Wege aus dem Analgetika-Kopfschmerz

Neue EAN-Leitlinie 2020

Analgetika-Kopfschmerz entsteht durch regelmäßige Einnahme von Schmerzmitteln gegen Kopfschmerz oder Migräne und betrifft in Europa etwa 1–2% der Bevölkerung. In Deutschland sind das mehr als 1 Million Menschen. Die häufigsten Co-Morbiditäten des Analgetika-Kopfschmerzes sind Angststörungen und Depressionen.

Die Diagnose wird anhand von drei Kriterien gestellt (s. Infografik). Die ersten beiden können durch Befragen des Patienten, also auch in der Apotheke erhoben werden. Sind sie erfüllt, sollte der Patient an einen Arzt verwiesen werden, der andere ICHD-(Internationale Klassifikation von Kopfschmerzerkrankungen)-3-Diagnosen prüfen kann.

Die Leitlinienempfehlungen im Überblick

Beratung ist als erster Schritt zur Behandlung von Patienten mit Analgetika-Kopfschmerz empfohlen, die Triptane oder nicht-opioide Analgetika in übermäßig häufig anwenden und keine psychiatrischen Co-Morbiditäten haben. (geringe Evidenz, mittelstarke Empfehlung)

Beratung ist als alleinige Maßnahme nicht angemessen, wenn Opioide, Beruhigungsmittel oder Barbiturate übermäßig viel verwendet werden, sowie bei Patienten, die bereits vergeblich versucht haben, den Analgetika-Übergebrauch zu stoppen. Solche Patienten sollen an einen Kopfschmerzspezialisten oder eine spezialisierte Versorgungseinrichtung verwiesen werden. (geringe Evidenz, mittelstarke Empfehlung)

Beratung soll der erste Schritt vor einer Pharmakotherapie sein.

Bei Patienten mit Migräne und Analgetika-Übergebrauch sind Topiramat (cave: nicht für Frauen im gebärfähigen Alter), Botulinumtoxin A oder monoklonale CGRP- oder CGRP-Rezeptor-Antikörper wirksam. (geringe bis moderate Evidenz, schwache Empfehlung)

Andere präventive Migränetherapien, wie Betablocker, Flunarizin oder Amitriptylin können eingesetzt werden, auch wenn ihre Wirksamkeit nicht durch randomisierte kontrollierte Studien (RCT) belegt ist. (geringe Evidenz, schwache Empfehlung)

Beendigung des Übergebrauchs führt bei einem hohen Anteil der Patienten zur Wiederherstellung eines nur episodischen Kopfschmerzmusters. (moderate Evidenz, starke Empfehlung)

Beendigung des Übergebrauchs geht mit einer Verringerung der gesundheitsbezogenen Kosten und einer Verbesserung der Lebensqualität und Co-Morbiditäten (Angeststörungen und Depressionen) einher. (moderate Evidenz, starke Empfehlung)

Eine Therapie zur Dämpfung der typischerweise 2 bis 10 Tage anhaltenden Entzugssymptome (Kopfschmerzen, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Hypotonie, Tachykardie, Schlafstörungen, Ruhelosigkeit, Angst, Nervosität) kann eingesetzt werden. Opioide, Barbiturate und Benzodiazepine sollten während eines stationären Aufenthaltes ausgeschlichen werden, Benzodiazepine vorzugsweise nach Umstellung auf Präparate mit kurzer Halbwertszeit. Entzugssymptome nach Beendigung eines NSAID-Übergebrauchs können durch Migränetherapeutika (z.B. Triptane) behandelt werden und umgekehrt, ohne dass ein Misslingen des Entzugs befürchtet werden muss. Naproxen, Paracetamol, Tizanidin, MCP, Domoperidon, Clonidin und Chlorpromazin wurden erfolgreich in Studien eingesetzt. Celecoxib und Kortikosteroide, scheinen in der Supportivtherapie des Analgetika-Entzugs ohne Wirkung zu sein.(geringe Evidenz, schwache Empfehlung)

Das Risiko eines Rückfalls in den Analgetika-Übergebrauch liegt bei etwa 20-40%, je nach Studie. Ein Tagebuch über Kopfschmerzen und Analgetikaeinnahmen kann hilfreich sein, um dies zu verhindern, aber ggf. auch, um einen Rückfall frühzeitig zu erkennen. Psychotherapie kann versuchsweise ebenfalls präventiv eingesetzt werden.

Quelle:

Diener HC et al.: European Academy of Neurology guideline on the management of
medication-overuse headache
. Eur J Neurol 2020; 27: 1102–1116

Bildnachweis: © Mika / unsplash

Medikationsmanagement ist kosteneffektiv

In regelmäßigen 5-8-Jahres-Abständen werden systematische Reviews zur Kosteneffektivität klinisch-pharmazeutischer Dienstleistungen im Bereich des Medikationsmanagements veröffentlicht [1-5]. Der aktuelle Überblick über die Jahre 2011 bis 2017 [5] ist gerade erschienen.

Studien zum Medikationsmanagement

Bei der Literaturrecherche fanden sich 214 Treffer, die nach Sichtung der Titel, Abstracts und Artikel die Ein- und Ausschlusskriterien für den Review erfüllten. Wegen der unterschiedlichen Rahmenbedingungen beschränkten die Autoren sich außerdem auf die 115 US-amerikanischen Treffer. Studien zum pharmakotherapeutischen Management machten 41% der eingeschlossenen Artikel aus. Sie zeigten in der Regel Kosteneinsparungen durch die Intervention durch die Vermeidung von arzneimittelbezogenen Problemen und Reduktion von Ausgaben für medizinischen oder pharmazeutische Maßnahmen.

Unter diesen Studien waren zwei mit als gering klassifiziertem Risiko für Bias: Die erste zeigte, dass das Medikationsmanagement in der öffentlichen Apotheke die Arzneimittelkosten eines Jahres für den Patienten (die in den USA sehr hoch sind) um 17% senken konnte. In der Kontrollgruppe waren es nur 13%, und der Unterschied war nicht signifikant.

Die zweite untersuchte ein zwischen öffentlicher und Krankenhausapotheke abgestimmtes Medikationsmanagement. Diese Intervention senkte die Häufigkeit arzneimittelbezogener Krankenhausaufnahmen im Vergleich zu Einrichtungen ohne die Intervention um 36,5%. Bei jährlichen Kosten für das Programm in Höhe von ca. 1,8 Mio $ und einer berechneten jährlichen Einsparsumme von 6,6 Mio $ betrug der Return on Investment 2,64.

Insgesamt: Kosteneffektivität und große Heterogenität

Wie schon in den vorangegangenen Reviews belegte die Mehrzahl der eingeschlossenen Studien einen gesundheitsökonomischen Nutzen durch die klinisch-pharmazeutischen Dienstleistungen. Die Robustheit der Methodik und die Arten der untersuchten Kosten und Outcomes waren sehr unterschiedlich. Daher war es auch nicht möglich, die Studienergebnisse zu aggregieren und einen Gesamtnutzen zu berechnen. Ein Grund für die Variabilität mag der Umstand sein, dass die Dienstleistungen in der Regel auf die jeweilige Situation in der Patientenversorgung zugeschnitten und insofern kaum zu standardisieren sind.

Was ist ‚Klinische Pharmazie‘?

Das American College of Clinical Pharmacy definiert ‘Klinische Pharmazie’ als individualisierte Versorgung von PatientInnen durch ApothekerInnen, in der die Arzneimitteltherapie optimiert und die Gesundheit gefördert wird. Ferner setzt sie sich für die Prävention von Krankheiten ein. Sie erstreckt sich inzwischen auf das Management chronischer Erkrankungen im ambulanten Bereich, also in der öffentlichen Apotheke, Prävention durch Impfungen und Integration in Team-basierte Versorgungsmodelle [5].

Quellen:

[1] Schumock GT et al.: Economic evaluations of clinical pharmacy services—1988-1995. The Publications Committee of the American College of Clinical Pharmacy. Pharmacotherapy 1996; 16(6):1188–1208

[2] Schumock GT et al.: Evidence of the economic benefit of clinical pharmacy services: 1996-2000. Pharmacotherapy 2003; 23(1):113–132

[3] Perez A et al.: American College of Clinical Pharmacy. ACCP: economic evaluations of clinical pharmacy services: 001–2005. Pharmacotherapy 2009; 29(1):128

[4] Touchette DR et al.: Economic evaluations of clinical pharmacy services: 2006-2010. Pharmacother J Hum Pharmacol Drug Ther 2014; 34(8):771–793

[5] Talon B et al.: Economic evaluations of clinical pharmacy services in the United States: 2011-2017. J Am Coll Clin Pharm 2020; 3:793–806

Bildnachweis: © mohamed hassan / pixabay

Lancet Voice

The Lancet („Die Lanzette“) informiert seit fast 200 Jahren über neue Entwicklungen in der Medizin. Mit „The Lancet Voice“ sind die Informationen nicht nur les-, sondern auch hörbar. In 14-tägigen Podcast diskutieren Redakteure mit Experten über verschiedene medizinische Themen – zuletzt verständlicherweise viel über COVID-19. Ziel ist es, die Hintergründe aktueller Aspekte globaler Gesundheit, Gesundheitspolitik und klinischer Forschung zu beleuchten und die Zuhörenden zu informieren, anzuregen und zu unterhalten.

Die neuste Episode widmet sich beispielsweise dem Zugang von Menschen in Entwicklungs- und Schwellenländern zu COVID19-Impfstoffen, dem Preis von Insulinen und den Fortschritten in der Behandlung von Schlangenbissen. Mit 53 Minuten ist sie eine sehr lange Episode. Die meisten liegen knapp unter einer halben Stunde.

Auf der Website sind aktuell 16 Episoden abrufbar. Besonders interessant für Apothekerinnen und Apotheker sind z.B. Ausgaben zu:

  • COVID19 und Schwangerschaft
  • Misinformation in einer Pandemie
  • Asthmatherapie bei COVID19
  • Die Bedeutung von Distanzierung, Schutzmasken und Visieren
  • Die Entstehung eines Zytokinsturms

Der Zugang ist kostenfrei und ohne Registrierung. Sprache: Englisch.

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Welche Antihypertensiva schützen am besten vor Herz-Kreislauf-Komplikationen?

Ein systematischer Review [1] zeigt, dass ACE-Hemmer (ACEI), Dihydropyridin-Calciumkanalblocker (CCB), und Thiaziddiuretika (TD) in den ausgewerteten Studien ähnlich wirksam waren: Sie senkten das relative Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse insgesamt (25%), tödliche kardiovaskuläre Ereignisse (20%) und Schlaganfälle (35%). Außer den drei Gruppen waren auch Betablocker (BB) und Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB) Gegenstand des Reviews. Betablocker senkten das Risiko für Herzinfarkt und für Schlaganfall um je 20%. ARB reduzierten das Risiko für vaskuläre Todesfälle um 15 und für Schlaganfälle um 31%.

Herzinfarkte wurden am effektivsten durch ACEI reduziert (28%), TD waren am wirksamsten, um Eingriffe zur koronaren Revaskularisierung zu vermeiden (33%). Dieser letzte Befund ist allerdings wegen des großen Konfidenzintervalls zweifelhaft. Möglicherweise war trotz der Zusammenfassung aller Studien mit insgesamt fast 250.000 Patienten die Power in diesem spezifischen Aspekt nicht ausreichend.

In der Studie wurden die folgenden ‚Numbers needed to treat‘ (NNT) ermittelt:

  • CCB: NNT=143, um einen kardiovaskulären Todesfall und NNT=63, um einen Schlaganfall zu vermeiden
  • ACEI: NNT=42, um einen Herzinfarkt zu verhindern
  • Diuretika: NNT=100, um einen Herzinfarkt, NNT = 48, um einen Schlaganfall zu verhindern

Außerdem ging aus der Regressionsanalyse hervor, dass das relative Risiko für kardiovaskulären Tod, Herzinfarkt und kardiovaskuläre Ereignisse mit jeder inkrementellen Senkung des systolischen Blutdruckes um 10 und des diastolischen Blutdruckes um 5 mmHg zwischen 13 und 20% niedriger war.

Periphere Ödeme traten am häufigsten unter CCB (17%), Husten unter Placebo (16% – gefolgt von CCB mit 10% und ACEI mit 8%), Kopfschmerzen oder Hypotonie unter ARB (11%) und Schwindel ebenfalls unter ARB (15%) auf.

In diesem Review wurden nur Monotherapien untersucht. Wegen der hohen Zahl verschiedener möglicher Kombinationstherapien konnten die für eine Beurteilung nötigen Patientenzahlen nicht erreicht werden. Da Kombinationstherapien aber den klinischen Alltag darstellen, ist es wünschenswert, wenn zukünftige Studien stärker auf die Kombinationen eingehen.

Wie wurde die Studie durchgeführt?

Die Datenbanken PubMed, Embase und Chochrane Library wurden nach randomisierten kontrollierten Studien aus dem Zeitraum von Januar 1990 bis Oktober 2017 durchsucht. Die Studien mussten Patienten eingeschlossen haben, die nur Hypertonie, aber keine weiteren Co-Morbiditäten (Nierenerkrankungen, Transplantationen, vorangegangen Infarkte) hatten. Das Follow-up musste mindestens 6 Monate umfasst haben.

Weil die richtige Suchstrategie eines der Themen unseres Seminars “Literaturrecherche und Arzneimittelinformation“ ist, ist die konkrete PubMed-Suchstrategie sicher interessant für unsere Absolventen:

(„hypertension“[MeSH Terms] OR „hypertension“[All Fields]) AND ((„antihypertensive agents“[Pharmacological Action] OR „antihypertensive agents“[MeSH Terms] OR „antihypertensive agents“[All Fields]) OR („sodium chloride symporter inhibitors“[Pharmacological Action] OR „sodium chloride symporter inhibitors“[MeSH Terms] OR „sodium chloride symporter inhibitors“[All Fields]) OR „thiazide diuretics“[All Fields] OR („adrenergic beta-antagonists“[Pharmacological Action] OR „adrenergic beta-antagonists“[MeSH Terms] OR „adrenergic beta-antagonists“[All Fields]) OR („angiotensin-converting enzyme inhibitors“[Pharmacological Action] OR „angiotensin-converting enzyme inhibitors“[MeSH Terms] OR „angiotensin-converting enzyme inhibitors“[All Fields]) OR („angiotensin receptor antagonists“[Pharmacological Action] OR „angiotensin receptor antagonists“[MeSH Terms] OR „angiotensin receptor antagonists“[All Fields]) OR („calcium channel blockers“[Pharmacological Action] OR „calcium channel blockers“[MeSH Terms] OR „calcium channel blockers“[All Fields]) OR („vasodilator agents“[Pharmacological Action] OR „vasodilator agents“[MeSH Terms] OR „vasodilator agents“[All Fields])) AND ((Controlled Clinical Trial[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp]) AND „humans“[MeSH Terms] AND „adult“[MeSH Terms]) AND („1990/01/01″[PDAT] : „2030/12/31″[PDAT])

Die Suche ergab 4933 Treffer. Zusätzliche 71 Artikel wurden in den Quellen der Treffer gefunden. Nach Ausschluss von doppelten Artikeln und Studien, die die o.g. Kriterien nicht erfüllten, wurden 47 Artikel über 46 Studien in die Analyse eingeschlossen. Die Qualität dieser Studien hinsichtlich der Vermeidung von Bias wurde systematisch klassifiziert und als moderat eingestuft (4 von 5 möglichen Punkten).

Quelle:

[1] Wei, J et al.: Comparison of Cardiovascular Events Among Users of Different Classes of Antihypertension Medications. JAMA Netw Open 2020 Feb 5;3(2):e1921618. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2019.21618

Masken und Handschuhe: helfen sie?

Professionelle Atemschutzmasken und Handschuhe waren in Apotheken schnell vergriffen als Corona erst als Nachricht und dann als Ansteckungswelle in Europa eintraf. WHO und RKI waren sich einig: Das mache nichts, die Bevölkerung habe keinen Nutzen davon. Wichtiger sei es, das medizinische Personal damit auszustatten.

Richtig so: Wenn Pflegekräfte, Ärzte und Apotheker sich nicht schützen können und dann erkranken, bricht unsere Gesundheitsversorgung zusammen, und sie haben großes Potenzial als ‚Super-Spreader‘.

Nun gilt aber überall spätestens ab Montag die Pflicht, zum Gang in die Öffentlichkeit Mund und Nase mit selbstgemachtem Schutz zu bedecken („Mund-Nase-Bedeckung“, MNB).

Seither streiten sich die Geister: Ist doch völlig logisch, dass ein MNB und Handschuhe besser sind als nichts, sagen die einen. MNB und Handschuhe schützen nicht vor Ansteckung, sagen die anderen.

Und beide haben recht – wie kann das sein?

MNB und Handschuhe sind Barrieren, von denen man erwarten kann, dass sie das zurückhalten, was sich nicht verbreiten soll. Klingt logisch, zumindest wenn es sich um geeignetes Material in geeigneter Verarbeitung handelt. Aber ihre Schutzwirkung ist auch davon abhängig, WIE sie eingesetzt werden. Und da gibt es viele Dinge, die man NICHT tun sollte, denen man aber tagtäglich auf der Straße oder auf Bildern in den Medien begegnet.

Für die MNB sind das:

  • MNB nur über dem Mund statt über Mund und Nase tragen
  • MNB unters Kinn ziehen
  • auf die Außenfläche der MNB fassen (ohne direkt danach die Hände zu reinigen)
  • in die Hand husten (ohne direkt danach die Hände zu reinigen)
  • das Telefon oder andere Gegenstände mit der Außenseite in Kontakt bringen (ohne sie danach zu reinigen)
  • MNB „auf links“ tragen, damit die nasse Innenseite außen trocknen kann
  • dichter als 2 Meter zum Nächsten aufrücken

Die folgende Collage zeigt in Bildbeispielen – verfremdet, um Persönlichkeits- und Bildrechte nicht zu verletzen – was man besser nicht mit seiner MNB tun sollte.

Was man falsch machen kann, wenn man Handschuhe trägt, zeigt der nachfolgende Youtube-Beitrag (in englischer Sprache, aber dennoch unmissverständlich):

Menschen, die sich durch den Gebrauch von Handschuhen und MNB sicher fühlen, damit aber nicht richtig umgehen, haben bestenfalls keinen Nutzen – schlechterenfalls aber ein erhöhtes Ansteckungsrisiko gegenüber jemandem, der vorsichtig ist, weil er keine Schutzmaßnahmen verwendet.

Darum: Wenn Menschen in die Apotheke kommen und um Rat fragen, erklären Sie ihnen, wie MNB und Handschuhe erst durch die korrekte Anwendung zu Schutzmaßnahmen werden.

In einer einfachen Formel: Nutzen = Schutzmittel + korrekte Handhabung.

Mit kollegialem Gruß und: bleiben Sie gesund!

Dorothee Dartsch

Bildnachweis: © Dorothee Dartsch

Hamburger Kammervorträge als Webinare

Fortbildung ist wichtig und sollte nicht ausfallen, auch nicht in ungewöhnlichen Zeiten. Wir freuen uns darum, dass wir unsere Online-Kompetenz im Rahmen unserer Netzwerkpartnerschaft mit der Apothekerkammer Hamburg einsetzen können, um die Abendvorträge aufzufangen.

Beginnend am 21. April und voraussichtlich bis zu den Sommerferien laden wir die Hamburger Apothekerinnen und Apotheker sowie PTA und die bereits eingeplanten Referentinnen und Referenten zu uns in den Webinarraum ein. Das genaue Programm finden Sie auf der Website der Apothekerkammer Hamburg.

Falls Sie teilnehmen möchten, haben wir ein paar Tipps für Sie:

Sie benötigen:

  • einen Rechner mit stabilem Internetanschluss
  • und einem gängigen Browser in einer aktuellen Version
  • und Lautsprechern.
  • Mehr nicht.

Sie bekommen:

  • eine Einladung per Email (daher unbedingt vorab unter seminaranmeldung@apothekerkammer-hamburg.de anmelden!)
  • darin einen Link zur Veranstaltung,
  • einen Knopf, über den Sie vorab Ihre Verbindung testen sollten
  • und das Passwort.

Was Probleme machen kann, und wie man sie löst:

  • eine sehr restriktive Firewall (Verbindung vorher testen, ggf. privates Gerät verwenden)
  • bei mobilen Endgeräten: Akku-Sparprogramme und Screensaver (vorher ausschalten)
  • Skriptblocker (Skripte mit „clickmeeting“ im Namen erlauben)

Unter dem folgenden Link haben wir noch ein kurzes Infoblatt für Sie:

https://www.campus-pharmazie.de/wp-content/uploads/2020/04/TN-Info.pdf.

Teilnahmeberechtigt sind ausschließlich ApothekerInnen und PTA.

Das Teilnehmer-Kontingent ist begrenzt. Wir bitten Sie daher, dass Sie sich unter der o.g. Emailadresse nicht nur anmelden, sondern dort auch absagen, falls Sie feststellen, dass Sie doch verhindert sind. Sie ermöglichen damit einer Kollegin oder einem Kollegen die Teilnahme. Vielen Dank!

Emailadressen oder TN-Namen werden weder von dem Webinarprovider noch von Campus Pharmazie gespeichert. Das Einverständnis mit der einmaligen Verwendung der Emailadresse durch Campus Pharmazie, um die Einladung zu generieren, wird bei jedem, der sich anmeldet, vorausgesetzt.

Wir freuen uns, Sie bald im Vortrag begrüßen zu können! Bleiben Sie gesund!

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Mund-Nasen-Schutz stoppt ausgehustete SARS-CoV2-Viren nicht

Eine Studie mit vier COVID-2-positiven Patienten zeigt, dass weder ein chirurgischer, noch ein Mund-Nasen-Schutz aus Baumwolle SARS-CoV2-Viren zurückhält, wenn die Patienten unter diesem Schutz husten [1]. Die austretenden Viruspartikel konnten in Petrischalen über eine Distanz von 20cm und auf der Außen(!)seite des Schutzes nachgewiesen werden. Ob die Reichweite der ausgehusteten Viren durch den Mund-Nasen-Schutz beeinflusst wird, ist nicht bekannt.

Eine bereits früher durchgeführte Studie [2] weist dagegen darauf hin, dass ein chirurgischer Mund-Nasen-Schutz saisonale Influenza-, Rhino- und Coronaviren zurückhalten kann, wenn der Patient unter dem Schutz normal atmet. Husten wurde in dieser Studie nicht untersucht.

Beides sind Studien unter Laborbedingungen und mit wenigen Probanden. Darum sind diese Daten nur als erste Hinweise zu werten. In der Apotheke sollten aber MitarbeiterInnen wie PatientInnen darauf hingewiesen werden, dass ein Mund-Nasen-Schutz unabhängig vom Material nur einen begrenzten Schutz bietet. Das Tragen darf die persönlichen Schutzmaßnahmen (Abstand halten, Husten und Niesen in die Armbeuge, Handhygiene) keinesfalls ersetzen.

Entscheidungen über die Lockerung allgemeiner Schutzmaßnahmen, wie z.B. Aufhebung von Versammlungsverboten oder Wiederöffnung von Schulen und Kindergärten, unter der Bedingung, dass alle einen Mund-Nasen-Schutz tragen, sollten diese Erkenntnisse berücksichtigen.

Quellen

[1] Bae et al.: Effectiveness of Surgical and Cotton Masks in Blocking SARS–CoV-2: A Controlled Comparison in 4 Patients. Ann Intern Med. 2020. DOI: 10.7326/M20-1342

[2] Leung et al.: Respiratory virus shedding in exhaled breath and efficacy of face masks. Nat Med (2020). https://doi.org/10.1038/s41591-020-0843-2

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Literaturüberblick: COVID-19 & Chloroquin

Apotheker, Ärzte und Pflegende versorgen Menschen nicht nur mit Therapien, sondern auch mit Informationen. Dieser Überblick über aktuell verfügbare Literatur zum Einsatz von Chloroquin und Hydroxychloroquin bei COVID-19 soll dabei helfen. In einem anderen Artikel finden Sie einen Vergleich der beiden Wirkstoffe.

+++Update+++: Die FDA hat Chloroquin und Hydroxychloroquin per „Emergency Use Authorization“ (EUA) zur Behandlung von Erwachsenen und Jugendlichen mit COVID-19 zugelassen, spricht aber auch von „limitierten in-vitro-Daten und anekdotischer klinischer Erfahrung“. Man solle diese Behandlung daher vorzugsweise im Rahmen von klinisichen Studien unternehmen. Die EUA dient der Erleichterung der Behandlung von COVID-19-Patienten, die nicht an einer Studie teilnehmen können. Mit dieser Regelung wurden auch Factsheets zu Chloroquin und Hydroxychloroquin veröffentlicht.

Leitlinien:

In vitro-Daten:

  • Wang M, Cao R, Zhang L et al. Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro. Cell Res. 2020; 30:269-271. (PubMed 32020029) (DOI 10.1038/s41422- 020-0282-0)
  • Keyaerts E, Vijgen L, Maes P et al. In vitro inhibition of severe acute respiratory syndrome coronavirus by chloroquine. Biochem Biophys Res Commun. 2004; 323:264-8. (PubMed 15351731) (DOI 10.1016/j. bbrc.2004.08.085)
  • Yao X, Ye F, Zhang M et al. In Vitro Antiviral Activity and Projection of Optimized Dosing Design of Hydroxychloroquine for the Treatment of Severe Acute Respiratory Syn-drome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Clin Infect Dis. 2020; In Press. (PubMed 32150618) (DOI 10.1093/cid/ciaa237)
  • Vincent MJ, Bergeron E, Benjannet S et al. Chloroquine is a potent inhibitor of SARS coronavirus infection and spread. Virol J. 2005; 2:69. (PubMed 16115318) (DOI 10.1186/1743-422X-2-69)
  • Liu J et al.: Hydroxychloroquine, a less toxic derivative of chloroquine, is effective in inhibiting SARS-CoV-2 infection in vitro. Cell Discov. 2020 Mar 18;6:16. doi: 10.1038/s41421-020-0156-0. eCollection 2020.

Studien:

  • Gautret P, Lagier JC, Parola P et al. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Int J Antimi-crob Agnts. 2020; In Press. (DOI 10.1016/jantimicag.2020.105949)
  • Study to evaluate efficacy and safety of hydroxychloroquine for treatment of pneumonia caused by 2019-nCoV (HC-nCoV). NCT04261517. https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04261517.

Übersichtsarbeiten:

  • Devaux CA, Rolain JM, Colson P et al. New insights on the antiviral effects of chloroquine against coronavirus: what to expect for COVID-19?. Int J Antimicrob Agents. 2020; :105938. (PubMed 32171740) (DOI 10.1016/j. ijantimicag.2020.105938)
  • Cortegiani A, Ingoglia G, Ippolito M et al. A systematic review on the efficacy and safety of chloroquine for the treatment of COVID-19. J Crit Care. 2020; (PubMed 32173110) (DOI 10.1016/j.jcrc.2020.03.005)
  • Li H et al.: Updated approaches against SARS-CoV-2. Antimicrob Agents Chemother. 2020 Mar 23. pii: AAC.00483-20. doi: 10.1128/AAC.00483-20. [Epub ahead of print]

Meinungen:

  • Colson P, Rolain JM, Lagier JC et al. Chloroquine and hydroxychloroquine as available weapons to fight COVID-19. Int J Antimicrob Agents. 2020; :105932. Editorial. (PubMed 32145363) (DOI 10.1016/j. ijantimicag.2020.105932)
  • Gao J, Tian Z, Yang X. Breakthrough: Chloroquine phosphate has shown apparent efficacy in treatment of COVID-19 associated pneumonia in clinical studies. Biosci Trends. 2020; 14:72-73. (PubMed 32074550) (DOI 10.5582/bst.2020.01047)
  • Zhou D et al.: COVID-19: a recommendation to examine the effect of hydroxychloroquine in preventing infection and progression. J Antimicrob Chemother. 2020 Mar 20. pii: dkaa114. doi: 10.1093/jac/dkaa114. [Epub ahead of print]
  • Sahraei Z et al.: Aminoquinolines Against Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Chloroquine or Hydroxychloroquine. Int J Antimicrob Agents. 2020 Mar 16:105945. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105945. [Epub ahead of print]

Laufende Studien (clinicaltrials.gov):

  • Chloroquine Prevention of Coronavirus Disease (COVID-19) in the Healthcare Setting (COPCOV). Fragestellung: Chloroquin als Infektionsprophylaxe für Personen in Hochrisiko-Bereichen. (NCT04303507)
  • The Clinical Study of Carrimycin on Treatment Patients With COVID-19. Fragestellung: Kriterien für die Behandlung mit Carrimycin, Lopinavir/Ritonavir, Umifenovir oder Chloroquin. (NCT04286503)
  • Norwegian Coronavirus Disease 2019 Study (NO COVID-19). Fragestellung: Wirksamkeit von Hydroxychloroquin. (NCT04316377)
  • Treatment of COVID-19 Cases and Chemoprophylaxis of Contacts as Prevention (HCQ4COV19). Fragestellung: Chloroquin als Infektionsprophylaxe für Kontaktpersonen von Infizierten. (NCT04304053)
  • Various Combination of Protease Inhibitors, Oseltamivir, Favipiravir, and Hydroxychloroquine for Treatment of COVID19 : A Randomized Control Trial (THDMS-COVID19). Fragestellung: Wirksamkeit verschiedener Kombinationen aus Virustatika und Chloroquin. (NCT04303299)

Liebe Kolleginnen und Kollegen, wenn Sie weitere Vorschläge für diese Liste haben, kontaktieren Sie uns gerne, z.B. über unser Kontaktformular. Wir nehmen Ihre Vorschläge auf, und Andere freuen sich darüber.

Bildquelle: © Fotomek / Adobe Stock

Chloroquin & Hydroxychloroquin: Vergleich

Chloroquin und Hydroxychloroquin gelten als Hoffnungsträger zur Behandlung von COVID-19 Patienten, und sie könnten möglicherweise als Infektionsprophylaxe für Personen in Hochrisiko-Bereichen Einsatz finden. Wie unterscheiden sie sich?

Chloroquin (Resochin®) Hydroxychloroquin (Quensyl® u. Generika)
Aktueller Stellenwert für COVID-19
Wirksamkeit gegen SARS-CoV-2 in vitro gezeigt, klinische Studien laufen, klinische Erfahrung wächst langsam Kontr. Studie mit 36 Patienten: Reduktion der Viruslast (Hydroxychloroquin z.T. in Kombi mit Azithromycin)
Indikationen
Rheumatoide Arthritis, SLE, Malariaprophylaxe und -therapie, off-label COVID-19 Rheumatoide Arthritis, SLE, Malariaprophylaxe und -therapie, off-label COVID-19
Dosierung COVID-19 (aus Studien)
A loading dose of 10 mg base/ kg followed by 150 mg daily (250mg chloroquine phosphate salt) will be taken for 3 months (Präventions-Studie) 200mg H.-Sulfat 3x tägl. für 10 Tage 400mg H.-Sulfat 2x tägl. für 7 Tage
Dosierung klass. Ind. (Erw.)
Allg.: kumulative Maximaldosis 50 g Chloroquin bei Erwachsenen (1 g/kg bei Kindern). Bezugsgröße: reales Körpergewicht zur Therapie der RA: 250 mg/d (bis max. 4 mg/kg/d) C.-Phosphat (entsprechend 155 mg C.) zur oralen Malariatherapie: Initial 16 mg/kg C.-Phosphat (10 mg C.), nach 6 h weitere 8 mg/kg C.-Phosphat (5 mg C.). Danach 8 mg/kg/d C.-Phosphat (5 mg C.) für die nächsten 2 bis 3 Tage. zur parenteralen Malariatherapie: 16,1 mg/kg C.-Phosphat (10 mg/kg C.) als Infusion über 4h, danach 8 mg/kg C.-Phosphat (5 mg/kg C.) über 4h in 12-stündigen Abständen bis zur Gesamtdosis von 40-50 mg/kg C.-Phosphat (25-30 mg/kg C.) Allg.: kumulative Maximaldosis 2-2,4 g H.-Sulfat Bezugsgröße: Ideal-Körpergewicht zur Therapie der RA: initial 2-3x tägl. 200 mg H.-Sulfat, Erhaltung 1-2x tägl. 200 mg H.-Sulfat zur oralen Malariatherapie: initial 800 mg, nach 6 bis 8 h 400 mg sowie je 400 mg H.-Sulfat an den folgenden 2 Tagen
Pharmakokinetik
Orale BV 100%, tmax 3h, starke Bindung an zelluläre Proteine und Anreicherung im Gewebe, HWZ 30-60 Tage, Q0 0,3-0,6, hepatische Metabolisierung, Exkretion biliär und renal (MATE-1-Substr.). Orale BV 100%, tmax 4h, starke Bindung an zelluläre Proteine und Anreicherung im Gewebe, HWZ 30-60 Tage, Q0 nahe 1, Metabolisierung und biliäre Exkretion.
Dosierung bei Eliminationsstörungen
Niereninsuffizienz: Dosisreduktion, bei eGFR<10 Kontraindikation, nicht dialysierbar Keller-Liste: Dosisred. ab GFR=30 Kidney Disase Program Louisville: keine Reduktion oberhalb GFR=10, darunter Dosishalbierung Keine Empfehlung zur Dosisanpassung. Lebererkrankungen und Alkoholkonsum könnten die Clearance vermindern. Nicht dialysierbar  
Wichtige UAW
Retinopathie (dosisabhängig, kumulativ), Hypoglykämie, GIT-Beschwerden, Blutbildveränderungen, psychiatrische Veränderungen, Hautveränderungen (auch schwere), Kardiomyopathie, QTc-Verlängerung, Hepatotoxizität (idiosynkratisch, sehr selten außer bei Porphyrie) Wie Chloroquin, Hydroxychloroquin gilt als etwas besser verträglich und wird daher von manchen Autoren favorisiert, Hepatotoxizität nur bei Porphyrie und hoher Dosierung
Wichtige Interaktionen
Kombination mit hypoglykämischen, retino-, kardio- oder hepatotoxischen Wirkstoffen vermeiden. Erhöhte Digoxinspiegel bei längerer gemeinsamer Gabe Vermind. BV durch Antazida (Abstand 4h) s. Chloroquin
Hinweise
Cave: Porphyrie, Hämolyse bei G6PDH-Mangel. Einnahme mit dem Essen verbessert die GIT-Verträglichkeit (pos. Food-Effekt) Cave: Porphyrie, Hämolyse bei G6PDH-Mangel. Einnahme mit dem Essen oder einem Glas Milch Latenz bis zum Wirkungseintritt (f. klassische Ind.)

Einen Literaturüberblick zu Chloroquin und Hydroxychloroquin finden Sie in einem anderen Blogartikel.

Quellen: Fachinformationen von Resochin und Quensyl, Monografien und Datenbank der American Society of Health-System Pharmacists‘ (ASHP), Livertox, ASHP: Assessment of Evidence for COVID-19-Related Treatments v. 21.03.2020.

Stand: 26.03.2020 – Dieser Artikel wird nicht regelmäßig aktualisiert.

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Chloroquin-Rezepturen

Wenn sich Chloroquin zur Therapie von COVID-19-Erkrankten als wirksam erweist, brauchen Kinder, Senioren mit Schluckbeschwerden oder Menschen mit Sondenernährung flüssige Darreichungsformen in passender Stärke.

Als Fertigarzneimittel gibt es eine Injektionslösung für die Infusion und“Junior“-Tabletten, die 81 statt der 250 mg Chloroquinphosphat für Erwachsene enthalten. Hydroxychloroquin ist nur als Tablette mit 200mg Hydroxychloroquinsulfat im Handel.

Die American Society of Hospital Pharmacists (ASHP) stellt Herstellungsanleitungen für eine Suspension (15mg/ml) und einen Sirup (16,7mg/ml) mit Chloroquinphosphat zur Verfügung. Die Stabilität der Suspension wird mit 60, die des Sirups mit 28 Tagen angegeben. Beide können bei Raumtemperatur oder eingefroren gelagert werden. Hier gehts zum pdf bzw. zum Link.

Achtung: Kinder scheinen 4-Aminochinolinderivate schlechter zu vertragen als Erwachsene. Todesfälle sowohl nach oraler Einnahme von weniger als 1g als auch nach parenteraler Gabe sind berichtet, nach parenteraler Gabe auch schwere Unverträglichkeitsreaktionen. Eltern müssen unbedingt darauf achten, Chloroquin außerhalb der Reichweite von Kindern aufzubewahren.

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