Newsletter Nr. 05/2015

autumn leaves on a laptop

 

Einfache Medikationsanalyse am Fallbeispiel: Die Expertin Dr. Kinet ist im Herbst-Urlaub. Auf sich allein gestellt, rätseln Apothekerin Rena Clear und PhiP Distrib Volum über einer Medikationsliste. Können Sie ihnen helfen? Viel Spaß beim Mitmachen!

 

Flüchtlingsversorgung – Hilfsmittel: Die medizinische Versorgung der zu uns flüchtenden Menschen ist eine Herausforderung. In unserem Blog stellen wir ein Webinar des Centrums für Reisemedizin für Ärzte vor, das auch für uns Apothekerinnen und Apotheker relevante Aspekte enthält. Außerdem sind wir auf fremdsprachige Anwendungshinweise gestoßen.

 

Seminare 2016 und Frühbucherrabatt: Zur Erinnerung, der Anfang Oktober angekündigte Frühbucherrabatt auf Seminarbuchungen für das nächste Jahr läuft am 31.10.15 aus. Jetzt schnell noch anmelden!

 

Calcium und Knochenbrüche: Frisch publiziert und bei uns zusammengefasst: Systematische Auswertung von Studien zur Beeinflussung des Frakturrisikos durch die Einnahme von Calcium.

 

Seminar „Besondere Altersgruppen“: Noch können wir Teilnehmer für das Seminar – das diesmal mit ärztlicher Co-Moderation stattfinden wird – aufnehmen. Das Seminar beschäftigt sich mit der medikamentösen Therapie von Kindern, Schwangeren und Senioren und kommt vom 5.11. bis 02.12.15 zu Ihnen ins Haus, wann immer Sie wollen.

 

Studie zur Krebstherapie in der Schwangerschaft: Einer Arzneimitteltherapie in der Schwangerschaft sollte eine gründliche Nutzen-Risiko-Abwägung vorausgegangen sein. Dies gilt umso mehr bei Therapien, die ein hohes Risiko beinhalten, wie z.B. die Tumorbehandlung. Eine aktuelle Studie geht der Frage des fetalen Risikos solcher Therapien nach und kommt zu dem Schluss, dass die pränatale Exposition weder die kognitive noch die kardiale noch die generelle Entwicklung des Kindes beeinträchtigt. Wir stellen Ihnen die Studie vor.

 

Myalgie unter Statinen: Praxisrelevante Hinweise zu Muskelbeschwerden unter Statinen, z.B. wann die Therapie gestoppt oder pausiert werden sollte, finden Sie ab sofort zusammengefasst auf unserer Website.

 

Adventskalender: Auch in diesem Jahr soll es auf umfangreiche Nachfrage hin wieder einen Adventskalender geben. Ihr persönliches Highlight zur patientenorientierten Pharmazie nehmen wir gern mit auf. Sie sind herzlich willkommen, uns Ihren Beitrag bis zum 20.11.15 zu mailen.

 

Kollegial grüßen durch die fallenden Blätter:

Dr. Dorothee Dartsch (Klinische Pharmazie)
Jasmin Hamadeh (Mediendidaktik und Lernorganisation)

Muskelschmerzen unter Statin – was tun?

Die AbkürzungNutzen und Risiko einer Statintherapie

Vor allem bei älteren Patienten mit kardiovaskulärem Risiko und erhöhtem Serum-Cholesterol müssen Nutzen und Risiken einer Statintherapie gegeneinander abgewogen werden:

Eine Statintherapie kann das relative Risiko für die Entstehung einer KHK abhängig von genetisch bedingten Grundrisiko um bis zu 50% senken, reduziert das relative Schlaganfallrisiko um 20-30% und das relative Herzinfarktrisiko um knapp 40% [1].

Wie häufig Muskelschmerzen unter Statinen auftreten, ist nicht genau bekannt. Während in klinischen Studien (in denen Risikopatienten meist von vornherein ausgeschlossen sind) kein signifikant erhöhtes Risiko festzustellen ist [2], liegt die Rate außerhalb von Studien vermutlich bei 10-30% [3]. Objektive muskuläre Schädigungen (z.B. die Erhöhung der Kreatinkinase – CK) oder gar Rhabdomyolyse sind aber zum Glück deutlich seltener.

Muskelbeschwerden – was gibt es da?

Myalgie: Muskelschmerzen, Schmerzempfindlichkeit, Muskelschwäche ohne CK-Erhöhung. Wird z.B. beschrieben als Schweregefühl, Muskelsteifheit, Krampfgefühl, Sehnenschmerzen, Muskelschwäche (Patienten erfahren z.B. Probleme beim Öffnen eines Schraubverschlusses, beim Fingerschnipsen, Aufstehen von einem Stuhl).

Myositis: Muskelschmerzen mit deutlicher CK-Erhöhung (Werte zwischen dem 5- und dem 20-fachen des oberen Referenzwertes, also ca. 750-3000 U/l).

Rhabdomyolyse: Muskelschmerzen mit CK-Erhöhung über dem 20-fachen des oberen Referenzwertes, Kreatininanstieg und Nierenversagen (braungefärbter Urin, Myoglobin im Urin).

Risikopatienten

Das Risiko für muskuläre Symptome unter Statinen ist erhöht, wenn / bei

  • die Statinclearance vermindert ist: pharmakokinetische Arzneimittelinteraktionen (v.a. über CYP3A4), pharmakodynamische Interaktionen (z.B. Fibrate), genetische Polymorphismen
  • bestimmte Co-Morbiditäten vorliegen: Muskelerkrankungen, Nieren- oder Leberinsuffizienz, Hypothyreose, Diabetes, geriatrische Vulnerabilität, akute Infektionen
  • fortgeschrittenem Alter (>80), weiblichem Geschlecht, geringem BMI, afrikanischer oder karibischer Abstammung

Bei Vorliegen dieser Risikofaktoren sollten vor Beginn der Statintherapie die Basiswerte für CK und ALT bestimmt werden, um ggf. später erhöhte Werte besser interpretieren zu können.

Statin und Muskelbeschwerden – kausaler Zusammenhang?

Für einen Kausalzusammenhang spricht es, wenn die vom Patienten beschriebenen Muskelschmerzen

  • generalisiert, proximal und symmetrisch in beiden Körperhälften auftreten, v.a. in den Beinen, und sich bei körperlicher Betätigung verstärken,
  • sich innerhalb von einer Woche nach Beginn oder Intensivierung der Statintherapie (oder Eintritt eines verstärkenden Faktors, z.B. Ansetzen interagierender Medikation) einstellen,
  • sich nach Absetzen des Statins schnell und innerhalb eines Monats zurückbilden und wenn
  • andere Ursachen nicht erkennbar sind.

Andere Ursachen können ungewohnt anstrengende körperliche Betätigung, Trauma, virale Erkrankungen, Alkoholexzess, andere Arzneimittel (z.B. Bisphosphonate, Diuretika, Krebstherapeutika) sein.

Diese Faktoren sollten im Beratungsgespräch in der Apotheke geklärt werden, um zu entscheiden, was zu tun ist.

Wann ist eine Intervention nötig?

In der Apotheke ist zu entscheiden, ob der Patient a) zur Überprüfung der Statintherapie oder b) aus anderen Gründen zum Arzt geschickt werden sollte oder c) beruhigt werden kann. Dies richtet sich nach den eben geschilderten Faktoren zur Beurteilung des Kausalzusammenhangs.

Die Statintherapie sollte umgehend gestoppt werden, wenn die Schmerzen stark sind, der CK-Wert das 5-fache des oberen Referenzwertes überschreitet, sich die Nierenfunktion verschlechtert bzw. der Harn dunkel gefärbt ist oder die Leberenzyme AST oder ALT bei zwei Messung das 3-fache des oberen Referenzwertes überschreiten.

Solange die Muskelbeschwerden für den Patienten tolerabel sind und der CK-Wert weniger als das 3-fache des oberen Referenzwertes beträgt, kann die Therapie fortgesetzt werden. Liegt der CK-Wert zwischen dem 3- und dem 5-fachen des oberen Referenzwertes, sollte nach wenigen Tagen (in denen der Patient ungewohnte körperliche Belastung vermeiden muss) erneut getestet werden.

Sind die Beschwerden nicht tolerabel oder liegt der CK-Wert dauerhaft über dem 3-fachen oberen Referenzwert, sollte das Statin gewechselt, die Dosis reduziert oder das Statin für 2 Monate pausiert und danach langsam wieder aufdosiert werden.

Statinintoleranz besteht erst dann, wenn die kleinste Dosis zweier verschiedener Statine zu Problemen geführt hat.

Quellen:

[1] JL Mega et al.: Genetic risk, coronary heart disease events, and the clinical benefit of statin therapy: an analysis of primary and secondary prevention trials. Lancet. 2015; 385(9984):2264-71. A Alpérovitch et al.: Primary prevention with lipid lowering drugs and long term risk of vascular events in older people: population based cohort study. BMJ. 2015; 350:h2335. G Savarese et al.: Benefits of statins in elderly subjects without established cardiovascular disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2013; 62(22):2090-9

[2] RB Iwere et al.: Myopathy in older people receiving statin therapy: a systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. 2015; 80(3):363-71

[3] A Farcas et al.: An insight into statin use and its association with muscular side effects in clinical practice. Rom J Intern Med. 2015; 53(2):153-60. ES Stroes et al.: Statin-associated muscle symptoms: impact on statin therapy-European Atherosclerosis Society Consensus Panel Statement on Assessment, Aetiology and Management. Eur Heart J. 2015; 36(17):1012-22

Zum Weiterlesen

GB (2013): The primary care management of myalgia in patients who are taking statins

NZ (2014): Investigating myalgia in patients taking statins