Fallbeispiel Migräne: Lösung

Hier lösen wir das  Fallbeispiel der jungen Frau mit Migräne auf, die Naproxen verschrieben bekommt. Die Frage nach der Dauermedikation hatte Budesonid und Salbutamol per inhal. ergeben.

Wie die Dauermedikation verrät, ist die junge Frau Asthmatikerin. Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) können asthmatische Beschwerden auslösen oder bei Asthmatikern verstärken. Die Fachinformation von Naproxen enthält daher die Kontraindikation „Bekannte Reaktionen von Bronchospasmus, Asthma, Rhinitis od. Urtikaria nach der Einnahme von Acetylsalicylsäure od. anderen NSAR in der Vergangenheit“ und die Anwendungsbeschränkung: „Heuschnupfen, Nasenpolypen od. chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen“ sowie „Patienten, die auf andere Stoffe allergisch reagieren“.

Der Wortlaut der Kontraindikation lässt erkennen, dass die Wahrscheinlichkeit einer Kreuzreaktion auf verschiedene NSAR hoch ist. Auch für COX-2-präferenzielle NSAR wie Meloxicam fehlt der Nachweis, dass sie eine sichere Alternative darstellen, weshalb die Kontraindikation dort dieselbe ist.

Die Kontraindikation ist hier allerdings nicht erfüllt, denn die Patientin hat bisher immer Paracetamol, aber keine NSAR eingenommen, also gibt es keine „bekannte Reaktion“.

Bei Asthmatikern ohne Kontraindikation ist die Anwendung möglich. Die Wahrscheinlichkeit, dass es nicht zu einer Verstärkung der Asthmaproblematik bei der jungen Frau kommt, liegt bei gut 90% (die Prävalenz der respiratorischen NSAR-Unverträglichkeit unter Asthmatikern beträgt 9%, das Vorliegen von Nasenpolypen erhöht diese Quote auf 15%1).

Eine NSAR-vermittelte Überempfindlichkeitsreaktion ist zu erkennen an verstärkter Bronchokostriktion, laufender Nase, geschwollenen Augen, Bindehautentzündung, Rötung im Kopf-Hals-Bereich und /oder (selten) Übelkeit und Erbrechen. Die junge Frau sollte darauf hingewiesen, dass sie auf diese Symptome achtet.

Nebenbei: Bei Asthmatikern, die NSAR in der Vergangenheit gut vertragen haben, kann es bei späteren Einnahmen trotzdem zu verstärkter Asthma-Symptomatik kommen. Eine Desensibilisierung ist zwar möglich, jedoch nicht anhaltend, sondern verliert sich innerhalb weniger Tage wieder.

1 JE Chang et al.: Aspirin-exacerbated respiratory disease: burden of disease. Allergy Asthma Proc. 2012; 33(2):117-21

von Dorothee Dartsch, CaP Campus Pharmazie GmbH, Hamburg

Unerwünschte Wirkung von Statinen am Auge?

Schon als Statine erstmals zugelassen wurden, gab es Befürchtungen, dass ihre Anwendung das Risiko eines Grauen Stars erhöhen könnten, weil Cholesterol ein wichtiger Bestandteil der Linsenmembran ist und für die Transparenz der Linse sorgt. Mit der zunehmenden Anwendung wurden diese Bedenken jedoch zerstreut.

Nun gibt es infolge einer Studie neue Hinweise auf eine solche unerwünschte Wirkung von Statinen: Machan et al.1  untersuchten retrospektiv knapp 6400 Patientenakten von Patienten, die zwischen Januar 2007 und Januar 2008 eine universitäre Augenklinik besuchten, und entnahmen Daten zur Katarakt-Diagnose und –Therapie, Diabetes mellitus, Statintherapie und demografischen Parametern.

Von den eingeschlossenen Patienten erhielten 738 eine Statintherapie, etwa ein Drittel von ihnen waren Typ 2-Diabetiker. Letztere haben bereits infolge ihrer Erkrankung ein um 86% erhöhtes Katarakt-Risiko. Auch in der Gruppe der Statin-Patienten war die Wahrscheinlichkeit einer Katarakt-Diagnose (nach Korrektur für Alter, Geschlecht, Rauchen, Hypertonie und Diabetes) mit einem Odds Ratio von 1.57 (95%-CI 1.15–2.13), also um 57% erhöht.

Sollten Statine also zurückhaltender verordnet werden? Sollten Patienten die ihnen verordneten Statine besser nicht einnehmen?

Der wichtigste Aspekt, der in dieser Frage berücksichtigt werden sollte, ist die Nutzen-Risiko-Abwägung: Der Nutzen besteht in der relativ gut abgesicherten Primär- und Sekundärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen mit oft sehr einschneidenden bis tödlichen Folgen wie Herzinfarkt oder Schlaganfall. Das hier beschriebene Risiko (es gibt natürlich auch noch weitere Risiken) ist die Einschränkung bzw. der Verlust der Sehfähigkeit – ohne Frage ebenfalls ein sehr einschneidendes Ereignis.

Die Studie von Machan et al. weist aber einige Limitationen auf, die einen Verzicht auf Statine aufgrund der möglichen okulären Risiken als nicht gerechtfertigt erscheinen lassen: Zum einen handelt es sich um eine retrospektive Erhebung, aus der per se kein kausaler Zusammenhang abgeleitet werden kann. Zum anderen wurde jegliche Linsentrübung als Katarakt-Diagnose akzeptiert, unabhängig davon, ob sie den Patienten beeinträchtigte geschweige denn einen chirurgischen Eingriff notwendig machte. Katarakt-Patienten wurden also sehr sensitiv identifiziert, so dass das Risiko in dieser Studie tendenziell eher überschätzt werden dürfte.

Noch wichtiger: Es gibt auch gute Hinweise, dass Statine aufgrund ihrer antientzündlichen Wirkung einen protektiven Effekt haben. So zeigten u.a. Tan et al.2  in einer prospektiven Kohortenstudie (!) an 2.335 Patienten, dass eine Statintherapie das Kataraktrisiko um rund 50% senkte (hazard ratio 0,52; 95%-CI 0.29-0.93).

Insofern müssen die oben aufgeworfenen Fragen für Patienten mit nachgewiesener Hypercholesterolämie mit ’nein‘ beantwortet werden. Zurückhaltung ist dagegen sicher bei Patienten geboten, deren Cholesterolspiegel nicht erhöht ist: Statine hätten dort ihr typisches Nebenwirkungspotenzial, der Nutzen hinsichtlich kardiovaskulärer Erkrankungen fehlt jedoch.
Quellen:

1 CM Machan et al.: Age-Related Cataract Is Associated with Type 2 Diabetes and Statin  Use. Optom Vis Sci 2012; 89:1165–1171

2 JS Tan et al.: Statin use and the long-term risk of incident cataract: the Blue Mountains Eye Study. Am J Ophthalmol. 2007; 143(4):687-9

Ergänzung am 16. September 2013:

Auf dem Jahreskongress der europäischen Kardiologen wurde das Ergebnis einer neuen Metaanalyse von 14 Studien mit 2,4 Millionen Patienten zur Entwicklung des grauen Stars unter Statintherapie vorgestellt: Patienten unter Statinen hatten ein um 20% geringeres Risiko, einen grauen Star zu entwickeln (Prof. John B. Kostis, Robert Wood Johnson Medical School in New Brunswick, ESC-Jahrenkongress in Amsterdam 31.8.-4.9.2013). Dieses Ergebnis relativiert die o.g. retrospektive Analyse deutlich.