Impfungen nach Milzentfernung

Patienten mit fehlender Milz (Fachbegriffe: Milzentfernung = ‚Splenektomie‘, der

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anschließende Zustand = ‚Asplenie‘) haben ein erhöhtes Risiko für schwere Krankheitsverläufe bei Infektionen mit bekapselten Bakterien („Overwhelming Post-Splenectomy Infection“). Impfungen sind die wichtigste Maßnahme zur Infektionsprävention und werden gegen die häufigsten Sepsis-Erreger (Pneumokokken, Haemophilus influenzae Typ b und Meningokokken) empfohlen.
Im Falle einer elektiven Milzentfernung sollten die Impfungen bis mindestens 2 Wochen vor dem Eingriff erfolgen. Kann erst nach Splenektomie mit der Impfung begonnen werden, sollte dies 10–14 Tage postoperativ vorgenommen werden.
Pneumokokken: Alle drei in Deutschland zugelassenen Impfstoffe basieren auf der Pneumokokken-Polysaccharidkapsel als Impfantigen. Ein Problem ist die schlechte Immunogenität von Kapselpolysacchariden (PPV), die durch Konjugation an Trägerproteine gesteigert werden kann (PCV).

• Grundimmunisierung 2 Wochen vor OP bzw. 10-14 Tage nach OP: PCV-13
• erste Auffrischimpfung nach 2(-6) Monaten: PPV-23
• weitere Auffrischimpfung nach 5 Jahren: PPV-23

Falls weitere Wiederholungsimpfungen in Betracht gezogen werden, sollten diese bevorzugt mit einem Konjugatimpfstoff erfolgen, da bei wiederholten Impfungen mit Polysaccharid-Impfstoff eine Abnahme der Immunogenität beobachtet wurde.
Die o.g. Reihenfolge sollte eingehalten werden, da bei Grundimmunisierung mit PPV-23 und anschließender Gabe von Konjugatimpfstoff die Impfantwort reduziert sein kann.
Meningkokken: In Deutschland stehen für Meningokokken ein Polysaccharidimpfstoff sowie mono- und quadrivalente Konjugatimpfstoffe zur Verfügung. Für Patienten mit Asplenie sollten allein die quadrivalenten Konjugatimpfstoffe verwendet werden.

• Grundimmunisierung 2 Wochen vor OP bzw. 10-14 Tage nach OP: MCV-ACWY
• erste Auffrischimpfung nach 2 Monaten: MCV-ACWY
• weitere Auffrischimpfungen alle 5 Jahre: MCV-ACWY

Seit 2. Dezember 2013 ist in Dtld. ein Impfstoff gegen Meningokokken der Serogruppe B (Bexsero®) verfügbar. Die STIKO prüft aktuell eine Aufnahme des MenB-Impfstoffes als Indikationsimpfung bei Asplenie.
Haemophilus: Die einmalige Impfung mit dem H. Influenzae-Typ-B-Konjugatimpfstoff wird empfohlen. Ein Problem ist die fehlende Verfügbarkeit des monovalenten HiB-Impfstoffs in Deutschland. Dieser muss aus Nachbarstaaten importiert werden.

• Grundimmunisierung 2 Wochen vor OP bzw. 10-14 Tage nach OP: HiB-mono

Influenza: Da durch eine Influenza-Infektion das Risiko von Sekundärinfektionen, v.a. mit Pneumokokken, erhöht ist, besteht eine Indikation zur jährlichen Influenzaimpfung. Dies kann mit allen für die jeweilige Saison zugelassenen Impfstoffen erfolgen.
Vor allen Impfungen sollte bei laufender Chemotherapie, nach Rituximab-Gabe oder bei hochdosierter Glucocorticoid-Einnahme (≥ 20 mg Prednisolonäquivalent für mind. 4 Wochen) ein Impfabstand von 1 bis 3 Monaten eingehalten werden.
Ein wesentliches Kriterium der Infektionsprävention ist die Patientenaufklärung über das erhöhte Risiko lebensbedrohlicher Infektionen einschließlich der Warnsymptome einer Sepsis. Bei Fieber oder „grippalen Symptomen“ sollten Patienten schnellstmöglich ein Antibiotikum erhalten, ggf. im Rahmen einer patientengesteuerten Notfalltherapie.
Jeder Patient mit Asplenie sollte darüber hinaus einen Notfallausweis besitzen, der den versorgenden Arzt über das erhöhte Sepsisrisiko in Kenntnis setzt und bereits durchgeführte Impfungen dokumentiert.
Hinweis: Für Kinder gelten mitunter andere Empfehlungen hinsichtlich der Impfstoffe und -schemata.
[Stand: Dezember 2014; bitte ggf. aktuelle Impfempfehlungen des RKI beachten]
Abkürzungen:

• PCV-13: 13-valenter Pneumokokken-Konjugatimpfstoff (Prevenar-13®)
• PPV-23: 23-valenter Pneumokokken-Polysaccharidimpfstoff (Pneumovax®)
• MCV-ACWY: Meningokokken-Konjugatimpfstoff Serotyp A, C, W135, Y (Menveo®, Nimenrix®)
• HiB-mono: monovalenter H. Influenzae-Typ-B-Konjugatimpfstoff (ACT-Hib®; Import)

 Literatur:

• RKI-Empfehlungen zur Impfung bei Asplenie [Zugriff 03.08.2018]
• Leitlinie „Prävention von Infektionen und Thrombosen nach Splenektomie oder funktioneller Asplenie“ (2013)
• Theilacker C, Kern WV: Sepsisprävention nach Splenektomie. Dtsch Med Wochenschr 2013; 138: 1729–33.
• Rubin LG, Schaffner W: Care of the Asplenic Patient. N Engl J Med 2014; 371(4):349-56.
• Epidemiologisches Bulletin Nr. 36, 8. September 2014

Für diesen Beitrag herzlichen Dank an Katja Wilke, Dresden