Workshop „Medikationsanalyse“ 2020

In drei Wochen (am 25.04.2020) steht erneut unser Workshop „Medikationsanalyse“ auf dem Programm, in dem eigene Fälle aus der Praxis vorgestellt und diskutiert werden. Normalerweise ist dies eine Präsenzveranstaltung in Hamburg. Aufgrund der aktuellen Lage haben wir den Workshop – bei gleichem Inhalt – als Online-Format konzipiert.

Achtung: Dieser Workshop ist ausgebucht. Falls Sie Interesse haben, sagen Sie uns Bescheid (Kontaktformular, Email, Telefon), dann setzen wir Sie auf die Warteliste.

Der Workshop steht allen Apothekerinnen und Apothekern offen, die sich auf dem Gebiet der Medikationsanalyse fortbilden möchten und ist zugleich Teil des Masterstudiums „Clinical Pharmacy Practice“, das über den Campus Pharmazie und die Robert Gordon University in Aberdeen absolviert wird.

Wer mitmachen möchte, bringt einen Patientenfall mit, stellt ihn vor und diskutiert bei den Fällen der KollegInnen mit. Mehr zum Ablauf und zu den Anforderungen an die Fälle finden Sie in unserem Blogartikel zu den Fall-Workshops.

Die Teilnahmegebühr für den Workshop beträgt regulär 360,- € zzgl. 19% MwSt.. Rabatte für die Mitglieder unserer Netzwerkpartner gelten natürlich auch hier. Beginn des Workshops ist 10:00, Ende um 19:00.

Acht Fortbildungspunkte werden wieder bei der Apothekerkammer beantragt. Der verbindliche Anmeldeschluss für die Teilnahme am Workshop ist der 13.04.2020. Bis dahin werden die Teilnehmer nach der Reihenfolge ihrer Anmeldung zugelassen. Die maximale Teilnehmerzahl ist 15, um ein intensives Arbeiten zu ermöglichen. Wer keinen Platz mehr bekommt, hat im kommenden Jahr wieder die Chance, an einem solchen Workshop teilzunehmen. Die Anmeldung erfolgt über unser Anmeldeformular.

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Fallbeispiel akuter Myokardinfarkt: Lösung

 Im Fallbeispiel ging es um die Bewertung der antikoagulativen Therapie für einen Patienten mit Vorhofflimmern nach PCI, DES-Implantation und Herzinfarkt.

 

Nach einem akuten Koronarsyndrom (instabile A. pectoris, Infarkt) besteht für ein Jahr ein erhöhtes Risiko weiterer kardialer Ereignisse. Die KHK-Leitlinie empfiehlt zunächst eine Triple-Therapie für Patienten mit Vorhofflimmern bei/nach akutem Koronarsyndrom und/oder Stent-Implantation: OAK (orales Antikoagulans)  dauerhaft + Clopidogrel  im ersten Jahr + ASS im ersten Halbjahr. Das Blutungsrisiko und die Verträglichkeit müssen dabei berücksichtigt werden. Bei hohem Blutungsrisiko ist schon nach einem Monat die duale Therapie mit OAK und Clopidogrel vertretbar. Der INR-Wert sollte im unteren therapeutischen Bereich (INR 2-2,5) gehalten werden. Ein Jahr nach dem Infarkt oder einer DES-Implantation sollte auf eine Monotherapie mit OAK umgestellt werden, da die zusätzliche Gabe von ASS das Risiko von Blutungen, inkl. intrakranieller Blutungen, erhöht.

Neue OAK (NOAK) könnten gemäß neuen Studien ein geringeres Blutungsrisiko bei gleicher antithrombotischer Wirksamkeit haben und benötigen keine Gerinnungskontrolle. Es fehlen aber Langzeitstudien, ein Antidot und die zumindest bei fraglicher Adhärenz wünschenswerte lange Wirkdauer. Bevor und während NOAK zum Einsatz kommen, muss die Nierenfunktion überprüft werden.

In diesem Fall sollte, falls früher noch keine Blutungen aufgetreten sind, ASS für 6 Monate in Erwägung gezogen werden. Falls das Blutungsrisiko zu hoch oder der Patient mit einer Ulkuserkrankung vorbelastet ist, sollte die antikoagulative Therapie wie verordnet mit Clopidogrel und Phenprocoumon fortgesetzt werden. Ohne Hinweis auf Probleme mit Phenprocoumon (z.B. schwer kontrollierbare INR, interaktionsträchtige Co-Medikation) ist eine Umstellung auf ein NOAK eher nicht notwendig.

Fallbeispiel: Akuter Myokardinfarkt

Fallbeispiel

Patient, 72 Jahre, leichtes Übergewicht, altersgerechte Nierenfunktion. Anamnese: Nicht-valvuläres Vorhofflimmern, erster Myokardinfarkt 15 Jahre zuvor, Perkutane Koronarintervention 1 Jahr zuvor mit Implantation eines Sirolimus freisetzenden Stents, erfolgreich durchgeführte Kardioversion in diesem Jahr. Nun erlitt der Patient einen zweiten Myokardinfarkt.

Aktuell verordnete Medikation:

  • Clopidogrel 1-0-0
  • Phenprocoumon mit INR 2,5
  • Dronedaron 1-0-1
  • Atorvastatin 0-0-1
  • Enalapril 5 1/2-0-1/2

Frage: Sollte die gerinnungshemmende Therapie so durchgeführt werden?

Sie sind herzlich eingeladen, das Kommentarfeld nutzen, um zu dieser Frage Stellung zu nehmen. Eine Antwort finden Sie hier.

„Herzinsuffizienz, AV-Block und Myasthenia gravis“ : Lösung

Lösung des Fallbeispiels „Herzinsuffizienz, AV-Block und Myasthenia gravis

Für alle, die schon gespannt auf die Lösung des kniffligen Konfliktes zwischen kardiologischer Therapie und Behandlung der Myasthenia gravis warten, kommt hier die Lösung. Oder besser gesagt eine mögliche Lösung – in diesen Fällen ist es ja selten so, dass es einen einzigen richtigen Weg gibt. Statt dessen muss man abwägen, welche Therapiealternativen zur Verfügung stehen, wie der Verlauf ist, welche weiteren (neuen) Entwicklungen hinzu kommen und so weiter.

Schluckbeschwerden nach Injektion, Arzneimittelinteraktionen?Metoprolol abzusetzen war eine korrekte Entscheidung, weil es bei Patienten mit AV-Block ab 2. Grades nicht eingesetzt werden darf.

Ob Xipamid allein aber reicht, um die Herzinsuffizienz ausreichend zu behandeln, ist fraglich, zumal der Blutdruck recht hoch ist. Ein ACE-Hemmer ist gemäß der Nationalen Versorgungsleitlinie1 in allen Stufen der Herzinsuffizienz indiziert, bei Patienten mit ACE-Hemmer-Unverträglichkeit ersatzweise ein AT1-Blocker. Ab NYHA II könnte auch noch ein Thiazid-Diuretikum nötig sein (v.a. bei Vorliegen von Ödemen oder Elektrolytverschiebungen durch das Schleifendiuretikum) und / oder ein Aldosteron-Antagonist.

Die Myasthenia gravis wird am häufigsten durch Autoantikörper gegen den nikotinischen Acetylcholinrezeptor an der neuromuskulären Synapse hervorgerufen. Diese Form wird mit Immunsuppressiva (hier Prednison) und Parasympathomimetika (hier Pyridostigmin) zur Symptomkontrolle behandelt2.

Eine Reihe von Wirkstoffen kann die Myasthenie-Symptomatik verschlechtern und muss daher einer Nutzen-Risiko-Abwägung unterzogen werden. Dazu gehören u.a. Opioide (Piritramid – erklärt die Schluckbeschwerden), Thiazid- und Schleifendiuretika (Xipamid) und Betablocker (Metoprolol). Pyridostigmin kann einen AV-Block verursachen, so dass sich die Frage stellt, ob der AV-Block bei diesem Patienten iatrogen verursacht ist, allerdings gibt es kaum Alternativen, so dass diese Nebenwirkung u.U. in Kauf genommen werden muss.

Die Empfehlungen der beiden Leitlinien schließen sich z.T. gegenseitig aus. Aufbauend auf der Prednison/Pyridostigmintherapie der Myasthenie sollte die Herzinsuffizienz zunächst zusätzlich zum Xipamid, das offenbar seit längerer Zeit vertragen wird, mit einem ACE-Hemmer behandelt werden. Verursacht das Schleifendiuretikum trotz des ACE-Hemmers eine Hypokaliämie, sollte ein Aldosteronantagonist in niedriger Dosis angesetzt werden. Falls es zu Ödemen kommt, wäre zusätzlich ein Thiazid erforderlich, wobei dann die Myasthenie-Symptomatik zu beobachten und die Pyridostigmindosis ggf. zu erhöhen wäre.

1 Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale Versorgungsleitlinie Chronische Herzinsuffizienz – Langfassung. http://www.versorgungsleitlinien.de/themen/herzinsuffizienz [Zugriff am 13.12.12]

2 Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie – Myasthenia gravis; 4. überarbeitete Auflage 2008, ISBN9783131324146; Georg ThiemeVerlag Stuttgart http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/030-087_S1_Myasthenia_gravis_10-2008_10-2013.pdf [Zugriff am 13.12.12]

von Camille Kirt, Garnich, Luxemburg – nochmals herzlichen Dank!

Fallbeispiel Migräne: Lösung

Hier lösen wir das  Fallbeispiel der jungen Frau mit Migräne auf, die Naproxen verschrieben bekommt. Die Frage nach der Dauermedikation hatte Budesonid und Salbutamol per inhal. ergeben.

Wie die Dauermedikation verrät, ist die junge Frau Asthmatikerin. Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) können asthmatische Beschwerden auslösen oder bei Asthmatikern verstärken. Die Fachinformation von Naproxen enthält daher die Kontraindikation „Bekannte Reaktionen von Bronchospasmus, Asthma, Rhinitis od. Urtikaria nach der Einnahme von Acetylsalicylsäure od. anderen NSAR in der Vergangenheit“ und die Anwendungsbeschränkung: „Heuschnupfen, Nasenpolypen od. chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen“ sowie „Patienten, die auf andere Stoffe allergisch reagieren“.

Der Wortlaut der Kontraindikation lässt erkennen, dass die Wahrscheinlichkeit einer Kreuzreaktion auf verschiedene NSAR hoch ist. Auch für COX-2-präferenzielle NSAR wie Meloxicam fehlt der Nachweis, dass sie eine sichere Alternative darstellen, weshalb die Kontraindikation dort dieselbe ist.

Die Kontraindikation ist hier allerdings nicht erfüllt, denn die Patientin hat bisher immer Paracetamol, aber keine NSAR eingenommen, also gibt es keine „bekannte Reaktion“.

Bei Asthmatikern ohne Kontraindikation ist die Anwendung möglich. Die Wahrscheinlichkeit, dass es nicht zu einer Verstärkung der Asthmaproblematik bei der jungen Frau kommt, liegt bei gut 90% (die Prävalenz der respiratorischen NSAR-Unverträglichkeit unter Asthmatikern beträgt 9%, das Vorliegen von Nasenpolypen erhöht diese Quote auf 15%1).

Eine NSAR-vermittelte Überempfindlichkeitsreaktion ist zu erkennen an verstärkter Bronchokostriktion, laufender Nase, geschwollenen Augen, Bindehautentzündung, Rötung im Kopf-Hals-Bereich und /oder (selten) Übelkeit und Erbrechen. Die junge Frau sollte darauf hingewiesen, dass sie auf diese Symptome achtet.

Nebenbei: Bei Asthmatikern, die NSAR in der Vergangenheit gut vertragen haben, kann es bei späteren Einnahmen trotzdem zu verstärkter Asthma-Symptomatik kommen. Eine Desensibilisierung ist zwar möglich, jedoch nicht anhaltend, sondern verliert sich innerhalb weniger Tage wieder.

1 JE Chang et al.: Aspirin-exacerbated respiratory disease: burden of disease. Allergy Asthma Proc. 2012; 33(2):117-21

von Dorothee Dartsch, CaP Campus Pharmazie GmbH, Hamburg

Fallbeispiel Herzinsuffizienz, AV-Block und Myasthenia gravis

Fallbeispiel Herzinsuffizienz, AV-Block und Myasthenia gravis

Ein 76 Jahre alter Patient muss sich einer Hüftoperation unterziehen.

Anamnese:

  • AV-Block 2. Grades
  • Linksherzinsuffizienz
  • (beides seit Jahren und vom Anästhesisten per EKG kurz vor der Operation bestätigt)
  • Myasthenia gravis

Dauermedikation:

  • Xipamid 20mg, 1×1
  • Prednison 10 mg, 2×1
  • Pyridostigmin ret. 180 mg, 2x ½
  • Metoprolol 100mg, 1×1

Akutmedikation nach der OP zusätzlich: Piritramid

Der Patient entwickelte Schluckbeschwerden kurz nach der Injektion des Piritramids, die innerhalb von 24 Stunden verschwanden. Der ß-Blocker wurde im kardiologischen Konsil ersatzlos abgesetzt. Während des Klinikaufenthaltes schwankte der Blutdruck zwischen 140/90 und 160/90.

Welche arzneimittelbezogenen Probleme liegen vor oder könnten eintreten?
Denken Sie gern mit – wir lösen das Rätsel hinter Tür 23 – wenn es soweit ist.

für dieses Fallbeispiel vielen Dank an: Camille Kirt, Garnich, Luxemburg

Fallbeispiel Sodbrennen und Müdigkeit: Lösung

Zum Fallbeispiel der alten Dame mit Sodbrennen und Müdigkeit bekommen Sie nun die „Auflösung“:

Problem Sodbrennen: Die Patientin wurde darüber aufgeklärt, dass sie ihren PPI min. 30 Minuten vor dem Essen und ohne das Riopan einnehmen soll, da es die Wirksamkeit des PPI stark herabsetzt.

Problem Müdigkeit: Bei gleichzeitiger Behandlung mit Bromazepam und Omeprazol können erhöhte Plasmakonzentrationen von Bromazepam resultieren, da Omeprazol ein CYP2C19-Inhibitor ist und die Elimination von Bromazepam hemmt. Nach ärztlicher Rücksprache wurde Omeprazol durch Pantoprazol 40mg ausgetauscht, das zwar ein Substrat, aber kein klinisch relevanter Inhibitor für CYP2C19 ist.

Die Kundin kam nach 8 Tagen wieder in die Apotheke und hat sich sehr für meine Hilfe bedankt: das Sodbrennen tritt nicht mehr auf, Riopan braucht sie gar nicht mehr zusätzlich, und müde fühlt sie sich auch nicht mehr, sondern kann wieder klare Gedanken fassen.

Wenn ich doch bloß ihr Hausarzt wäre. Dafür denkt sie jeden Abend vor dem Schlafengehen an ihren neuen Lieblingsapotheker, sagte sie.

Dank für dieses Fallbeispiel an: Axel Lampe, Hamburg

Fallbeispiel Migräne

Naproxen in diesem Fall einsetzbar?

Eine junge Frau möchte in der Apotheke ein hausärztliches Rezept für Naproxen einlösen. Im Beratungsgespräch stellt sich heraus, dass sie häufig an Migräne leidet und der Arzt ihr das Naproxen zur Behandlung der Nachwirkungen verordnet hat. Normalerweise nehme sie immer Paracetamol, aber das helfe nicht wirklich.

Auf die Frage nach der Einnahme weiterer Arzneimittel gibt sie Budesonid als Dauermedikation und Salbutamol gelegentlich, etwa 3 bis 4 mal pro Woche, an. Beide verwendet sie als Inhalat.

Sind bei der Einnahme des Naproxens durch diese Patientin Probleme zu erwarten?

Die Lösung finden Sie hier.

von Dorothee Dartsch, CaP Campus Pharmazie GmbH, Hamburg

Fallbeispiel: Sodbrennen und Müdigkeit

Sodbrennen und Müdigkeit – arzneimittelbezogene Probleme in diesem Fall?

Eine alte Dame (82 Jahre) kommt in die Apotheke mit folgender Verordnung:

  • Ramipril 5mg
  • Riopan Magen Gel (vom Arzt auf dem Rezept handschriftlich nachgetragen)
  • Bisoprolol 5mg
  • Omeprazol 40mg (60 Stück)
  • Propafenon 40 mg.
  • In der Dauermedikation: Bromazepam 6mg zur Nacht.

Sie klagt über die besonders abends aufsteigende Magensäure. Auf meine Frage „Wie nehmen Sie denn das Omeprazol ein?“ antwortet sie: „Ach das nehme ich abends zusammen mit dem Riopan ein, aber ich bekomme trotzdem immer Sodbrennen!“

Weiter berichtet die Kundin, dass ihr der Arzt auch bei ihrer ständigen Müdigkeit nicht helfen könne und ob ich ihr einen anderen Arzt empfehlen könne.

Die Analyse und Auflösung dieses Falles lesen Sie hier.

von Axel Lampe, Hamburg – vielen Dank für dieses Fallbeispiel

Fallbeispiel „Herzglykosid“: Lösung

Hier ist die Auflösung des Fallbeispiels „Herzglykosid“:

Zunächst mal fallen die möglichen Interaktionen ins Auge: Der Acetyldigoxin-Spiegel wird p-Glykoprotein-vermittelt durch Verapamil, seine Wirksamkeit/Toxizität über Furosemid (via Hypokaliämie) und Pantoprazol (via Hypomagnesiämie) gesteigert. Die Hypokaliämie kann durch die mineralcorticoide Wirkung von Prednisolon weiter verstärkt werden.

Außerdem gibt es gegensätzliche Effekte auf das Phenprocoumon: Verapamil erhöht den Plasmaspiegel (via Cyp 1A2 und 3A4), Prednisolon senkt ihn (via Cyp 3A4), erhöht die Gerinnungsfähigkeit des Blutes und setzt die Gefäßstabilität herab. Der Nettoeffekt auf das Blutungs- und Thromboserisiko ist kaum abzuschätzen und auch nicht allein aus dem INR-Wert ableitbar.

Verapamil steigert darüber hinaus den Prednisolonspiegel (via Cyp 3A4 und p-Glykoprotein), und sein eigener Plasmaspiegel wird durch Prednisolon gesenkt (via Cyp 3A4) und durch Digoxin erhöht (via p-Glykoprotein).

Abgesehen von Interaktionen ist die Herzglykosiddosierung (Novodigal enthält 0,2mg Acetyldigoxin, Normdosis ist 1-1,5 Tbl. pro Tag) angesichts einer mutmaßlichen Niereninsuffizienz (erkennbar am Furosemid) vermutlich zu hoch. Zur Verbesserung der Compliance könnte ein retardiertes Verapamilpräparat eingesetzt werden, das statt dreimal nur zweimal täglich genommen werden muss.

In diesem Fall könnte man davon ausgehen, dass…

  1. der Arzt im Entlassungsbrief sicherlich über eventuell noch vorzunehmende Untersuchungen und „Feinjustierungen“ unterrichtet wurde.
  2. das Ganze minderdramatisch ist, weil ja nur Überwachung / Anpassung als Kategorie angegeben ist.
  3. die im Krankenhaus sicher schon alles korrekt überwacht und eingestellt haben.

In Wirklichkeit verstärken sich hier ja Wechselwirkungen zu einem insgesamt doch vielleicht sehr deutlichen Effekt auf den Blutspiegel und die Wirkung der Herzglykoside. Und dann auch noch mit einem verzögerten Effekt von Verapamil auf das Acetyldigoxin, der sich innerhalb von 2 Wochen noch entwickeln kann.

Der Arzt war über einen telefonischen Hinweis sehr dankbar, offensichtlich war er von Krankenhaus bis zu diesem Zeitpunkt noch nicht informiert worden.

Der Fall ist also komplizierter als er auf den ersten Blick aussieht.

von Carola Schmidt, Hannover – danke dafür!