Lösung des Fallbeispiels „Herzinsuffizienz, AV-Block und Myasthenia gravis„
Für alle, die schon gespannt auf die Lösung des kniffligen Konfliktes zwischen kardiologischer Therapie und Behandlung der Myasthenia gravis warten, kommt hier die Lösung. Oder besser gesagt eine mögliche Lösung – in diesen Fällen ist es ja selten so, dass es einen einzigen richtigen Weg gibt. Statt dessen muss man abwägen, welche Therapiealternativen zur Verfügung stehen, wie der Verlauf ist, welche weiteren (neuen) Entwicklungen hinzu kommen und so weiter.
Metoprolol abzusetzen war eine korrekte Entscheidung, weil es bei Patienten mit AV-Block ab 2. Grades nicht eingesetzt werden darf.
Ob Xipamid allein aber reicht, um die Herzinsuffizienz ausreichend zu behandeln, ist fraglich, zumal der Blutdruck recht hoch ist. Ein ACE-Hemmer ist gemäß der Nationalen Versorgungsleitlinie1 in allen Stufen der Herzinsuffizienz indiziert, bei Patienten mit ACE-Hemmer-Unverträglichkeit ersatzweise ein AT1-Blocker. Ab NYHA II könnte auch noch ein Thiazid-Diuretikum nötig sein (v.a. bei Vorliegen von Ödemen oder Elektrolytverschiebungen durch das Schleifendiuretikum) und / oder ein Aldosteron-Antagonist.
Die Myasthenia gravis wird am häufigsten durch Autoantikörper gegen den nikotinischen Acetylcholinrezeptor an der neuromuskulären Synapse hervorgerufen. Diese Form wird mit Immunsuppressiva (hier Prednison) und Parasympathomimetika (hier Pyridostigmin) zur Symptomkontrolle behandelt2.
Eine Reihe von Wirkstoffen kann die Myasthenie-Symptomatik verschlechtern und muss daher einer Nutzen-Risiko-Abwägung unterzogen werden. Dazu gehören u.a. Opioide (Piritramid – erklärt die Schluckbeschwerden), Thiazid- und Schleifendiuretika (Xipamid) und Betablocker (Metoprolol). Pyridostigmin kann einen AV-Block verursachen, so dass sich die Frage stellt, ob der AV-Block bei diesem Patienten iatrogen verursacht ist, allerdings gibt es kaum Alternativen, so dass diese Nebenwirkung u.U. in Kauf genommen werden muss.
Die Empfehlungen der beiden Leitlinien schließen sich z.T. gegenseitig aus. Aufbauend auf der Prednison/Pyridostigmintherapie der Myasthenie sollte die Herzinsuffizienz zunächst zusätzlich zum Xipamid, das offenbar seit längerer Zeit vertragen wird, mit einem ACE-Hemmer behandelt werden. Verursacht das Schleifendiuretikum trotz des ACE-Hemmers eine Hypokaliämie, sollte ein Aldosteronantagonist in niedriger Dosis angesetzt werden. Falls es zu Ödemen kommt, wäre zusätzlich ein Thiazid erforderlich, wobei dann die Myasthenie-Symptomatik zu beobachten und die Pyridostigmindosis ggf. zu erhöhen wäre.
1 Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale Versorgungsleitlinie Chronische Herzinsuffizienz – Langfassung. http://www.versorgungsleitlinien.de/themen/herzinsuffizienz [Zugriff am 13.12.12]
2 Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie – Myasthenia gravis; 4. überarbeitete Auflage 2008, ISBN9783131324146; Georg ThiemeVerlag Stuttgart http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/030-087_S1_Myasthenia_gravis_10-2008_10-2013.pdf [Zugriff am 13.12.12]
von Camille Kirt, Garnich, Luxemburg – nochmals herzlichen Dank!