Wege aus dem Analgetika-Kopfschmerz

Neue EAN-Leitlinie 2020

Analgetika-Kopfschmerz entsteht durch regelmäßige Einnahme von Schmerzmitteln gegen Kopfschmerz oder Migräne und betrifft in Europa etwa 1–2% der Bevölkerung. In Deutschland sind das mehr als 1 Million Menschen. Die häufigsten Co-Morbiditäten des Analgetika-Kopfschmerzes sind Angststörungen und Depressionen.

Die Diagnose wird anhand von drei Kriterien gestellt (s. Infografik). Die ersten beiden können durch Befragen des Patienten, also auch in der Apotheke erhoben werden. Sind sie erfüllt, sollte der Patient an einen Arzt verwiesen werden, der andere ICHD-(Internationale Klassifikation von Kopfschmerzerkrankungen)-3-Diagnosen prüfen kann.

Die Leitlinienempfehlungen im Überblick

Beratung ist als erster Schritt zur Behandlung von Patienten mit Analgetika-Kopfschmerz empfohlen, die Triptane oder nicht-opioide Analgetika in übermäßig häufig anwenden und keine psychiatrischen Co-Morbiditäten haben. (geringe Evidenz, mittelstarke Empfehlung)

Beratung ist als alleinige Maßnahme nicht angemessen, wenn Opioide, Beruhigungsmittel oder Barbiturate übermäßig viel verwendet werden, sowie bei Patienten, die bereits vergeblich versucht haben, den Analgetika-Übergebrauch zu stoppen. Solche Patienten sollen an einen Kopfschmerzspezialisten oder eine spezialisierte Versorgungseinrichtung verwiesen werden. (geringe Evidenz, mittelstarke Empfehlung)

Beratung soll der erste Schritt vor einer Pharmakotherapie sein.

Bei Patienten mit Migräne und Analgetika-Übergebrauch sind Topiramat (cave: nicht für Frauen im gebärfähigen Alter), Botulinumtoxin A oder monoklonale CGRP- oder CGRP-Rezeptor-Antikörper wirksam. (geringe bis moderate Evidenz, schwache Empfehlung)

Andere präventive Migränetherapien, wie Betablocker, Flunarizin oder Amitriptylin können eingesetzt werden, auch wenn ihre Wirksamkeit nicht durch randomisierte kontrollierte Studien (RCT) belegt ist. (geringe Evidenz, schwache Empfehlung)

Beendigung des Übergebrauchs führt bei einem hohen Anteil der Patienten zur Wiederherstellung eines nur episodischen Kopfschmerzmusters. (moderate Evidenz, starke Empfehlung)

Beendigung des Übergebrauchs geht mit einer Verringerung der gesundheitsbezogenen Kosten und einer Verbesserung der Lebensqualität und Co-Morbiditäten (Angeststörungen und Depressionen) einher. (moderate Evidenz, starke Empfehlung)

Eine Therapie zur Dämpfung der typischerweise 2 bis 10 Tage anhaltenden Entzugssymptome (Kopfschmerzen, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Hypotonie, Tachykardie, Schlafstörungen, Ruhelosigkeit, Angst, Nervosität) kann eingesetzt werden. Opioide, Barbiturate und Benzodiazepine sollten während eines stationären Aufenthaltes ausgeschlichen werden, Benzodiazepine vorzugsweise nach Umstellung auf Präparate mit kurzer Halbwertszeit. Entzugssymptome nach Beendigung eines NSAID-Übergebrauchs können durch Migränetherapeutika (z.B. Triptane) behandelt werden und umgekehrt, ohne dass ein Misslingen des Entzugs befürchtet werden muss. Naproxen, Paracetamol, Tizanidin, MCP, Domoperidon, Clonidin und Chlorpromazin wurden erfolgreich in Studien eingesetzt. Celecoxib und Kortikosteroide, scheinen in der Supportivtherapie des Analgetika-Entzugs ohne Wirkung zu sein.(geringe Evidenz, schwache Empfehlung)

Das Risiko eines Rückfalls in den Analgetika-Übergebrauch liegt bei etwa 20-40%, je nach Studie. Ein Tagebuch über Kopfschmerzen und Analgetikaeinnahmen kann hilfreich sein, um dies zu verhindern, aber ggf. auch, um einen Rückfall frühzeitig zu erkennen. Psychotherapie kann versuchsweise ebenfalls präventiv eingesetzt werden.

Quelle:

Diener HC et al.: European Academy of Neurology guideline on the management of
medication-overuse headache
. Eur J Neurol 2020; 27: 1102–1116

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Lancet Voice

The Lancet („Die Lanzette“) informiert seit fast 200 Jahren über neue Entwicklungen in der Medizin. Mit „The Lancet Voice“ sind die Informationen nicht nur les-, sondern auch hörbar. In 14-tägigen Podcast diskutieren Redakteure mit Experten über verschiedene medizinische Themen – zuletzt verständlicherweise viel über COVID-19. Ziel ist es, die Hintergründe aktueller Aspekte globaler Gesundheit, Gesundheitspolitik und klinischer Forschung zu beleuchten und die Zuhörenden zu informieren, anzuregen und zu unterhalten.

Die neuste Episode widmet sich beispielsweise dem Zugang von Menschen in Entwicklungs- und Schwellenländern zu COVID19-Impfstoffen, dem Preis von Insulinen und den Fortschritten in der Behandlung von Schlangenbissen. Mit 53 Minuten ist sie eine sehr lange Episode. Die meisten liegen knapp unter einer halben Stunde.

Auf der Website sind aktuell 16 Episoden abrufbar. Besonders interessant für Apothekerinnen und Apotheker sind z.B. Ausgaben zu:

  • COVID19 und Schwangerschaft
  • Misinformation in einer Pandemie
  • Asthmatherapie bei COVID19
  • Die Bedeutung von Distanzierung, Schutzmasken und Visieren
  • Die Entstehung eines Zytokinsturms

Der Zugang ist kostenfrei und ohne Registrierung. Sprache: Englisch.

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Welche Antihypertensiva schützen am besten vor Herz-Kreislauf-Komplikationen?

Ein systematischer Review [1] zeigt, dass ACE-Hemmer (ACEI), Dihydropyridin-Calciumkanalblocker (CCB), und Thiaziddiuretika (TD) in den ausgewerteten Studien ähnlich wirksam waren: Sie senkten das relative Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse insgesamt (25%), tödliche kardiovaskuläre Ereignisse (20%) und Schlaganfälle (35%). Außer den drei Gruppen waren auch Betablocker (BB) und Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB) Gegenstand des Reviews. Betablocker senkten das Risiko für Herzinfarkt und für Schlaganfall um je 20%. ARB reduzierten das Risiko für vaskuläre Todesfälle um 15 und für Schlaganfälle um 31%.

Herzinfarkte wurden am effektivsten durch ACEI reduziert (28%), TD waren am wirksamsten, um Eingriffe zur koronaren Revaskularisierung zu vermeiden (33%). Dieser letzte Befund ist allerdings wegen des großen Konfidenzintervalls zweifelhaft. Möglicherweise war trotz der Zusammenfassung aller Studien mit insgesamt fast 250.000 Patienten die Power in diesem spezifischen Aspekt nicht ausreichend.

In der Studie wurden die folgenden ‚Numbers needed to treat‘ (NNT) ermittelt:

  • CCB: NNT=143, um einen kardiovaskulären Todesfall und NNT=63, um einen Schlaganfall zu vermeiden
  • ACEI: NNT=42, um einen Herzinfarkt zu verhindern
  • Diuretika: NNT=100, um einen Herzinfarkt, NNT = 48, um einen Schlaganfall zu verhindern

Außerdem ging aus der Regressionsanalyse hervor, dass das relative Risiko für kardiovaskulären Tod, Herzinfarkt und kardiovaskuläre Ereignisse mit jeder inkrementellen Senkung des systolischen Blutdruckes um 10 und des diastolischen Blutdruckes um 5 mmHg zwischen 13 und 20% niedriger war.

Periphere Ödeme traten am häufigsten unter CCB (17%), Husten unter Placebo (16% – gefolgt von CCB mit 10% und ACEI mit 8%), Kopfschmerzen oder Hypotonie unter ARB (11%) und Schwindel ebenfalls unter ARB (15%) auf.

In diesem Review wurden nur Monotherapien untersucht. Wegen der hohen Zahl verschiedener möglicher Kombinationstherapien konnten die für eine Beurteilung nötigen Patientenzahlen nicht erreicht werden. Da Kombinationstherapien aber den klinischen Alltag darstellen, ist es wünschenswert, wenn zukünftige Studien stärker auf die Kombinationen eingehen.

Wie wurde die Studie durchgeführt?

Die Datenbanken PubMed, Embase und Chochrane Library wurden nach randomisierten kontrollierten Studien aus dem Zeitraum von Januar 1990 bis Oktober 2017 durchsucht. Die Studien mussten Patienten eingeschlossen haben, die nur Hypertonie, aber keine weiteren Co-Morbiditäten (Nierenerkrankungen, Transplantationen, vorangegangen Infarkte) hatten. Das Follow-up musste mindestens 6 Monate umfasst haben.

Weil die richtige Suchstrategie eines der Themen unseres Seminars “Literaturrecherche und Arzneimittelinformation“ ist, ist die konkrete PubMed-Suchstrategie sicher interessant für unsere Absolventen:

(„hypertension“[MeSH Terms] OR „hypertension“[All Fields]) AND ((„antihypertensive agents“[Pharmacological Action] OR „antihypertensive agents“[MeSH Terms] OR „antihypertensive agents“[All Fields]) OR („sodium chloride symporter inhibitors“[Pharmacological Action] OR „sodium chloride symporter inhibitors“[MeSH Terms] OR „sodium chloride symporter inhibitors“[All Fields]) OR „thiazide diuretics“[All Fields] OR („adrenergic beta-antagonists“[Pharmacological Action] OR „adrenergic beta-antagonists“[MeSH Terms] OR „adrenergic beta-antagonists“[All Fields]) OR („angiotensin-converting enzyme inhibitors“[Pharmacological Action] OR „angiotensin-converting enzyme inhibitors“[MeSH Terms] OR „angiotensin-converting enzyme inhibitors“[All Fields]) OR („angiotensin receptor antagonists“[Pharmacological Action] OR „angiotensin receptor antagonists“[MeSH Terms] OR „angiotensin receptor antagonists“[All Fields]) OR („calcium channel blockers“[Pharmacological Action] OR „calcium channel blockers“[MeSH Terms] OR „calcium channel blockers“[All Fields]) OR („vasodilator agents“[Pharmacological Action] OR „vasodilator agents“[MeSH Terms] OR „vasodilator agents“[All Fields])) AND ((Controlled Clinical Trial[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp]) AND „humans“[MeSH Terms] AND „adult“[MeSH Terms]) AND („1990/01/01″[PDAT] : „2030/12/31″[PDAT])

Die Suche ergab 4933 Treffer. Zusätzliche 71 Artikel wurden in den Quellen der Treffer gefunden. Nach Ausschluss von doppelten Artikeln und Studien, die die o.g. Kriterien nicht erfüllten, wurden 47 Artikel über 46 Studien in die Analyse eingeschlossen. Die Qualität dieser Studien hinsichtlich der Vermeidung von Bias wurde systematisch klassifiziert und als moderat eingestuft (4 von 5 möglichen Punkten).

Quelle:

[1] Wei, J et al.: Comparison of Cardiovascular Events Among Users of Different Classes of Antihypertension Medications. JAMA Netw Open 2020 Feb 5;3(2):e1921618. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2019.21618

Literaturüberblick: COVID-19 & Chloroquin

Apotheker, Ärzte und Pflegende versorgen Menschen nicht nur mit Therapien, sondern auch mit Informationen. Dieser Überblick über aktuell verfügbare Literatur zum Einsatz von Chloroquin und Hydroxychloroquin bei COVID-19 soll dabei helfen. In einem anderen Artikel finden Sie einen Vergleich der beiden Wirkstoffe.

+++Update+++: Die FDA hat Chloroquin und Hydroxychloroquin per „Emergency Use Authorization“ (EUA) zur Behandlung von Erwachsenen und Jugendlichen mit COVID-19 zugelassen, spricht aber auch von „limitierten in-vitro-Daten und anekdotischer klinischer Erfahrung“. Man solle diese Behandlung daher vorzugsweise im Rahmen von klinisichen Studien unternehmen. Die EUA dient der Erleichterung der Behandlung von COVID-19-Patienten, die nicht an einer Studie teilnehmen können. Mit dieser Regelung wurden auch Factsheets zu Chloroquin und Hydroxychloroquin veröffentlicht.

Leitlinien:

In vitro-Daten:

  • Wang M, Cao R, Zhang L et al. Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro. Cell Res. 2020; 30:269-271. (PubMed 32020029) (DOI 10.1038/s41422- 020-0282-0)
  • Keyaerts E, Vijgen L, Maes P et al. In vitro inhibition of severe acute respiratory syndrome coronavirus by chloroquine. Biochem Biophys Res Commun. 2004; 323:264-8. (PubMed 15351731) (DOI 10.1016/j. bbrc.2004.08.085)
  • Yao X, Ye F, Zhang M et al. In Vitro Antiviral Activity and Projection of Optimized Dosing Design of Hydroxychloroquine for the Treatment of Severe Acute Respiratory Syn-drome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Clin Infect Dis. 2020; In Press. (PubMed 32150618) (DOI 10.1093/cid/ciaa237)
  • Vincent MJ, Bergeron E, Benjannet S et al. Chloroquine is a potent inhibitor of SARS coronavirus infection and spread. Virol J. 2005; 2:69. (PubMed 16115318) (DOI 10.1186/1743-422X-2-69)
  • Liu J et al.: Hydroxychloroquine, a less toxic derivative of chloroquine, is effective in inhibiting SARS-CoV-2 infection in vitro. Cell Discov. 2020 Mar 18;6:16. doi: 10.1038/s41421-020-0156-0. eCollection 2020.

Studien:

  • Gautret P, Lagier JC, Parola P et al. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Int J Antimi-crob Agnts. 2020; In Press. (DOI 10.1016/jantimicag.2020.105949)
  • Study to evaluate efficacy and safety of hydroxychloroquine for treatment of pneumonia caused by 2019-nCoV (HC-nCoV). NCT04261517. https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04261517.

Übersichtsarbeiten:

  • Devaux CA, Rolain JM, Colson P et al. New insights on the antiviral effects of chloroquine against coronavirus: what to expect for COVID-19?. Int J Antimicrob Agents. 2020; :105938. (PubMed 32171740) (DOI 10.1016/j. ijantimicag.2020.105938)
  • Cortegiani A, Ingoglia G, Ippolito M et al. A systematic review on the efficacy and safety of chloroquine for the treatment of COVID-19. J Crit Care. 2020; (PubMed 32173110) (DOI 10.1016/j.jcrc.2020.03.005)
  • Li H et al.: Updated approaches against SARS-CoV-2. Antimicrob Agents Chemother. 2020 Mar 23. pii: AAC.00483-20. doi: 10.1128/AAC.00483-20. [Epub ahead of print]

Meinungen:

  • Colson P, Rolain JM, Lagier JC et al. Chloroquine and hydroxychloroquine as available weapons to fight COVID-19. Int J Antimicrob Agents. 2020; :105932. Editorial. (PubMed 32145363) (DOI 10.1016/j. ijantimicag.2020.105932)
  • Gao J, Tian Z, Yang X. Breakthrough: Chloroquine phosphate has shown apparent efficacy in treatment of COVID-19 associated pneumonia in clinical studies. Biosci Trends. 2020; 14:72-73. (PubMed 32074550) (DOI 10.5582/bst.2020.01047)
  • Zhou D et al.: COVID-19: a recommendation to examine the effect of hydroxychloroquine in preventing infection and progression. J Antimicrob Chemother. 2020 Mar 20. pii: dkaa114. doi: 10.1093/jac/dkaa114. [Epub ahead of print]
  • Sahraei Z et al.: Aminoquinolines Against Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Chloroquine or Hydroxychloroquine. Int J Antimicrob Agents. 2020 Mar 16:105945. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105945. [Epub ahead of print]

Laufende Studien (clinicaltrials.gov):

  • Chloroquine Prevention of Coronavirus Disease (COVID-19) in the Healthcare Setting (COPCOV). Fragestellung: Chloroquin als Infektionsprophylaxe für Personen in Hochrisiko-Bereichen. (NCT04303507)
  • The Clinical Study of Carrimycin on Treatment Patients With COVID-19. Fragestellung: Kriterien für die Behandlung mit Carrimycin, Lopinavir/Ritonavir, Umifenovir oder Chloroquin. (NCT04286503)
  • Norwegian Coronavirus Disease 2019 Study (NO COVID-19). Fragestellung: Wirksamkeit von Hydroxychloroquin. (NCT04316377)
  • Treatment of COVID-19 Cases and Chemoprophylaxis of Contacts as Prevention (HCQ4COV19). Fragestellung: Chloroquin als Infektionsprophylaxe für Kontaktpersonen von Infizierten. (NCT04304053)
  • Various Combination of Protease Inhibitors, Oseltamivir, Favipiravir, and Hydroxychloroquine for Treatment of COVID19 : A Randomized Control Trial (THDMS-COVID19). Fragestellung: Wirksamkeit verschiedener Kombinationen aus Virustatika und Chloroquin. (NCT04303299)

Liebe Kolleginnen und Kollegen, wenn Sie weitere Vorschläge für diese Liste haben, kontaktieren Sie uns gerne, z.B. über unser Kontaktformular. Wir nehmen Ihre Vorschläge auf, und Andere freuen sich darüber.

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Chloroquin & Hydroxychloroquin: Vergleich

Chloroquin und Hydroxychloroquin gelten als Hoffnungsträger zur Behandlung von COVID-19 Patienten, und sie könnten möglicherweise als Infektionsprophylaxe für Personen in Hochrisiko-Bereichen Einsatz finden. Wie unterscheiden sie sich?

Chloroquin (Resochin®) Hydroxychloroquin (Quensyl® u. Generika)
Aktueller Stellenwert für COVID-19
Wirksamkeit gegen SARS-CoV-2 in vitro gezeigt, klinische Studien laufen, klinische Erfahrung wächst langsam Kontr. Studie mit 36 Patienten: Reduktion der Viruslast (Hydroxychloroquin z.T. in Kombi mit Azithromycin)
Indikationen
Rheumatoide Arthritis, SLE, Malariaprophylaxe und -therapie, off-label COVID-19 Rheumatoide Arthritis, SLE, Malariaprophylaxe und -therapie, off-label COVID-19
Dosierung COVID-19 (aus Studien)
A loading dose of 10 mg base/ kg followed by 150 mg daily (250mg chloroquine phosphate salt) will be taken for 3 months (Präventions-Studie) 200mg H.-Sulfat 3x tägl. für 10 Tage 400mg H.-Sulfat 2x tägl. für 7 Tage
Dosierung klass. Ind. (Erw.)
Allg.: kumulative Maximaldosis 50 g Chloroquin bei Erwachsenen (1 g/kg bei Kindern). Bezugsgröße: reales Körpergewicht zur Therapie der RA: 250 mg/d (bis max. 4 mg/kg/d) C.-Phosphat (entsprechend 155 mg C.) zur oralen Malariatherapie: Initial 16 mg/kg C.-Phosphat (10 mg C.), nach 6 h weitere 8 mg/kg C.-Phosphat (5 mg C.). Danach 8 mg/kg/d C.-Phosphat (5 mg C.) für die nächsten 2 bis 3 Tage. zur parenteralen Malariatherapie: 16,1 mg/kg C.-Phosphat (10 mg/kg C.) als Infusion über 4h, danach 8 mg/kg C.-Phosphat (5 mg/kg C.) über 4h in 12-stündigen Abständen bis zur Gesamtdosis von 40-50 mg/kg C.-Phosphat (25-30 mg/kg C.) Allg.: kumulative Maximaldosis 2-2,4 g H.-Sulfat Bezugsgröße: Ideal-Körpergewicht zur Therapie der RA: initial 2-3x tägl. 200 mg H.-Sulfat, Erhaltung 1-2x tägl. 200 mg H.-Sulfat zur oralen Malariatherapie: initial 800 mg, nach 6 bis 8 h 400 mg sowie je 400 mg H.-Sulfat an den folgenden 2 Tagen
Pharmakokinetik
Orale BV 100%, tmax 3h, starke Bindung an zelluläre Proteine und Anreicherung im Gewebe, HWZ 30-60 Tage, Q0 0,3-0,6, hepatische Metabolisierung, Exkretion biliär und renal (MATE-1-Substr.). Orale BV 100%, tmax 4h, starke Bindung an zelluläre Proteine und Anreicherung im Gewebe, HWZ 30-60 Tage, Q0 nahe 1, Metabolisierung und biliäre Exkretion.
Dosierung bei Eliminationsstörungen
Niereninsuffizienz: Dosisreduktion, bei eGFR<10 Kontraindikation, nicht dialysierbar Keller-Liste: Dosisred. ab GFR=30 Kidney Disase Program Louisville: keine Reduktion oberhalb GFR=10, darunter Dosishalbierung Keine Empfehlung zur Dosisanpassung. Lebererkrankungen und Alkoholkonsum könnten die Clearance vermindern. Nicht dialysierbar  
Wichtige UAW
Retinopathie (dosisabhängig, kumulativ), Hypoglykämie, GIT-Beschwerden, Blutbildveränderungen, psychiatrische Veränderungen, Hautveränderungen (auch schwere), Kardiomyopathie, QTc-Verlängerung, Hepatotoxizität (idiosynkratisch, sehr selten außer bei Porphyrie) Wie Chloroquin, Hydroxychloroquin gilt als etwas besser verträglich und wird daher von manchen Autoren favorisiert, Hepatotoxizität nur bei Porphyrie und hoher Dosierung
Wichtige Interaktionen
Kombination mit hypoglykämischen, retino-, kardio- oder hepatotoxischen Wirkstoffen vermeiden. Erhöhte Digoxinspiegel bei längerer gemeinsamer Gabe Vermind. BV durch Antazida (Abstand 4h) s. Chloroquin
Hinweise
Cave: Porphyrie, Hämolyse bei G6PDH-Mangel. Einnahme mit dem Essen verbessert die GIT-Verträglichkeit (pos. Food-Effekt) Cave: Porphyrie, Hämolyse bei G6PDH-Mangel. Einnahme mit dem Essen oder einem Glas Milch Latenz bis zum Wirkungseintritt (f. klassische Ind.)

Einen Literaturüberblick zu Chloroquin und Hydroxychloroquin finden Sie in einem anderen Blogartikel.

Quellen: Fachinformationen von Resochin und Quensyl, Monografien und Datenbank der American Society of Health-System Pharmacists‘ (ASHP), Livertox, ASHP: Assessment of Evidence for COVID-19-Related Treatments v. 21.03.2020.

Stand: 26.03.2020 – Dieser Artikel wird nicht regelmäßig aktualisiert.

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Chloroquin-Rezepturen

Wenn sich Chloroquin zur Therapie von COVID-19-Erkrankten als wirksam erweist, brauchen Kinder, Senioren mit Schluckbeschwerden oder Menschen mit Sondenernährung flüssige Darreichungsformen in passender Stärke.

Als Fertigarzneimittel gibt es eine Injektionslösung für die Infusion und“Junior“-Tabletten, die 81 statt der 250 mg Chloroquinphosphat für Erwachsene enthalten. Hydroxychloroquin ist nur als Tablette mit 200mg Hydroxychloroquinsulfat im Handel.

Die American Society of Hospital Pharmacists (ASHP) stellt Herstellungsanleitungen für eine Suspension (15mg/ml) und einen Sirup (16,7mg/ml) mit Chloroquinphosphat zur Verfügung. Die Stabilität der Suspension wird mit 60, die des Sirups mit 28 Tagen angegeben. Beide können bei Raumtemperatur oder eingefroren gelagert werden. Hier gehts zum pdf bzw. zum Link.

Achtung: Kinder scheinen 4-Aminochinolinderivate schlechter zu vertragen als Erwachsene. Todesfälle sowohl nach oraler Einnahme von weniger als 1g als auch nach parenteraler Gabe sind berichtet, nach parenteraler Gabe auch schwere Unverträglichkeitsreaktionen. Eltern müssen unbedingt darauf achten, Chloroquin außerhalb der Reichweite von Kindern aufzubewahren.

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Kein Minimum beim Cholesterol

Die European Society of Cardiology (ESC) und die European Atherosclerosis Society (EAS) haben ihre Dyslipidämie-Leitlinie von 2016 aktualisiert [1].

Unverändert ist das Prinzip der Kopplung von Intensität der Lipidsenkung an das atherosklerotische kardiovaskuläre Risiko (ASCVD). Neben der geänderten Einordnung in die vier Risikogruppen haben sich auch die Behandlungsziele verschärft. Wir geben Ihnen hier eine kurze Zusammenfassung der Neuerungen.

Patienten mit sehr hohem ASCVD-Risiko

Hierunter fällt die Sekundärprävention bei Patienten mit diagnostizierter ASCVD (d.h. konkret: diagnostizierte Plaques, pAVK, stattgehabter Herzinfarkt, Koronarerkrankung, Schlaganfall, TIA oder erfolgte Eingriffe zur Revaskularisierung) oder einem 10-Jahres-ASCVD-Risiko von 10% oder mehr sowie die Primärprävention bei Diabetes mellitus mit Endorganschäden, bei schwerer Niereninsuffizienz (eGFR <30ml/min/1,73m²) oder bei Patienten mit familiärer Hypercholesterolämie und relevanten Risikofaktoren. Hinweise zur Berechnung des ASCVD-Risikos finden Sie in einem weiteren Blog.

Bei solchen Patienten soll das LDL-C mindestens halbiert bzw. auf einen Wert unter 55 mg/dl (1.4 mmol/l) gesenkt werden (je nachdem, welcher Wert niedriger ist). Kommt es innerhalb von zwei Jahren zu einem weiteren negativen vaskulären Ereignis, sollte das LDL-C sogar unter 40 mg/dl (1,0 mml/l) liegen

Zielwerte der anderen Risikogruppen

Bei hohem Risiko sollte um mindestens 50 % bzw. auf unter 70 mg/dl (1,8 mmol/l) reduziert werden (der kleinere Wert zählt auch hier). Bei moderatem Risiko wird als obere Grenze für den LDL-C-Wert 100mg/dl (2,6 mmol/l), für ein geringes Risiko 116mg/dl (3 mmol/l) empfohlen.

Medikamentöse Optionen:

Erste Wahl sind Statine in maximal verträglicher Dosis. Die Steigerung erfolgt mit einem Statin plus Ezetimib. Wenn auch das nicht reicht, um die Zielwerte zu erreichen, kann ein PCSK9-Inhibitor dazu gegeben werden.

Tabelle: Erreichbare Lipidänderung durch Statine mono und in Kombination

Therapie LDL-C-Senkung TG-Senkung HDL-C-Anstieg
Intensive Statintherapie (Atorva ab 40, Rosuva ab 20mg/d) ≥ 50% 10-20% 1-10%
Moderate Statintherapie (Atorva bis 20, Rosuva bis 10, Simva 20-40, Prava ab 40, Lova 40, Fluva 80, Pitava ab 2mg/d) 30-50%
Ezetimib 10mg/d 15-22% 8% 3%
Fibrate bis zu 20% 50% bis zu 20%
Cholestyramin (24g/d), Colestipol (20g/d) oder Colesevelam (4,5g/d) 18-25%   kein gesicherter Effekt
PCSK9-Inhibitoren 60% 26% 9%
Omega-3-Fettsäuren kein gesicherter Effekt bis zu 45% kein gesicherter Effekt

Zum Vergleich: nicht-medikamentöse Maßnahmen wie die Vermeidung gesättigter Nahrungsmittel-Fette, Erhöhung des Ballaststoff-Gehalts der Nahrung oder Reduktion des Körpergewichtes senken das LDL-C jeweils um 5-10% (Evidenzlevel A).

Unter einer lipidsenkenden Therapie sollten einige Laborparameter monitoriert werden. Welche das sind und wie auf Werte außerhalb der Referenzbereiche reagiert werden sollte, finden Sie ebenfalls in einem weiteren Blog.

Quelle

[1] 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020; 41(1):111-188

Bildnachweis: © bluedesign / Fotolia

Orale Antikoagulation: Fehler vermeiden

Eine israelische Beobachtungsstudie [1] hat gezeigt, dass in einer Kohorte von 4.427 Patienten, die wegen Vorhofflimmern ins Krankenhaus aufgenommen wurden, bei knapp 40% eine indizierte orale Antikoagulation fehlte. Bei den Patienten, die eine gerinnungshemmende Therapie erhielten, war diese bei jedem Zweiten fehlerhaft.

Der häufigste Fehler (46.7%) war Unterdosierung gefolgt von der Gabe von Vitamin K-Antagonisten (VKA), obwohl ein direktes orales Antikoagulanz (DOAK) indiziert war (20.9%), der Gabe eines DOAK trotz Kontraindikation (13.4%) und Überdosierung (10%).

Ob solche Zahlen auch in Deutschland zu finden sind, ist nicht bekannt. Aber wir nehmen die Studie zum Anlass für einen Hinweis auf auf den noch druckfrischen…

Leitfaden der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) „Orale Antikoagulation bei nicht valvulärem Vorhofflimmern“

Während die AkdÄ bislang gegenüber den DOAK zurückhaltend war, weil Antidota und
Daten zur Langzeitsicherheit bei vergleichbarer Wirksamkeit fehlten, wird die Lage in dieser 3. Auflage nun etwas anders beurteilt [2].

Inzwischen lässt sich die Wirkung von Dabigatran, Apixaban und Rivaroxaban mit zugelassenen Antidota aufheben (auch wenn deren klinische Wirksamkeit bisher noch nicht sicher beurteilt werden kann), und es ist nicht zu erwarten, dass es unter den aktuell zugelassenen DOAK einen weiteren „Exanta-Fall“ geben wird. Dieses erste direkte oral anwendbare Antikoagulans (Ximelagatran) wurde wegen Hepatotoxizität vom Markt genommen. Das Blutungsrisiko der DOAK ist allerdings nach wie vor Gegenstand von Studien.

Die AkdÄ empfiehlt nun ein DOAK statt des VKA, wenn

  • ein hohes Risiko für intrazerebrale Blutungen besteht und der Nutzen einer Antikoagulation als grundsätzlich größer eingeschätzt wird als das Risiko durch eine solche intrazerebrale Blutung
  • trotz regelmäßiger Einnahme von VKA die INR-Werte stark schwanken
  • ein erhöhtes Risiko für spezifische Arzneimittel- oder Nahrungsmittelinteraktionen unter VKA besteht
  • eine regelmäßige Kontrolle des INR-Wertes nicht möglich ist
  • bei einem neu diagnostizierten nichtvalvulären VHF akut eine Rhythmisierung oder Ablation durchgeführt werden soll, als Alternative zu parenteralen Antikoagulanzien während und unmittelbar nach der Intervention. Anschließend kann eine Umstellung auf VKA erwogen werden, falls eine Antikoagulation über einen längeren Zeitraum notwendig ist.

Augenmerk auf die Niere

Voraussetzung für den Einsatz von DOAK sollte lt. Leitfaden generell eine Kreatininclearance (CrCl) von mindestens 30 ml/min sein, weil in den Zulassungsstudien nur Patienten mit einer CrCl ≥ 30 ml/min (Apixaban ≥ 25 ml/min) eingeschlossen waren. Dabigatran ist bei einer CrCl < 30 ml/min ohnehin kontraindiziert.

Umgekehrt ist für Edoxaban eine hohe CrCl ungünstig, weil dann im Vergleich zu einer gut eingestellten Warfarintherapie ein Trend zu einer Zunahme an ischämischen Ereignissen beobachtet wurde. Daher sollte Edoxaban bei Patienten hoher CrCl nur nach sorgfältiger Bewertung des individuellen Thromboembolie- und Blutungsrisikos angewendet werden. In den USA ist Edoxban für Patienten mit einer CrCl von 95 ml/min oder mehr nicht zugelassen.

Der Leitfaden enthält außerdem wirkstoffbezogene Arzneimittelprofile mit Wirkungsweise, Indikation, Dosierung, Kontraindikationen, Interaktionen, relevanten unerwünschten Wirkungen, Gerinnungsparametern und praktischen Hinweisen.

Quellen

[1] Angel Y et al.: Hospitalization As An Opportunity To Correct Errors In Anticoagulant Treatment In Patients With Atrial Fibrillation. Br J Clin Pharmacol. 2019 Sep 4. doi: 10.1111/bcp.14116. [Epub ahead of print]

[2] Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Orale Antikoagulation bei nicht valvulärem Vorhofflimmern. Empfehlungen zum Einsatz der direkten oralen Antikoagulanzien Dabigatran, Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban. 3., überarbeitete Auflage, November 2019

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Neue Datenbank: Pädiatrische Rezepturen

Die gängigen Fertigarzneimittel sind für Kinder meist zu hoch dosiert, so dass eine wesentliche Aufgabe des Apothekers bei der Therapieoptimierung für diese Altersgruppe im Anfertigen einer Rezeptur besteht, die pharmazeutische Stabilität und Akzeptanz beim Kind vereint.

Um hierfür die gesammelte Erfahrung europäischer Apothekerinnen und Apotheker als Hilfestellung anzubieten, ist vor einigen Tagen das European Paediatric Formulary an den Start gegangen. Es bietet kostenfreien Zugang zu kindgerechten Rezepturen (kostenfreie Registrierung erforderlich).

Momentan sind die ersten zwei Rezepturen verfügbar: Hydrochlorothiazid-Saft 0.5 mg/ml und Sotalolhydrochlorid-Saft 20 mg/ml.

Urheber und Betreiber der Datenbank sind das European Committee on Pharmaceuticals and Pharmaceutical Care und die Europäische Arzneibuch-Kommission.

Quelle:

https://paedform.edqm.eu/home [Zugriff 20.12.2019]

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Antihypertensiva abends einnehmen!

Hypertonie, der “stille Killer”, ist der wirksamste vermeidbare Risikofaktor für vorzeitigen Tod und Morbidität. Eine große Studie aus Spanien zeigt, dass Hypertonie-Patienten ihre Antihypertensiva mit Ausnahme von Diuretika lieber zur Nacht als nach dem Aufwachen einnehmen sollten.

Wie wurde die Studie durchgeführt?

Über 19.000 Studienteilnehmer wurden via 40 Arztpraxen in zwei Gruppen randomisiert. Die eine erhielt die Anweisung, ihre Antihypertensiva abends zu nehmen, die anderen sollten dies morgens tun. Die Studienteilnehmer waren im Schnitt 61 Jahre alt, 56% waren männlich, 43% waren übergewichtig, 24% hatten Typ 2-Diabetes, 29% eine chronische Niereninsuffizienz und 10% hatten zuvor ein unerwünschtes kardiovaskuläres Ereignis gehabt. 53% nahmen einen AT2-Blocker, 25% einen ACE-Inhibitor, 33% einen Calciumkanalblocker, 22% einen Betablocker und 47% ein Diuretikum. Monotherapien bestanden am häufigsten aus ACE-Inhibitoren oder AT1-Blockern, Zweierkombinationen aus einem ACE-Inhibitor oder AT1-Blocker und einem Diuretikum oder Calciumkanalblocker.

Was hat die Studie ergeben?

Innerhalb eines mittleren Beobachtungszeitraums von 6 Jahren war das relative Risiko, ein schwerwiegendes kardiovaskuläres Ereignis (z.B. Herzinfarkt oder Schlaganfall) zu erleben, in der „Abendgruppe“ um 45% geringer als in der Morgengruppe. Das absolute Risiko für ein „Event“ (Herzinfarkt, Revaskularisierung, Herzinsuffizienz, Schlaganfall oder Tod aufgrund eines solchen Vorfalls) während der Beobachtungsdauer betrug in der Gesamtgruppe 9%.

In der “Abendgruppe” lag das als Hazard Ratio gemessene Risiko für den Eintritt eines Events insgesamt bei 0,55 (95% Konfidenzintervall 0,50 – 0,61 (adjustiert für Alter, Geschlecht, Typ 2-Diabetes, chronische Niereninsuffizienz, Rauchen, HDL-C, nächtlichen systolischen Blutdruck, Tag-Nacht-Differenz des systolischen Blutdrucks und vorangegangen kardiovaskuläre Ereignisse).

Das Hazard Ratio für die einzelnen Events lag in der „Abendgruppe“ bei 0,44 (0,34-0,56) für kardiovaskulär bedingte Todesfälle, 0,66 (0,52-0,84) für Herzinfarkt, 0,6 (0,47-0,75) für einen Eingriff zur Revaskularisierung und 0,54 (0,42-0,69) für einen thromboembolischen Schlaganfall. Die Häufigkeit unerwünschter Wirkungen und die Adhärenz waren in beiden Gruppen gleich.

Empfehlung

Die Ergebnisse unterstreichen die Hypothese, dass sich die nächtliche Blutdrucksenkung stärker auf das Infarktrisiko auswirkt als eine Senkung über den Tag. Wenn es keinen Grund gibt, die Antihypertensiva zu einer bestimmten Tageszeit einzunehmen, sollten Patienten daher die abendliche Einnahme wählen.

Quelle:

Hermida RC et al. Bedtime hypertension treatment improves cardiovascular risk reduction: the Hygia Chronotherapy Trial. Eur Heart J. 2019;Oct 22. doi.org/10.1093/eurheartj/ehz754. [Epub ahead of print].

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