Fallbeispiel Medikationsanalyse: Lösung Teil 2

„Einfache“ Medikationsanalyse am Fallbeispiel / Der Lösung 2. Teil

Analyse Lupe(Den Fall und den Beginn der Diskussion zwischen Rena Clear und Distrib Volum finden Sie hier und den ersten Teil der Überlegungen zur Lösung hier.)

Volum: Guten Morgen, Rena, hattest du gestern einen schönen Abend?

Clear: Ja, war ok. Ich war auf einer Fortbildung – aber leider kein Thema, das uns bei unserem Fall hilft, und da es kein Online-Seminar, sondern ein Präsenzvortrag war, war auch kein Platz für individuelle Fragestellungen.

Volum: Tja, dann müssen wir das wohl aus eigener Kraft schaffen. Also ran an den Speck.

Clear: Genau. Damit, was die Patientin haben könnte, waren wir ja durch. Nehmen wir uns doch mal die arzneimittelbezogenen Probleme vor, ja?

Volum: Ja, das hatte ich auch gedacht. Und als Erstes einen Interaktions-Check gemacht. Da ist die Wirkungsabschwächung von Codein durch Paroxetin infolge der CYP2D6-Hemmung zu nennen. Das könnte den zusätzlichen Paracetamolgebrauch erklären. Der ist kritisch, weil die Paracetamoldosis an die Obergrenze stößt, wie die beiden Elisabeths festgestellt haben, und außerdem steckt es in zwei verschiedenen Arzneimitteln, was ein großes Potenzial für Fehler beinhaltet.

Clear: Stimmt. Außerdem gibt es eine additive Blutzuckersenkung durch Pioglitazon und Lisinopril. Die ist natürlich nicht ganz unerwünscht – alles eine Frage der Einstellung.

Volum: Das Blutungsrisiko ist erhöht durch die Kombi ASS und Paroxetin. Das haben die Kollegen Uwe und Werner bemerkt, und das ist bei einem bestehenden Ulkus kritisch.

Clear: Da habe ich außerdem noch gefunden, dass auch Valproinsäure das Blutungsrisiko erhöht, weil es einerseits eine Thrombopenie verursachen kann und andererseits die Konzentrationen an Fibrinogen und Faktor VIII senkt. Wir müssen also nicht „nur“ mit einer Vitamin B12- und Folsäure-Mangel-Anämie, sondern auch mit einer Blutungsanämie rechnen.

Volum: Vielleicht können wir herausbekommen, was die akuten Beschwerden der Patientin sind, das würde sich ja bei entsprechender Ausprägung in Blässe, Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Kurzatmigkeit und so zeigen.

Clear: Ja, das wäre gut, wenn wir da mehr wüssten. Die Verordnungskaskade, die die Kollegen Werner und Elisabeth angesprochen haben, ist auch gut nachvollziehbar: Ulkusblutung wegen ASS, Paroxetin und Valproinsäure, daher Omeprazol und Sucralfat, letzteres führt in Kombination mit Codein zur Obstipation, daher das Sennapräparat. Und die Doppelverordnung mit dem Paracetamol hatten wir schon angesprochen. Das ist kritisch für die Leber, vor allem weil die Patientin auch noch Valproinsäure an Bord hat, die auch hepatotoxisch ist. Wie sieht es denn mit den Einnahmezeitpunkten aus?

Volum: Vielleicht nimmt die Patientin das Omeprazol nicht auf nüchternen Magen ein, weshalb es nicht die gewünschte Wirkung zeigt, so hoch dosiert und zudem noch mit Sucralfat kombiniert wird?

Clear: Das sollte auf alle Fälle nachgefragt werden, stimmt. Dann ist mir aufgefallen, dass die antihypertensive Medikation komplett morgens eingenommen wird. Diabetiker haben aber häufig nachts Blutdruckspitzen, weshalb man wenigstens einen Blutdrucksenker auf abends zu verschieben [1].

Volum: Echt? Das habe ich in der Leitlinie gar nicht gefunden, wo steht das denn?

Clear: Na ja, es gibt momentan keine eindeutige Evidenz dafür, darum ist das nicht unter den Hauptempfehlungen, aber im Kapitel 6.3.2 ist es als Vorschlag erwähnt.

Volum: Ach so, darum habe ich es nicht gefunden. Dann bleiben jetzt in der einfachen Medikationsanalyse nach BAK-Grundsatzpapier nur noch die Kontraindikationen nach Alter und Geschlecht. In der Liste ist kein „Priscus-Arzneimittel“ [2], lt. FORTA-Liste [3] ist Pioglitazon allerdings wegen des Ödemrisikos mit ‚C‘ (caution) bewertet, und unter den STOPP-Kriterien [4] finden sich Amlodipin bei Obstipation, hochdosierte PPI für mehr als 8 Wochen und ASS ohne koronare, zerebrale oder periphere vaskuläre Probleme oder pAVK.

Clear: Super recherchiert! Amlodipin und Obstipation – das müssen wir noch bei unserer Verordnungskaskade ergänzen. Und auch wenn das nicht strikt zur einfachen Medikationsanalyse gehört, habe ich schon mal überlegt, welche Laborwerte überprüft werden müssten. Nach DEGAM-Leitlinie [5] wären das wegen Valproinsäure das Blutbild, die Leberwerte, die Elektrolyte und die Gerinnung halbjährlich, und wegen des ACE-Hemmers Na, K, und die Nierenfunktion jährlich. Und Na ist außerdem wichtig wegen des SSRI, dann das wäre bei Hyponatriämie zumindest relativ kontraindiziert und fällt dann auch unter die STOPP-Kriterien.

Volum: Krass, da kommt eine ganze Menge zusammen. Was ist denn jetzt am wichtigsten?

Clear: Am wichtigsten wären mir die akuten Beschwerden, auch weil man darüber am besten mit ihren Ärzten ins Gespräch kommt. Wenn das Anämie-Symptome wären, könnte es entweder eine Blutungs- oder eine Mangelanämie sein. Anzeichen für Leberbeschwerden wären auch wichtig, wegen Paracetamol und Valproinsäure, also bei akuten Problemen Übelkeit, Erbrechen, Unterleibschmerzen, bei chronischen vielleicht ein Ikterus. Bei anhaltenden Reflux- oder Magenproblemen wird der PPI vielleicht falsch eingenommen, wenn die nicht bestehen, sollte die Dosis reduziert werden, und vielleicht ist das Sucralfat dann nicht mehr nötig.

Volum: Gut, und bei den Wirkstoffen ist wohl die hohe Paracetamoldosis kritisch, Pioglitazon ist nicht optimal, und Senna ist doch auch nicht die erste Wahl bei Obstipation, oder?

Clear: Das wären neben ausreichend Flüssigkeit und Ballaststoffen Macrogol, Bisacodyl, Natriumpicosulfat oder Glycerolzäpfchen [6]. Anthrachinone und Lactulose sind 2. Wahl bei chronischer Obstipation, aber auch vertretbar [7]. Wichtiger noch als das Laxans wären mir die Indikationen für ASS und die Schmerztherapie. Gut, dann warten wir jetzt mal ab, ob Dr. Kinet uns noch mehr über die Patientin berichten kann, ich glaube, sie ist gerade bei der Visite.

Volum: Gut, dann bis später.

 

Quellen:

[1] ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases 2013

[2] Holt / Schmiedl / Thürmann: Priscus-Liste

[3] Kuhn-Thiel / Weiß / Wehling: Consensus Validation of the FORTA (“Fit fOR The Aged”) List: a Clinical Tool for Increasing the Appropriateness of Pharmacotherapy in the Elderly. Drugs & Aging, 31, (2):131-140 + Supplement

[4] O’Mahoney et al.: STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2 (update 2014). Age Ageing 2015;44(2): 213-8 + Supplement

[5] DEGAM-Leitlinie Medikamentenmonitoring (2013, 2015)

[6] Praxiswerkzeug Therapie der Opioid-induzierten Obstipation

[7] S2k-Leitlinie Chronische Obstipation: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie, 2011

 

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Fallbeispiel Medikationsanalyse: Lösung Teil 1

„Einfache“ Medikationsanalyse am Fallbeispiel / Der Lösung 1. Teil

Analyse Lupe(Den Fall und den Beginn der Diskussion finden Sie hier.)

Volum: Hallo Rena, ich habe schon ein bisschen was herausgefunden, und du?

Clear: Hallo Distrib, ja, ich auch. Das war echt eine gute Idee, zu diesem Fall mal die Kollegen zu fragen. Da sind gute Ideen zusammengekommen, finde ich.

Volum: Auf jeden Fall! Dann setzen wir das Puzzle doch mal zusammen. Ich hatte als Erstes mal die Arzneimittel möglichen Indikationen zugeordnet. Und zwar so:

Diabetes Typ 2 ist schon mal sicher wegen Metformin und Pioglitazon. Schmerzen auch, wegen des Opioids und Paracetamol. Eine kardiologische Erkrankung besteht auch, wegen Amlodipin, Lisinopril und ASS 100. Dann gibt es da noch eine Ulkus– oder Refluxtherapie mit Omeprazol und Sucralfat sowie Obstipationstherapie mit Senna. Omeprazol ist recht hoch dosiert, was möglichst auf einen 8-Wochen-Zeitraum begrenzt sein soll. Unsicher bin ich mir mit dem Antikonvulsivumm Valproinsäure und dem Antidepressivum Paroxetin. Das könnte doch sicher in Kombination mit den Analgetika auch irgendein spezifisches Krankheitsbild sein, oder?

Clear: Ja, da hat Kollegin Barbara doch auf die Fibromyalgie getippt. Das könnte passen, wenn das erstempfohlene, aber anticholinerge Amitriptylin wegen des Alters der Patientin durch Paroxetin ersetzt wurde. Duloxetin hätte als SNRI allerdings die bessere Evidenz und analgetische Wirkung. Und als Antikonvulsivum würde man eher Gabapentin oder Pregabalin erwarten, zudem haben Opioide eine starke Negativ-Empfehlung bei Fibromyalgie [1,2]. Trigeminusneuralgie wäre eine andere Möglichkeit, aber auch da würde man zuerst andere Wirkstoffe erwarten, z.B. Carbamazepin statt Valproinsäure [3]. Da müssen wir uns mit Alternativvorschlägen erstmal zurückhalten.

Volum: Die monatliche Gabe von Vit B12 könnte wegen des PPI oder Metformin nötig sein. Vielleicht sind die aber unverzichtbar bzw. haben trotz des nachfolgenden Vitaminmangels mehr Nutzen als Risiken.

Clear: Dazu kommt noch, dass Valproinsäure einen Folatmangel hervorrufen kann. Darum hat Kollege Werner Recht mit seinem Hinweis, auf Anzeichen einer Anämie zu achten. Im Blutbild würde die sich mit makrozytären, hyperchromen Erythrozyten zeigen, also wäre MCH hoch.

Volum: Können wir denn was über die kardiologische Erkrankung sagen? Hypertonie, Herzinsuffizienz und eine Primär- oder Sekundärprävention von Thromboembolien mit ASS kamen als Vorschläge aus dem Kollegenkreis.

Clear: Tja, so ganz sicher können wir da nicht sein. Nehmen wir mal an, die Verordnungen wären streng nach Leitlinie, könnte es ‚einfach‘ eine Hypertonie sein, dafür ist die Kombination ACE-Hemmer + Calciumkanalblocker bei Diabetes gerne genommen. Amlodipin und andere Calciumkanalblocker sind bei Herzinsuffizienz jedenfalls nur mit Vorsicht einzusetzen, weil sie bei einer Dekompensation lt. Fachinfo die Mortalität erhöhen.

Dann ist da noch das ASS 100. Die Evidenz in der Primärprävention bei Diabetes mellitus ist nicht eindeutig, und angesichts der Ulkuserkrankung (und des SSRI, der das Blutungsrisiko zusätzlich erhöht), sollten wir eher von einer Sekundärprävention bzw. hohem kardiovaskulärem Risiko ausgehen, die das Blutungsrisiko rechtfertigen [4]. Für am wahrscheinlichsten halte ich eine Koronarerkrankung, die die ASS begründet. Dann allerdings sollte auch über ein Statin nachgedacht werden [4].

Volum: Herzinsuffizienz ja oder nein wäre für uns ja schon wichtig zu wissen, weil Pioglitazon bei Herzinsuffizienz nicht gegeben werden sollte und das Laktatazidoserisiko von Metformin dann erhöht ist.

Clear: Das stimmt. Du, ich muss jetzt los. Machen wir morgen weiter? Auf alle Fälle haben wir ja schon mal ein Bild von den Erkrankungen der Patientin: Diabetes, Hypertonie, evtl. KHK, Ulkus / Reflux, Schmerzsyndrom und Obstipation.

Volum: Alles klar, dann bis morgen!

Quellen

[1] Leitlinie „Fibromyalgiesyndrom: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie“, 2012

[2] J Ablin et al.: Treatment of Fibromyalgia Syndrome: Recommendations of Recent Evidence-Based Interdisciplinary Guidelines with Special Emphasis on Complementary and Alternative Therapies. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine 2013, Article ID 485272

[3] S1-Leitlinie Trigeminusneuralgie 2012

[4] ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases, 2013

 

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„Einfache“ Medikationsanalyse am Fallbeispiel

Analyse LupePersonen:

  • Rena Clear, Apothekerin
  • Distrib Volum, Pharmazeut im Praktikum

Clear: Guck mal, Distrib. Dr. Kinet hat uns eine Medikationsliste zum Analysieren da gelassen, bevor sie in den Urlaub gefahren ist. Sie sagt, man könne auch an solchen Listen schon viel erkennen, selbst wenn man gar keine weiteren Daten hat. Da steht nur, dass es sich um eine 79-jährige Patientin handelt.

Volum: Lass mal sehen, was haben wir denn alles auf der Liste? Oh, die ist ja nicht gerade kurz:

  • Amlodipin 5 mg 1-0-0
  • ASS 100 mg 1-0-0
  • Codein / Paracetamol 30 / 500 mg nach Bedarf, max. 4x tägl.
  • Lisinopril 5 mg 1-0-0
  • Metformin 1000 mg 1-0-1
  • Omeprazol 40 mg 1-0-0
  • Paracetamol 1000 mg 1-0-1
  • Paroxetin 20 mg 0-0-1
  • Pioglitazon 15 mg 0-1-0
  • Senna-Tabletten 0-0-3
  • Sucralfat 1 g 1-1-1-1
  • Valproinsäure 250 mg 1-0-1
  • Vit. B12 i.m. 1x monatlich

Clear: Hm, wo fangen wir denn da an?

Volum: Ich glaube, ich würde die Liste gerne erstmal sacken lassen und in Ruhe die möglichen Indikationsgebiete raussuchen. Sonst habe ich so gar kein Bild, was da los sein könnte.

Clear: Gute Idee, dann machen wir später mit den Einzelheiten weiter.

Volum: Gut. Bis dann!

Liebe Kolleginnen und Kollegen, können Sie den beiden helfen? Dann freuen wir uns, wenn Sie die Kommentarfunktion unten verwenden und dort Ihre Einschätzung weitergeben. Die Auflösung folgt mit dem nächsten Newsletter.

Mit besten Grüßen,

Dorothee Dartsch

Inzwischen ist auch der weitere Verlauf „aufgedeckt“ worden:

Teil 1: Diskussion über mögliche Indikationen

Teil 2: Diskussion über arzneimittelbezogene Probleme

Teil 3: Pharmazeutische Interventionen