Welches NSAR für welchen Patienten?
Dass eine Therapie mit nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) mit einem deutlich erhöhten Risiko für Ulzerationen im oberen GI-Trakt und einem gering erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse (v.a. Herzinfarkt) einher gehen, ist bekannt. Es wird vermutet, dass das kardiale Risiko auf eine Inhibition der COX-vermittelten Prostacyclinsynthese zurückzuführen ist.
Die Arzneimittelkomission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) gibt aber aktuell im Deutschen Ärzteblatt[1] Empfehlungen für einen differenzierteren patientenorientierten Einsatz, die sich auf zwei neue, die verfügbaren Wirkstoffe vergleichende Metastudien stützen:
Demnach gehört Naproxen zwar zu den am stärksten GIT-belastenden NSAR, birgt aber das geringste Herzinfarktrisiko. Dies scheint zumindest für Dosierungen ab 1000mg/Tag zu gelten, bei denen auch die Thrombozytenaggregation gehemmt wird. Für niedrigere Dosierungen, die im Rahmen der Selbstmedikation üblich sind, fehlt derzeit noch eine belastbare Aussage.
Für den Vergleich der kardialen und gastrointestinalen Risiken von Ibuprofen und Diclofenac liegen widersprüchliche Ergebnisse vor. Während eine Meta-Analyse von 18 Beobachtungsstudien[2] Vorteile für Ibuprofen ergibt (erst in hoher Dosierung ebenso hohes gastrointestinales Risiko wie Diclofenac, kein Einfluss auf die Herzinfarktrate) sieht eine Meta-Analyse von über 600 randomisierten kontrollierten Studien[3] das Ibuprofen kritischer. Sie weist auf ein erhöhtes Risiko sowohl kardialer als auch gastrointestinaler Komplikationen bei Ibuprofen hin.
Die AkdÄ empfiehlt daher, bei kardial vorbelasteten Patienten vorzusweise Naproxen einzusetzen sowie auch Ibuprofen in der niedrigsten wirksamen Dosis anzuwenden.
Beide Studiendesigns haben unterschiedliche Vor- und Nachteile, so dass es nicht möglich ist, zu sagen, welches Ergebnis die Wirklichkeit besser widergibt. Während Beobachtungsstudien ein weniger künstliches Setting für eine Arzneimitteltherapie herstellen als randomisierte kontrollierte Studien und mitunter durch lange Beobachtungszeiträume überzeugen, ist es in randomisierten kontrollierten Studien möglich, den Einfluss anderer Einflussfaktoren zu minimieren.
[2] C Varas-Lorenzo et al.: Myocardial infarction and individual nonsteroidal anti-inflammatory drugs meta-analysis of observational studies. Pharmacoepidemiol Drug Safety 2013, 22: 559–570
[3] Coxib and traditional NSAID Trialists‘ (CNT) Collaboration: Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet 2013, 30 May: Epub ahead of print
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