US-Studie: Mehr Adhärenz mit Versandapotheken???

Oder: Die Tücken der Adhärenzmessung

Nehmen wir mal an, wir möchten wissen, wer mehr Zeitung liest: eine Gruppe von Zeitungsabonnenten oder eine Gruppe von Menschen, die ihre Zeitung jeden Tag am Kiosk um die Ecke kauft. Messgröße ist die Zahl der „Tage mit Zeitung“ innerhalb eines Jahres. Was wird wahrscheinlich herauskommen? Richtig – in der Gruppe der Abonnenten ist die Zahl der „Tage mit Zeitung“ größer, denn in der „Kiosk-Gruppe“ besteht viel häufiger die Chance, dass mal ein Zeitungskauf ausgelassen wird.

So ähnlich funktionierte eine US-amerikanische Studie [1], die die Adhärenz von Diabetespatienten, die ihre Medikamente per Versand bekamen, mit der Adhärenz solcher Diabetiker verglich, die ihre Arzneimittel in der Vor-Ort-Apotheke bezog. Messgröße war hier die „proportion of days covered“ (PDC), also die „Tage mit Medikament“. Die Patienten, die durch eine Versandapotheke versorgt wurden, hatten eine statistisch signifikant höhere PDC als Patienten einer Vor-Ort-Apotheke (s. Abb. 1).

Abb. erstellt aus den Daten von Schwab et al. [1]

Stimmt das denn?

Da es solche Studien schon zuvor gab und diese sich der Kritik ausgesetzt sahen, nicht berücksichtigt zu haben, dass Nutzer von Versandapotheken sich systematisch von Nutzer der Vor-Ort-Apotheken unterscheiden [2] hat die Studie von Schwab eine ganze Reihe von Faktoren kontrolliert und mittels korrekter statistischer Werkzeuge dafür gesorgt, dass diese das Ergebnis nicht verzerren.

Nicht kontrolliert haben die Autoren allerdings für den Zeitraum, den die Verordnungen für die Medikamente in beiden Systemen abdeckten: 90% der Versandapotheken-Patienten erhielten Verordnungen über jeweils 90 Tage, während nur 10% der Patienten von Vor-Ort-Apotheken Verordnungen bekamen, die derart lange Zeiträumen abdeckten.

Wer seine Arzneimittel in 90-Tage-Gebinden erhält, hat viermal im Jahr die Gelegenheit, Tage ohne Arzneimittel zu erleben, wer für 30 Tage versorgt wird, hat sie elfmal (grafisch dargestellt in [3]). Kein Wunder also, dass die PDC bei Versorgung durch Versandapotheken höher war. Womit wir wieder bei dem Beispiel mit den Zeitungen wären.

Wie oft hat jeder von uns schon eine Zeitung ungelesen ins Altpapier befördert, weil einfach keine Zeit war? Sie ahnen, worauf ich hinaus will. Jemand, der für jeden Tag Arzneimittel im Haus hat, hat die Chance, sie auch wirklich einzunehmen – aber eine Garantie ist das noch nicht. Wie es aussieht, wenn per Versand versorgte Patienten ihren Arzneimüll entsorgen, lässt sich in einer Bilderstrecke der National Community Pharmacist Association [4] erkennen.

Wenn eine Gruppe Diabetiker adhärenter ist als eine zweite Gruppe Diabetiker, müsste sich das eigentlich in besseren HbA1c-Werten wiederspiegeln. Die Unterschiede in der genannten Studie [1] waren allerdings marginal (s. Abb. 2).

Abb. erstellt aus den Daten von Schwab et al. [1]

Schlussfolgerung

Was lernen wir draus? Wenn man den Einfluss von Versorgungsformen auf die Adhärenz untersuchen will und als Endpunkt die PDC wählt, muss die Chance auf „uncovered days“ in beiden Formen auch gleich groß sein. Ansonsten drohen ein verzerrtes Ergebnis und falsche Schlussfolgerungen.

Quellen

[1] Schwab P et al.: A Retrospective Database Study Comparing Diabetes-Related Medication Adherence and Health Outcomes for Mail-Order Versus Community Pharmacy. J Manag Care Spec Pharm 2019; 25(3):332-40

[2] Fernandez EV et al.: Examination of the Link Between Medication Adherence and Use of Mail-Order Pharmacies in Chronic Disease States. Manag Care Spec Pharm 2016; 22(11):1247-59

[3] Farley JF et al: Community Pharmacy Versus Mail Order: An Uneven Comparison. J Manag Care Spec Pharm 2019; 25(6):724-725

[4] National Community Pharmacist Association. Mail order waste. https://www.ncpanet.org/pdf/leg/sep11/mail_order_waste.pdf [Zugriff 29.06.2019]

AkdÄ-Empfehlungen zum Einsatz von NSAR

Welches NSAR für welchen Patienten?

Dass eine Therapie mit nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) mit einem deutlich erhöhten Risiko für Ulzerationen im oberen GI-Trakt und einem gering erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse (v.a. Herzinfarkt) einher gehen, ist bekannt. Es wird vermutet, dass das kardiale Risiko auf eine Inhibition der COX-vermittelten Prostacyclinsynthese zurückzuführen ist.

Die Arzneimittelkomission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) gibt aber aktuell im Deutschen Ärzteblatt[1] Empfehlungen für einen differenzierteren patientenorientierten Einsatz, die sich auf zwei neue, die verfügbaren Wirkstoffe vergleichende Metastudien stützen:

Demnach gehört Naproxen zwar zu den am stärksten GIT-belastenden NSAR, birgt aber das geringste Herzinfarktrisiko. Dies scheint zumindest für Dosierungen ab 1000mg/Tag zu gelten, bei denen auch die Thrombozytenaggregation gehemmt wird. Für niedrigere Dosierungen, die im Rahmen der Selbstmedikation üblich sind, fehlt derzeit noch eine belastbare Aussage.

Für den Vergleich der kardialen und gastrointestinalen Risiken von Ibuprofen und Diclofenac liegen widersprüchliche Ergebnisse vor. Während eine Meta-Analyse von 18 Beobachtungsstudien[2] Vorteile für Ibuprofen ergibt (erst in hoher Dosierung ebenso hohes gastrointestinales Risiko wie Diclofenac, kein Einfluss auf die Herzinfarktrate) sieht eine Meta-Analyse von über 600 randomisierten kontrollierten Studien[3] das Ibuprofen kritischer. Sie weist auf ein erhöhtes Risiko sowohl kardialer als auch gastrointestinaler Komplikationen bei Ibuprofen hin.

Die AkdÄ empfiehlt daher, bei kardial vorbelasteten Patienten vorzusweise Naproxen einzusetzen sowie auch Ibuprofen in der niedrigsten wirksamen Dosis anzuwenden.

Beide Studiendesigns haben unterschiedliche Vor- und Nachteile, so dass es nicht möglich ist, zu sagen, welches Ergebnis die Wirklichkeit besser widergibt. Während Beobachtungsstudien ein weniger künstliches Setting für eine Arzneimitteltherapie herstellen als randomisierte kontrollierte Studien und mitunter durch lange Beobachtungszeiträume überzeugen, ist es in randomisierten kontrollierten Studien möglich, den Einfluss anderer Einflussfaktoren zu minimieren.



[2] C Varas-Lorenzo et al.: Myocardial infarction and individual nonsteroidal anti-inflammatory drugs meta-analysis of observational studies. Pharmacoepidemiol Drug Safety 2013, 22: 559–570

[3] Coxib and traditional NSAID Trialists‘ (CNT) Collaboration: Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet 2013, 30 May: Epub ahead of print