AkdÄ-Empfehlungen zum Einsatz von NSAR

Welches NSAR für welchen Patienten?

Dass eine Therapie mit nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) mit einem deutlich erhöhten Risiko für Ulzerationen im oberen GI-Trakt und einem gering erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse (v.a. Herzinfarkt) einher gehen, ist bekannt. Es wird vermutet, dass das kardiale Risiko auf eine Inhibition der COX-vermittelten Prostacyclinsynthese zurückzuführen ist.

Die Arzneimittelkomission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) gibt aber aktuell im Deutschen Ärzteblatt[1] Empfehlungen für einen differenzierteren patientenorientierten Einsatz, die sich auf zwei neue, die verfügbaren Wirkstoffe vergleichende Metastudien stützen:

Demnach gehört Naproxen zwar zu den am stärksten GIT-belastenden NSAR, birgt aber das geringste Herzinfarktrisiko. Dies scheint zumindest für Dosierungen ab 1000mg/Tag zu gelten, bei denen auch die Thrombozytenaggregation gehemmt wird. Für niedrigere Dosierungen, die im Rahmen der Selbstmedikation üblich sind, fehlt derzeit noch eine belastbare Aussage.

Für den Vergleich der kardialen und gastrointestinalen Risiken von Ibuprofen und Diclofenac liegen widersprüchliche Ergebnisse vor. Während eine Meta-Analyse von 18 Beobachtungsstudien[2] Vorteile für Ibuprofen ergibt (erst in hoher Dosierung ebenso hohes gastrointestinales Risiko wie Diclofenac, kein Einfluss auf die Herzinfarktrate) sieht eine Meta-Analyse von über 600 randomisierten kontrollierten Studien[3] das Ibuprofen kritischer. Sie weist auf ein erhöhtes Risiko sowohl kardialer als auch gastrointestinaler Komplikationen bei Ibuprofen hin.

Die AkdÄ empfiehlt daher, bei kardial vorbelasteten Patienten vorzusweise Naproxen einzusetzen sowie auch Ibuprofen in der niedrigsten wirksamen Dosis anzuwenden.

Beide Studiendesigns haben unterschiedliche Vor- und Nachteile, so dass es nicht möglich ist, zu sagen, welches Ergebnis die Wirklichkeit besser widergibt. Während Beobachtungsstudien ein weniger künstliches Setting für eine Arzneimitteltherapie herstellen als randomisierte kontrollierte Studien und mitunter durch lange Beobachtungszeiträume überzeugen, ist es in randomisierten kontrollierten Studien möglich, den Einfluss anderer Einflussfaktoren zu minimieren.



[2] C Varas-Lorenzo et al.: Myocardial infarction and individual nonsteroidal anti-inflammatory drugs meta-analysis of observational studies. Pharmacoepidemiol Drug Safety 2013, 22: 559–570

[3] Coxib and traditional NSAID Trialists‘ (CNT) Collaboration: Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet 2013, 30 May: Epub ahead of print

Fallbeispiel Migräne: Lösung

Hier lösen wir das  Fallbeispiel der jungen Frau mit Migräne auf, die Naproxen verschrieben bekommt. Die Frage nach der Dauermedikation hatte Budesonid und Salbutamol per inhal. ergeben.

Wie die Dauermedikation verrät, ist die junge Frau Asthmatikerin. Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) können asthmatische Beschwerden auslösen oder bei Asthmatikern verstärken. Die Fachinformation von Naproxen enthält daher die Kontraindikation „Bekannte Reaktionen von Bronchospasmus, Asthma, Rhinitis od. Urtikaria nach der Einnahme von Acetylsalicylsäure od. anderen NSAR in der Vergangenheit“ und die Anwendungsbeschränkung: „Heuschnupfen, Nasenpolypen od. chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen“ sowie „Patienten, die auf andere Stoffe allergisch reagieren“.

Der Wortlaut der Kontraindikation lässt erkennen, dass die Wahrscheinlichkeit einer Kreuzreaktion auf verschiedene NSAR hoch ist. Auch für COX-2-präferenzielle NSAR wie Meloxicam fehlt der Nachweis, dass sie eine sichere Alternative darstellen, weshalb die Kontraindikation dort dieselbe ist.

Die Kontraindikation ist hier allerdings nicht erfüllt, denn die Patientin hat bisher immer Paracetamol, aber keine NSAR eingenommen, also gibt es keine „bekannte Reaktion“.

Bei Asthmatikern ohne Kontraindikation ist die Anwendung möglich. Die Wahrscheinlichkeit, dass es nicht zu einer Verstärkung der Asthmaproblematik bei der jungen Frau kommt, liegt bei gut 90% (die Prävalenz der respiratorischen NSAR-Unverträglichkeit unter Asthmatikern beträgt 9%, das Vorliegen von Nasenpolypen erhöht diese Quote auf 15%1).

Eine NSAR-vermittelte Überempfindlichkeitsreaktion ist zu erkennen an verstärkter Bronchokostriktion, laufender Nase, geschwollenen Augen, Bindehautentzündung, Rötung im Kopf-Hals-Bereich und /oder (selten) Übelkeit und Erbrechen. Die junge Frau sollte darauf hingewiesen, dass sie auf diese Symptome achtet.

Nebenbei: Bei Asthmatikern, die NSAR in der Vergangenheit gut vertragen haben, kann es bei späteren Einnahmen trotzdem zu verstärkter Asthma-Symptomatik kommen. Eine Desensibilisierung ist zwar möglich, jedoch nicht anhaltend, sondern verliert sich innerhalb weniger Tage wieder.

1 JE Chang et al.: Aspirin-exacerbated respiratory disease: burden of disease. Allergy Asthma Proc. 2012; 33(2):117-21

von Dorothee Dartsch, CaP Campus Pharmazie GmbH, Hamburg