Clopidogrel + PPI = vermutlich unkritisch

pilleProtonenpumpenhemmer (PPI) werden gern zum Schutz vor gastrointestinalen Blutungen verordnet, vor allem auch in Kombination mit der dualen Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS und Clopidogrel. Weil Clopidogrel als Prodrug erst durch CYP 2C19 aktiviert werden muss, bevor es seine Wirkung entfalten kann, PPI dieses Enzym aber hemmen, sind zahlreiche Studien verschiedenster Art unternommen worden, um festzustellen, ob diese Interaktion klinisch relevant ist.

Die Ergebnisse: widersprüchlich – klare Empfehlungen für die Klinik nicht abzuleiten.

Nun bestätigt eine neue Meta-Analyse [1], dass die Widersprüche einem bestimmten Muster folgen: Während Beobachtungsstudien ohne Randomisierung ein klinisch relevantes Risiko postulierten, zeigten prospektive, randomisierte und kontrollierte Studien keine negative Auswirkung der Kombination.

Unterschiedliche Studientypen, unterschiedliche Aussagekraft

Randomisierung und Kontrollgruppen in prospektiven Studien dienen dazu, den Effekt einer zu untersuchenden Intervention (hier die Kombination aus Clopidogrel und PPI) von verzerrenden Einflüssen zu befreien, wie sie z.B. in Beobachtungsstudien auftreten, wenn die Patienten mit hohem Risiko vorsichtshalber noch ein PPI zusätzlich verordnet bekommen. Durch einen solchen systematischen Unterschied zwischen den verglichenen Patienten kann es so aussehen, als sei der PPI für häufigere kardiovaskuläre Vorfälle verantwortlich, während die Ursache hierfür in Wahrheit bei dem erhöhten Risiko zu suchen ist.

Fazit

Insofern ist den Ergebnissen der prospektiven, randomisierten und kontrollierten Studien grundsätzlich mehr Glauben zu schenken als unkontrollierten Beobachtungsstudien. Das heißt in dieser Fragestellung, dass die Kombination aus Clopidogrel und PPI kein klinisch relevante Interaktion zeigt und sicher eingesetzt werden kann – zumal das gastrointestinale Blutungsrisiko auf diese Weise gesenkt wird. In diesem Punkt sind sich die Studien einig.

Natürlich kann man pragmatisch Pantoprazol als PPI auswählen, das die geringste Hemmwirkung auf CYP 2C19 zeigt, aber zwingend ist diese Einschränkung nach aktueller Datenlage nicht mehr.

Quelle:

RN Cardoso et al.: Incidence of cardiovascular events and gastrointestinal bleeding in patients receiving clopidogrel with and without proton pump inhibitors: an updated meta-analysis. OpenHeart 2015;2:e000248. doi: 10.1136/openhrt-2015-000248

Fallbeispiel Sodbrennen und Müdigkeit: Lösung

Zum Fallbeispiel der alten Dame mit Sodbrennen und Müdigkeit bekommen Sie nun die „Auflösung“:

Problem Sodbrennen: Die Patientin wurde darüber aufgeklärt, dass sie ihren PPI min. 30 Minuten vor dem Essen und ohne das Riopan einnehmen soll, da es die Wirksamkeit des PPI stark herabsetzt.

Problem Müdigkeit: Bei gleichzeitiger Behandlung mit Bromazepam und Omeprazol können erhöhte Plasmakonzentrationen von Bromazepam resultieren, da Omeprazol ein CYP2C19-Inhibitor ist und die Elimination von Bromazepam hemmt. Nach ärztlicher Rücksprache wurde Omeprazol durch Pantoprazol 40mg ausgetauscht, das zwar ein Substrat, aber kein klinisch relevanter Inhibitor für CYP2C19 ist.

Die Kundin kam nach 8 Tagen wieder in die Apotheke und hat sich sehr für meine Hilfe bedankt: das Sodbrennen tritt nicht mehr auf, Riopan braucht sie gar nicht mehr zusätzlich, und müde fühlt sie sich auch nicht mehr, sondern kann wieder klare Gedanken fassen.

Wenn ich doch bloß ihr Hausarzt wäre. Dafür denkt sie jeden Abend vor dem Schlafengehen an ihren neuen Lieblingsapotheker, sagte sie.

Dank für dieses Fallbeispiel an: Axel Lampe, Hamburg