Blutdruck: Kommt die Untergrenze?

Die aktuell veröffentlichte sekundäre Auswertung [1] zweier großer Studien zu Herzkreislauferkrankungen – ONTARGET [2] und TRANSCEND [3] – kommt zu dem Schluss, dass es für den Blutdruck ein Optimum gibt, oder anders ausgedrückt: dass es falsch wäre zu sagen, je niedriger der Blutdruck, desto besser.

Beide Studien untersuchten den Einsatz von ACE-Hemmern bzw. Angiotensin-Rezeptorblockern (oder die Kombination, von der aufgrund der darunter aufgetretenen  höheren Mortalität seither abgeraten wird) und umfassten zusammen knapp 31.000 Patienten.

Ergebnisse

Bei den 4.052 Patienten, bei denen die Therapie den systolischen Druck auf Werte unter 120 mmHg senkte, war das Risiko sowohl für das Eintreten des zusammengesetzten kardiovaskulären Endpunkt als auch für herzkreislaufbedingte Todesfälle als auch für jegliche Todesfälle erhöht: Im Vergleich zu den Patienten, deren Blutdruck auf 120-140 mmHg eingestellt wurde, um Faktoren zwischen 1,14 und 1,3 (ausgedrückt als ‚adjusted hazard ratio‘, alle Grenzen der Konfidenzintervalle lagen oberhalb von ‚1‘; die Unterschiede gelten somit als signifikant). Das Risiko für Herzinfarkt, Schlaganfall oder herzinsuffizienz-bedingte Krankenhauseinweisung war durch den niedrigen systolischen Blutdruck unverändert.

Anders sah es für den diastolischen Blutdruck aus: Mittlere Werte unter 70 mm Hg hatten nicht ’nur‘ ein erhöhtes Risiko für das Eintreten des zusammengesetzten kardiovaskulären Endpunktes und jeglicher Todesursache, sondern auch für Herzinfarkt und herzinsuffizienzbedingte Krankenhauseinweisung zur Folge,  und zwar um Faktoren zwischen 1,2 und 1,6 (auch hier lagen alle Konfidenzintervall-Grenzen oberhalb der ‚1‘).

Fazit für die Praxis

Als Blutdruck-Optimum geht aus der Auswertung hervor: 130/75 mmHg. Wenn prospektive randomisierte klinische Studien dieses Ergebnis betätigen, werden sich diese Richtwerte sicher irgendwann in den Leitlinien wiederfinden.

Quellen

[1] M Böhm et al.: Achieved blood pressure and cardiovascular outcomes in high-risk patients: results from ONTARGET and TRANSCEND trials. Lancet. 2017 Apr 5. pii: S0140-6736(17)30754-7

[2] The ONTARGET Investigators: Telmisartan, Ramipril, or Both in Patients at High Risk for Vascular Events. N Engl J Med. 2008; 358(15):1547-59

[3] The TRANSCEND Investigators: Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in highrisk patients intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors: a randomised controlled trial. Lancet. 2008; 372(9644):1174-83

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Paracetamol – nicht so sicher wie gedacht?

PharmakovigilanzEine aktuelle systematische Übersichtsarbeit [1] zu den unerwünschten Wirkungen von Paracetamol kommt zu dem Schluss, dass auch dieses Analgetikum kardiovaskuläre, gastrointestinale und renale unerwünschte Wirkungen auslöst und das Mortalitätsrisiko erhöht.

Für diese Aussage wurden alle Beobachtungsstudien bis Mai 2013 ausgewertet, die über unerwünschte Wirkungen unter bestimmungsgemäßem Gebrauch von Paracetamol durch Erwachsene berichteten (therapeutische Dosierung von 0,5–1 g alle 4–6 h bis zu einer maximalen Tagesdosis von 4 g/d).

Die Studien umfassten im Schnitt 83.220 Patienten, insgesamt waren es knapp 665.800. Über Mortalität wurde in zwei, über kardiovaskuläre Ereignisse in vier, über gastrointestinale Ulcera und Blutungen in einer und über Einschränkungen der Nierenfunktion in vier Studien berichtet. In neun dieser Berichte war das Auftreten der jeweiligen Endpunkte dosisabhängig.

Kritisch zu betrachten ist, dass in den ausgewerteten Studien keine Confounder berücksichtigt wurden, wie z.B. gleichzeitige Einnahme von NSAR. Möglich ist auch, dass in diesen Studien vor allem die Patienten Paracetamol erhielten, bei denen kardiovaskuläre, gastrointestinale oder renale Prädispositionen vorlagen, aufgrund derer sie kein NSAR, sondern Paracetamol erhalten sollten.

Stärken sind andererseits die großen Patientenzahlen und die beobachtete Dosisabhängigkeit, die für einen kausalen Zusammenhang spricht. Pharmakologische Plausibilität ist aus dem Wirkmechanismus von Paracetamol herzuleiten, das die zentrale und periphere Prostaglandinsynthese hemmt.

Fazit:

Diese Übersichtsarbeit wird die grundlegende Einstufung von Paracetamol als besser verträgliches Analgetikum für Patienten mit Herz-, GIT- oder Nierenerkrankungen nicht erschüttern, aber sie gibt Anlass, auch bei Paracetamolgabe auf solche unerwünschten Wirkungen zu achten.

 Quelle:

E Roberts et al., Paracetamol: not as safe as we thought? A systematic literature review of observational studies. Ann Rheum Dis 2015;0:1–8. doi:10.1136/annrheumdis-2014-206914, online veröffentlicht 02.03.2015