen von (Beinahe-)Medikationsfehlern finden sich im aktuellen Bulletin zur Arzneimittelsicherheit des BfArM und PEI lehrreiche Beispiele, wie verwirrende Angaben zur Stärke in den Arzneimittelbezeichnungen die Patientensicherheit durch Dosierungsfehler gefährden.

So wurde aus Meldungen zu Dosierungsfehlern bei Arzneimitteln mit Flupentixol deutlich, dass die Angabe der Stärke in % offenbar schwieriger zu interpretieren ist als die Angabe in mg/ml. So kam es zu einer fünffachen Überdosierung mit Flupentixol, weil der Arzt das erste in der Software angezeigte Präparat, Fluanxol® Depot 10 %, auswählte und verabreichte. Das ist eine Dosis von 100mg – empfohlen im Entlassbrief des Krankenhauses waren 20mg.

Auch bei Ibuprofensäften wurden Dosierungs- aufgrund von Rechenfehler bei den verfügbaren Stärken in Prozentangaben (2 und 4%) gemeldet.

Hieraus folgert das BfArM, dass die Angabe der Stärke in mg/ml der Angabe in % vorzuziehen ist.

Weitere Fehler traten bei der Umstellung von einer Arzneiform auf eine andere um: Konkret wurde eine Verordnung von Orfiril® Saft 5 ml – 5 ml – 5 ml durch eine Pflegekraft umgestellt auf Ergenyl® Tropfen 5 ml – 5 ml – 5 ml. Die tägliche Valproinsäuredosis, die mit 3x5ml Orfiril® Saft erreicht wurde, beträgt 900mg, mit 3x5ml Ergenyl® Tropfen aber 4500mg. Der Fehler fiel rechtzeitig auf und hätte vermieden werden können, wenn die ursprüngliche Verordnung Orfiril® Saft 60mg/ml 5 ml – 5 ml – 5 ml gelautet hätte.

Auch bei Methotrexat-Fertigspritzen mit der Konzentration 7,5mg/ml kam es durch unterschiedliche Packungsgrößen mit unterschiedlichen Füllvolumina und demzufolge unterschiedlichen absoluten Wirkstoffgehalten zu Dosierungsfehlern. Nur bei der Packungsgröße 1 ml entspricht die Angabe der Stärke auch der realen Gesamtmenge an Wirkstoff.

Um solche Fehler zu vermeiden, setzt sich das BfArM mit den Herstellern in Verbindung, um eine sicherere Bezeichnung zu erreichen, auch wenn die Bezeichnung an sich formal korrekt ist.  Bevor solche Maßnahmen greifen, heißt es jedoch in der Arztpraxis wie in der  Apotheke: Aufpassen, Fehler korrigieren und dann melden! Zum Glück gibt es das Vier-Augen-Prinzip aus Arzt und Apotheker, das Fehler dieser Art vermeiden hilft.

Quelle

Bulletin zur Arzneimittelsicherheit des BfArM und PEI, Ausgabe 1, März 2018

Bildnachweis: © sines / Fotolia

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