Empfohlene Proteinzufuhr bei Diabetes

Wieviel Protein für Diabetiker?

Gut - Besser - Am BestenIm Oktober veröffentlichte die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) eine S3-Leitlinie mit Empfehlungen zum Proteingehalt der Nahrung für Diabetiker mit und ohne Nephropathie.

Eine Erhöhung des Protein- auf Kosten des Kohlenhydratanteils führt zu guter Sättigung und lässt den postprandialen Blutzucker weniger ansteigen, so dass weniger Insulin für die Senkung benötigt wird. Anders als der Ersatz von Kohlenhydraten durch Fette führt eine proteinreiche Diät nicht zur Adipositas. Andererseits könnte der hohe Proteinanteil eine Nephropathie begünstigen. Unklar ist darüber hinaus, ob verzweigtkettige Aminosäuren proliferative Prozesse fördern, die in Tierstudien die Lebensdauer verkürzen.

Vor diesem Hintergrund unternahmen die an der Leitlinie beteiligten Fachgesellschaften eine systematische Literaturstudie, um

  • die Ernährungstherapie von Menschen mit Diabetes mellitus zu verbessern,
  • abzuschätzen, ob proteinreiche Diäten eine bessere Stoffwechselkontrolle ermöglichen,
  • die Reduktion postprandialer Blutzuckeranstiege durch proteinreiche Ernährung realistisch einzuordnen und
  • den wissenschaftlichen Kenntnisstand für die praktische Anwendung in der Ernährungstherapie zu vermitteln.

Die wichtigsten Aussagen und Empfehlungen lauten:

Die dauerhafte Zufuhr von 15–21% Protein führt bei Diabetes mellitus und einer GFR über 60 ml/min zu keiner Veränderung der Stoffwechselkontrolle – also auch nicht zu einer Verschlechterung. Dieser Proteinanteil entspricht einer Obergrenze von 1,2 g/kg KG für Frauen und 1,3 g/kg KG für Männer und entstammt den in einer Langzeitstudie über zwei Jahre tatsächlich erreichten Proteinmengen. Der Proteinanteil zeigte in zwei Beobachtungsstudien keine Auswirkung auf die Mortalität.

Kurz- bis mittelfristig können sowohl der HbA1c-Wert als auch das Körpergewicht durch eine Erhöhung des Proteinanteils auf 25-32% in Kombination mit Energierestriktion leicht gesenkt werden. Ob der Effekt längerfristig bestehen bleibt, kann im Moment mangels Daten nicht beurteilt werden – vor allem weil die Compliance gegenüber einer proteinreichen Diät über längere Dauer sinkt.

Einigkeit herrscht bezüglich der Empfehlung, dass die Proteinaufnahme bei diabetischer Nephropathie (GFR zwischen 30 und 60ml/min) bei circa 0,8 g/kg KG pro Tag liegen, also nicht erhöht werden sollte, weil a) eine proteinreiche Diät keine Vorteile zeigt und b) eine proteinreduzierte Diät das Risiko der Progression der Niereninsuffizienz bzw. der Erhöhung der Albuminurie zu senken scheint.

Dies entspricht der Empfehlung der NVL Nierenerkrankungen bei Diabetes im Erwachsenenalter, die ebenfalls im Herbst 2015 aktualisiert wurde.

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Bei Diabetespatienten die Niere im Blick haben

Vom European Association for the Study of Diabetes (EASD) Kongress 2013 in Barcelona

Bei etwa der Hälfte aller Patienten mit Typ 2-Diabetes findet sich Albumin im Harn. Dies ist das erste Anzeichen einer Niereninsuffizienz infolge der diabetischen Mikroangiopathie. Bei etwa einem Viertel aller Typ 2-Diabetiker ist die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) reduziert, die Niereninsuffizienz also auch manifest.[1]

Diabetespatienten mit Niereninsuffizienz haben ein doppelt so hohes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen und schwere Hypoglykämien wie Diabetespatienten mit intakter Nierenfunktion. Zudem haben sie ein hohes Risiko, dialysepflichtig zu werden.[1]

Bei Diabetikern mit positivem Albuminnachweis ist eine konsequente antidiabetische und antihypertensive Therapie daher besonders wichtig!

Etliche orale Antidiabetika (und auch Insulin) werden in relevantem Ausmaß über die Niere eliminiert. Wenn die renale Clearance eingeschränkt ist, müssen sie entweder geringer dosiert  oder wegen Kontraindikation ersetzt werden.

Folglich lohnt sich die Frage an alle Patienten mit oralen Antidiabetika: „Ist Ihre Nierenfunktion in letzter Zeit untersucht worden?“ Sie ermöglicht einen Einstieg in die Therapieoptimierung und kann den Zugang zu den Laborparametern des Patienten eröffnen, ohne die eine umfassende Optimierung nicht möglich ist.

Um die Nierenfunktion des Patienten grob einzuschätzen, genügt die Kenntnis des Alters, des Geschlechts, der Hautfarbe und des Serumkreatininspiegels des Patienten. Die Deutsche Gesellschaft für Nephrologie empfiehlt web-basierte Nierenfunktionsrechner, die mit wenigen Klicks basierend auf diesen Daten eine geschätzte Nierenfunktion ermitteln, z.B. nach der CKD-Epi-Gleichung.

Eine GFR unter 60ml/min/1,73m² entspricht einer moderaten, eine GFR unter 30ml/min/1,73m² einer starken Einschränkung.

Die Leitlinie der Deutschen Diabetes Gesellschaft zu „Nierenerkrankungen bei Diabetes“ enthält nähere Angaben zum Screening und zu Zielwerten der antidiabetischen und antihypertensiven Therapie und natürlich zur Therapie selbst.

 

[1] Dr. Per-Henrik Groop, Professor für Nephrologie, Universität Helsinki, Finland; Vortrag beim 49. EASD-Kongress, September 2013 in Barcelona