Orale Antikoagulation: Fehler vermeiden

Eine israelische Beobachtungsstudie [1] hat gezeigt, dass in einer Kohorte von 4.427 Patienten, die wegen Vorhofflimmern ins Krankenhaus aufgenommen wurden, bei knapp 40% eine indizierte orale Antikoagulation fehlte. Bei den Patienten, die eine gerinnungshemmende Therapie erhielten, war diese bei jedem Zweiten fehlerhaft.

Der häufigste Fehler (46.7%) war Unterdosierung gefolgt von der Gabe von Vitamin K-Antagonisten (VKA), obwohl ein direktes orales Antikoagulanz (DOAK) indiziert war (20.9%), der Gabe eines DOAK trotz Kontraindikation (13.4%) und Überdosierung (10%).

Ob solche Zahlen auch in Deutschland zu finden sind, ist nicht bekannt. Aber wir nehmen die Studie zum Anlass für einen Hinweis auf auf den noch druckfrischen…

Leitfaden der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) „Orale Antikoagulation bei nicht valvulärem Vorhofflimmern“

Während die AkdÄ bislang gegenüber den DOAK zurückhaltend war, weil Antidota und
Daten zur Langzeitsicherheit bei vergleichbarer Wirksamkeit fehlten, wird die Lage in dieser 3. Auflage nun etwas anders beurteilt [2].

Inzwischen lässt sich die Wirkung von Dabigatran, Apixaban und Rivaroxaban mit zugelassenen Antidota aufheben (auch wenn deren klinische Wirksamkeit bisher noch nicht sicher beurteilt werden kann), und es ist nicht zu erwarten, dass es unter den aktuell zugelassenen DOAK einen weiteren „Exanta-Fall“ geben wird. Dieses erste direkte oral anwendbare Antikoagulans (Ximelagatran) wurde wegen Hepatotoxizität vom Markt genommen. Das Blutungsrisiko der DOAK ist allerdings nach wie vor Gegenstand von Studien.

Die AkdÄ empfiehlt nun ein DOAK statt des VKA, wenn

  • ein hohes Risiko für intrazerebrale Blutungen besteht und der Nutzen einer Antikoagulation als grundsätzlich größer eingeschätzt wird als das Risiko durch eine solche intrazerebrale Blutung
  • trotz regelmäßiger Einnahme von VKA die INR-Werte stark schwanken
  • ein erhöhtes Risiko für spezifische Arzneimittel- oder Nahrungsmittelinteraktionen unter VKA besteht
  • eine regelmäßige Kontrolle des INR-Wertes nicht möglich ist
  • bei einem neu diagnostizierten nichtvalvulären VHF akut eine Rhythmisierung oder Ablation durchgeführt werden soll, als Alternative zu parenteralen Antikoagulanzien während und unmittelbar nach der Intervention. Anschließend kann eine Umstellung auf VKA erwogen werden, falls eine Antikoagulation über einen längeren Zeitraum notwendig ist.

Augenmerk auf die Niere

Voraussetzung für den Einsatz von DOAK sollte lt. Leitfaden generell eine Kreatininclearance (CrCl) von mindestens 30 ml/min sein, weil in den Zulassungsstudien nur Patienten mit einer CrCl ≥ 30 ml/min (Apixaban ≥ 25 ml/min) eingeschlossen waren. Dabigatran ist bei einer CrCl < 30 ml/min ohnehin kontraindiziert.

Umgekehrt ist für Edoxaban eine hohe CrCl ungünstig, weil dann im Vergleich zu einer gut eingestellten Warfarintherapie ein Trend zu einer Zunahme an ischämischen Ereignissen beobachtet wurde. Daher sollte Edoxaban bei Patienten hoher CrCl nur nach sorgfältiger Bewertung des individuellen Thromboembolie- und Blutungsrisikos angewendet werden. In den USA ist Edoxban für Patienten mit einer CrCl von 95 ml/min oder mehr nicht zugelassen.

Der Leitfaden enthält außerdem wirkstoffbezogene Arzneimittelprofile mit Wirkungsweise, Indikation, Dosierung, Kontraindikationen, Interaktionen, relevanten unerwünschten Wirkungen, Gerinnungsparametern und praktischen Hinweisen.

Quellen

[1] Angel Y et al.: Hospitalization As An Opportunity To Correct Errors In Anticoagulant Treatment In Patients With Atrial Fibrillation. Br J Clin Pharmacol. 2019 Sep 4. doi: 10.1111/bcp.14116. [Epub ahead of print]

[2] Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Orale Antikoagulation bei nicht valvulärem Vorhofflimmern. Empfehlungen zum Einsatz der direkten oralen Antikoagulanzien Dabigatran, Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban. 3., überarbeitete Auflage, November 2019

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Neue Datenbank: Pädiatrische Rezepturen

Die gängigen Fertigarzneimittel sind für Kinder meist zu hoch dosiert, so dass eine wesentliche Aufgabe des Apothekers bei der Therapieoptimierung für diese Altersgruppe im Anfertigen einer Rezeptur besteht, die pharmazeutische Stabilität und Akzeptanz beim Kind vereint.

Um hierfür die gesammelte Erfahrung europäischer Apothekerinnen und Apotheker als Hilfestellung anzubieten, ist vor einigen Tagen das European Paediatric Formulary an den Start gegangen. Es bietet kostenfreien Zugang zu kindgerechten Rezepturen (kostenfreie Registrierung erforderlich).

Momentan sind die ersten zwei Rezepturen verfügbar: Hydrochlorothiazid-Saft 0.5 mg/ml und Sotalolhydrochlorid-Saft 20 mg/ml.

Urheber und Betreiber der Datenbank sind das European Committee on Pharmaceuticals and Pharmaceutical Care und die Europäische Arzneibuch-Kommission.

Quelle:

https://paedform.edqm.eu/home [Zugriff 20.12.2019]

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Antihypertensiva abends einnehmen!

Hypertonie, der “stille Killer”, ist der wirksamste vermeidbare Risikofaktor für vorzeitigen Tod und Morbidität. Eine große Studie aus Spanien zeigt, dass Hypertonie-Patienten ihre Antihypertensiva mit Ausnahme von Diuretika lieber zur Nacht als nach dem Aufwachen einnehmen sollten.

Wie wurde die Studie durchgeführt?

Über 19.000 Studienteilnehmer wurden via 40 Arztpraxen in zwei Gruppen randomisiert. Die eine erhielt die Anweisung, ihre Antihypertensiva abends zu nehmen, die anderen sollten dies morgens tun. Die Studienteilnehmer waren im Schnitt 61 Jahre alt, 56% waren männlich, 43% waren übergewichtig, 24% hatten Typ 2-Diabetes, 29% eine chronische Niereninsuffizienz und 10% hatten zuvor ein unerwünschtes kardiovaskuläres Ereignis gehabt. 53% nahmen einen AT2-Blocker, 25% einen ACE-Inhibitor, 33% einen Calciumkanalblocker, 22% einen Betablocker und 47% ein Diuretikum. Monotherapien bestanden am häufigsten aus ACE-Inhibitoren oder AT1-Blockern, Zweierkombinationen aus einem ACE-Inhibitor oder AT1-Blocker und einem Diuretikum oder Calciumkanalblocker.

Was hat die Studie ergeben?

Innerhalb eines mittleren Beobachtungszeitraums von 6 Jahren war das relative Risiko, ein schwerwiegendes kardiovaskuläres Ereignis (z.B. Herzinfarkt oder Schlaganfall) zu erleben, in der „Abendgruppe“ um 45% geringer als in der Morgengruppe. Das absolute Risiko für ein „Event“ (Herzinfarkt, Revaskularisierung, Herzinsuffizienz, Schlaganfall oder Tod aufgrund eines solchen Vorfalls) während der Beobachtungsdauer betrug in der Gesamtgruppe 9%.

In der “Abendgruppe” lag das als Hazard Ratio gemessene Risiko für den Eintritt eines Events insgesamt bei 0,55 (95% Konfidenzintervall 0,50 – 0,61 (adjustiert für Alter, Geschlecht, Typ 2-Diabetes, chronische Niereninsuffizienz, Rauchen, HDL-C, nächtlichen systolischen Blutdruck, Tag-Nacht-Differenz des systolischen Blutdrucks und vorangegangen kardiovaskuläre Ereignisse).

Das Hazard Ratio für die einzelnen Events lag in der „Abendgruppe“ bei 0,44 (0,34-0,56) für kardiovaskulär bedingte Todesfälle, 0,66 (0,52-0,84) für Herzinfarkt, 0,6 (0,47-0,75) für einen Eingriff zur Revaskularisierung und 0,54 (0,42-0,69) für einen thromboembolischen Schlaganfall. Die Häufigkeit unerwünschter Wirkungen und die Adhärenz waren in beiden Gruppen gleich.

Empfehlung

Die Ergebnisse unterstreichen die Hypothese, dass sich die nächtliche Blutdrucksenkung stärker auf das Infarktrisiko auswirkt als eine Senkung über den Tag. Wenn es keinen Grund gibt, die Antihypertensiva zu einer bestimmten Tageszeit einzunehmen, sollten Patienten daher die abendliche Einnahme wählen.

Quelle:

Hermida RC et al. Bedtime hypertension treatment improves cardiovascular risk reduction: the Hygia Chronotherapy Trial. Eur Heart J. 2019;Oct 22. doi.org/10.1093/eurheartj/ehz754. [Epub ahead of print].

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Die Forta-Liste als Datenbank

Forta – „Fit fOR The Aged“ ist ein Medikamenten-Klassifizierungssystem für die medikamentöse Therapie älterer Patienten. Als Papier- oder PDF-Liste werden Sie sie vielleicht schon kennen – jetzt gibt es sie auch als webbasierte Datenbank.

Sie wurde 2018 überarbeitet und enthält nun 296 Substanzen bzw. Substanzklassen für 30 Indikationsgebiete. Diese Substanzen werden bei älteren Patienten besonders oft verordnet. Die 4 Kategorien sind unverändert: A: unverzichtbar („absolutely“), B: vorteilhaft („beneficial“), C: fragwürdig („caution“) und D: vermeiden (“don’t“). Durch Eingabe einer Indikation bekommt man einen Überblick über die Nutzen-Risiko-Bewertung der einzelnen Medikamente und kann die aktuellen Verordnungen überprüfen und gegebenenfalls optimieren.

Der neue Web-Auftritt ist sehr einfach gehalten. Nach der Bestätigung des Haftungsausschlusses gelangt man direkt auf die Maske zur Indikationssuche. Alternativ ist über das oben links aufklappbare Menü auch die Suche nach Stoffklasse-/Substanz, ATC- oder ICD-Code möglich. Nach wenigen Buchstaben werden die passenden Stichworte in einem Drop-Down-Menü angezeigt. Man kann dann das Zutreffende auswählen und anhand der Bewertung entscheiden, ob die Behandlung optimiert werden kann.

Im Menü befinden sich neben den Anwendungshinweisen auch die Quellen der Forta-Liste und Informationen über die Betreiber der Liste. Weitere Details finden Sie auch auf der Seite der Medizinische Fakultät Mannheim der Uni-Heidelberg.

Und hier geht es zu der Datenbank: https://forta.umm.uni-heidelberg.de/

Viel Spaß beim Ausprobieren.

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US-Studie: Mehr Adhärenz mit Versandapotheken???

Oder: Die Tücken der Adhärenzmessung

Nehmen wir mal an, wir möchten wissen, wer mehr Zeitung liest: eine Gruppe von Zeitungsabonnenten oder eine Gruppe von Menschen, die ihre Zeitung jeden Tag am Kiosk um die Ecke kauft. Messgröße ist die Zahl der „Tage mit Zeitung“ innerhalb eines Jahres. Was wird wahrscheinlich herauskommen? Richtig – in der Gruppe der Abonnenten ist die Zahl der „Tage mit Zeitung“ größer, denn in der „Kiosk-Gruppe“ besteht viel häufiger die Chance, dass mal ein Zeitungskauf ausgelassen wird.

So ähnlich funktionierte eine US-amerikanische Studie [1], die die Adhärenz von Diabetespatienten, die ihre Medikamente per Versand bekamen, mit der Adhärenz solcher Diabetiker verglich, die ihre Arzneimittel in der Vor-Ort-Apotheke bezog. Messgröße war hier die „proportion of days covered“ (PDC), also die „Tage mit Medikament“. Die Patienten, die durch eine Versandapotheke versorgt wurden, hatten eine statistisch signifikant höhere PDC als Patienten einer Vor-Ort-Apotheke (s. Abb. 1).

Abb. erstellt aus den Daten von Schwab et al. [1]

Stimmt das denn?

Da es solche Studien schon zuvor gab und diese sich der Kritik ausgesetzt sahen, nicht berücksichtigt zu haben, dass Nutzer von Versandapotheken sich systematisch von Nutzer der Vor-Ort-Apotheken unterscheiden [2] hat die Studie von Schwab eine ganze Reihe von Faktoren kontrolliert und mittels korrekter statistischer Werkzeuge dafür gesorgt, dass diese das Ergebnis nicht verzerren.

Nicht kontrolliert haben die Autoren allerdings für den Zeitraum, den die Verordnungen für die Medikamente in beiden Systemen abdeckten: 90% der Versandapotheken-Patienten erhielten Verordnungen über jeweils 90 Tage, während nur 10% der Patienten von Vor-Ort-Apotheken Verordnungen bekamen, die derart lange Zeiträumen abdeckten.

Wer seine Arzneimittel in 90-Tage-Gebinden erhält, hat viermal im Jahr die Gelegenheit, Tage ohne Arzneimittel zu erleben, wer für 30 Tage versorgt wird, hat sie elfmal (grafisch dargestellt in [3]). Kein Wunder also, dass die PDC bei Versorgung durch Versandapotheken höher war. Womit wir wieder bei dem Beispiel mit den Zeitungen wären.

Wie oft hat jeder von uns schon eine Zeitung ungelesen ins Altpapier befördert, weil einfach keine Zeit war? Sie ahnen, worauf ich hinaus will. Jemand, der für jeden Tag Arzneimittel im Haus hat, hat die Chance, sie auch wirklich einzunehmen – aber eine Garantie ist das noch nicht. Wie es aussieht, wenn per Versand versorgte Patienten ihren Arzneimüll entsorgen, lässt sich in einer Bilderstrecke der National Community Pharmacist Association [4] erkennen.

Wenn eine Gruppe Diabetiker adhärenter ist als eine zweite Gruppe Diabetiker, müsste sich das eigentlich in besseren HbA1c-Werten wiederspiegeln. Die Unterschiede in der genannten Studie [1] waren allerdings marginal (s. Abb. 2).

Abb. erstellt aus den Daten von Schwab et al. [1]

Schlussfolgerung

Was lernen wir draus? Wenn man den Einfluss von Versorgungsformen auf die Adhärenz untersuchen will und als Endpunkt die PDC wählt, muss die Chance auf „uncovered days“ in beiden Formen auch gleich groß sein. Ansonsten drohen ein verzerrtes Ergebnis und falsche Schlussfolgerungen.

Quellen

[1] Schwab P et al.: A Retrospective Database Study Comparing Diabetes-Related Medication Adherence and Health Outcomes for Mail-Order Versus Community Pharmacy. J Manag Care Spec Pharm 2019; 25(3):332-40

[2] Fernandez EV et al.: Examination of the Link Between Medication Adherence and Use of Mail-Order Pharmacies in Chronic Disease States. Manag Care Spec Pharm 2016; 22(11):1247-59

[3] Farley JF et al: Community Pharmacy Versus Mail Order: An Uneven Comparison. J Manag Care Spec Pharm 2019; 25(6):724-725

[4] National Community Pharmacist Association. Mail order waste. https://www.ncpanet.org/pdf/leg/sep11/mail_order_waste.pdf [Zugriff 29.06.2019]

Links zu Arzneimittelinformationen

Lauter Fragen – wo gibt es schnell zuverlässige Antworten?

Jedes Jahr veröffentlicht UK Medicines Information eine Liste mit Linkempfehlungen zur Arzneimittelinformation und Literaturrecherche. So auch in diesem Jahr. Die Liste enthält etliche kostenfrei zugängliche Ressourcen (manche davon allerdings nur mit britischer IP-Adresse zugänglich), strukturiert nach Art der Fragestellung.

Beispielsweise finden sich Quellen zu unerwünschten Wirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Interaktionen, Stabilität, Palliativ-, Reisemedizin und mehr.

Wenn Sie mal eine ruhige Minute haben, stöbern Sie ein bisschen und setzen die Seiten in Ihre Lesezeichenliste, die Sie hilfreich finden. Im „Ernstfall“ geht es viel schneller, wenn man a) weiß, wo man am besten nachliest und b) die Struktur der jeweiligen Seite bereits kennt.

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Kombinierte Kontrazeptiva und Thrombolembolien

Kombinierte Kontrazeptiva und Thromboembolien

PharmakovigilanzAngesichts der Klagen gegen Hersteller von kombinierten oralen Kontrazeptiva, die 3.- und 4.-Generations-Gestagene enthalten, sind Fragen von Anwenderinnen in den Apotheken zu erwarten.

Darum finden Sie hier einige Informationen zu diesem Thema:

Das BfArM schreibt: „Die Untersuchung kam zu dem Ergebnis, dass bei allen kombinierten oralen Kontrazeptiva (KOK) der Nutzen die Risiken überwiegt. Bei den drospirenonhaltigen Verhütungspillen ist das Risiko des Auftretens einer venösen Thromboembolie erhöht.“

Eine britische Fall-Kontrollstudie kommt in diesem Jahr zu dem Schluss: „Präparate mit Gestoden, Desogestrel, Drospirenon und Cyproteron sind mit einem signifikant höheren Embolierisiko verbunden als Präparate mit Levonorgestrel oder Norgestimat. Die Zahl der zusätzlichen Emboliefälle pro Jahr pro 10.000 Anwenderinnen war am niedrigsten für Levonorgestrel und Norgestimat und am höchsten für Desogestrel und Cyproteron.“ [1]
Eine dänische Auswertung von Registerdaten aus mehr als 8 Millionen Anwenderjahren führte zu der Schlussfolgerung „Nach der Adjustierung für die Anwendungsdauer war das Embolierisiko unter Desogestrel, Gestoden und  Drospirenon mindestens doppelt so hoch wie das Risiko unter Levonorgestrel.“ [2]
Ein aktueller australischer Artikel gibt die Empfehlung: „Kontrazeptiva mit Levonorgestrel oder Norethisteron in Kombination mit Ethinylestradiol gelten als erste Wahl. Sie sind bei korrekter Anwendung zuverlässig wirksam und haben ein geringes Thromboembolierisiko.“ [3]

Quellen:

[3] M Stewart, K Black:Choosing a combined oral contraceptive pill. Aust Prescr. 2015 Feb;38(1):6-11

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Orale Krebstherapie: Informationsquellen

Informationen zur Krebstherapie

arznei #89In den öffentlichen Apotheken wächst der Beratungsaufwand für orale Krebsmedikamente. Das DAPI ermittelte jüngst eine Zahl von 1,74 Millionen Packungen, die im Jahr 2014 in öffentlichen Apothekern (ohne Zytoherstellung) an GKV-Versicherte abgegeben wurden – Tendenz steigend [1].

Wegen der geringen therapeutischen Breite dieser Arzneimittelgruppe kann sich jede Interaktion, jeder Einnahmefehler und insbesondere fehlende Adhärenz gravierend negativ auswirken, weshalb eine umfassende Beratung nicht nur durch den Arzt, sondern auch durch den Apotheker besonders wichtig ist.

Drei Informationsquellen, auf die ad hoc zugegriffen werden kann, während sich das verordnete Arzneimittel in der Bestellung befindet, möchte ich Ihnen vorstellen.

Über die Erkrankung selbst, also die verschiedenen Tumorentitäten, können Sie sich ausführlich im Cancer Management Handbook der Fachzeitschrift Oncology informieren. Es ist sehr detailliert, dabei aber übersichtlich gegliedert, so dass man sich die Aspekte schnell heraussuchen kann, die gerade von Interesse sind.

Auf der Schweizer Seite Cancerdrugs finden Sie Monografien zu oral anwendbaren Onkologika mit den sehr häufigen unerwünschten Wirkungen, Interaktionen und „Red Flags“, also Parameter, die unter der Therapie überwacht werden müssen, und Situationen, in denen der Patient umgehend fachlichen Rat einholen soll. Die Monografien sind zweigeteilt: zunächst das Wichtigste in Kürze, dann die Informationen im Detail. Zusätzlich zu den Monografien lassen sich Informationen zur Prävention und Therapie der wichtigsten unerwünschten Wirkungen abrufen und vorgefertigte Merkblätter für Patienten zu jedem Wirkstoff ausdrucken.

Die Deutsche Gesellschaft für Onkologische Pharmazie DGOP hat eine Datenbank entwickelt, die ebenfalls Monografien zu den oral verfügbaren onkologischen Arzneimitteln enthält. Sie sind inhaltlich ähnlich strukturiert wie die Cancerdrugs-Monografien. Auch Informationen zu unerwünschten Wirkungen sind dort zu finden. Darüber hinaus können aber auch Patienten-Stammblätter angelegt und individuelle Informationsblätter sowie Einnahmepläne erzeugt werden, die für den Patienten eine wertvolle Hilfe sind. Die Registrierung erfordert ein DocCheck-Passwort, Registrierung und Nutzung sind kostenlos.

Mit kollegialen Grüßen,

Dorothee Dartsch

 

Quellen:

[1] ABDA-Pressemeldung vom 19.10.2015

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Evidenz in der Allgemeinmedizin

Evidenz-basierte Antworten aus dem Hausärzte-Netz

arznei #89Das Journal of Family Practice unterhält ein Netzwerk für Fragen und Antworten (Clinical Inquiries) aus der Arbeitsumgebung von Hausärzten.

Anfragen wie zum Beispiel „Beeinflusst eine Soja-reiche Diät das Brustkrebsrisiko von Frauen?“ im Oktober 2015 werden hier evidenzbasiert beantwortet. In diesem Fall lautet die Antwort kurzgefasst:

„Eine Soja-reiche Diät beeinflusst nicht das Risiko, Brustkrebs zu bekommen [Empfehlungsgrad B, beruhend auf einem systematischen Review prospektiver Kohortenstudien], senkt aber bei Frauen mit Brustkrebs die Rezidivrate um 25% und die Mortalität um 15% (Empfehlungsgrad B, beruhend auf prospektiven Kohortenstudien].“

Im Original wird die Studienlage genauer dargestellt und natürlich mit Quellenangaben versehen.

Indikationsweise können solche Anfragen und Antworten nachvollzogen werden, ebenso wie evidenzbasierte Zusammenfassungen, Updates und aktuelle Meldungen.

Nach Registrierung kann man zudem sein Wissen in verschiedenen Fragestellungen per Quiz überprüfen.

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Apps für medizinische Information

APP-Bibliothek

parallel den Seminarverlauf auf der Lernplattform ansehenAuch dieser Tipp geht auf das Web-Angebot der Medizin an der University of Pittsburgh zurück:

die Medical App Library.

Aktuell gibt es Apps in den folgenden Kategorien, vorrangig für iOS-Systeme, aber manche funktionieren auch mit Android:

  • Anatomy/Physical Examination/Radiology
  • Antimicrobial Therapy/Stewardship
  • Bibliographic Management
  • Continuing Medical Education (CME)
  • Electronic Medical Records/Order Entry
  • General Reference
  • Immunizations
  • Journals/Publications
  • Lab Reference Ranges & Interpretation
  • Medical Calculators
  • Medical Literature Curation
  • Medical Reference
  • Medical Research/Literature Review
  • Medication Information
  • Secure Communication
  • Social Networking/Communication
  • UPMC Developed Apps

Manche sind kostenfrei, andere kostenpflichtig, und über Inhalte, Nutzbarkeit und Validität mache sich jeder Nutzer sein eigenes Bild.

Den Worten des UPMC: „These links are provided solely as a convenience to you and not as an endorsement of the content or applications on such websites. UPMC is not responsible for the content or functioning of linked third-party sites or applications.“ schließen wir uns an.