Newsletter Nr. 03/2013

Neue Pharmakovigilanz-Daten für Impfstoffe: Aus dem aktuellen Bulletin zur Arzneimittelsicherheit [1] des Paul-Ehrlich-Instituts: 1.778 Verdachtsmeldungen zu Impfkomplikationen gab es im Jahr 2011. Ein kausaler Zusammenhang war bei gut der Hälfte allerdings unwahrscheinlich oder nicht beurteilbar, in keinem Fall gesichert. Häufigste Reaktion: Fieber. Pharmakovigilanz-Meldungen sind wichtig, um rechtzeitig risikominimierende Maßnahmen treffen zu können.

 

Seminar „Unerwünschte Arzneimittelwirkungen und Pharmakovigilanz“: Am 23.05.2013 startet das nächste online-Seminar zu dieser Thematik. Dort geht es um Arten und Mechanismen unerwünschter Wirkungen und um die Einschätzung, ob zwischen einer Arzneimitteleinnahme und einem berichteten Symptom ein Zusammenhang bestehen kann. Zudem „übersetzen“ die Teilnehmenden eine Fallschilderung in eine Pharmako-vigilanz-Meldung. Das Seminar ist von der BAK mit 26 Punkten akkreditiert. Anmeldung bis 22.04.2013, nähere Information finden Sie hier.

 

Was ist das für ein Dreieck? In Zukunft bedeutet ein    in der Packungsbeilage, dass das betreffende Arzneimittel einer zusätzlichen Überwachung in der Pharmakovigilanz unterliegt [2]. Patienten und Heilberufler werden explizit aufgefordert, Symptome, die unerwünschte Wirkungen sein könnten, zu melden.

 

Ist das eine Interaktion? Ein 82-jähriger Diabetiker (intensivierte Therapie mit Basalinsulin und kurzwirksamem Insulin) erhält eine H. pylori-Eradikationstherapie mit Clarithromycin 500mg, Amoxicillin 1g und Pantoprazol 40mg (2x tägl.).

5 Tage nach Therapiebeginn erleidet er mehrere Hypoglykämien, der niedrigste gemessene Glucose-wert betrug dabei 42mg/dl. Könnte es einen Zusammenhang und eine Erklärung für die Hypoglykämien geben? Weitere Daten und ab 10.04. Auflösung hier.

 

Besser und kostengünstiger mit klinischen Pharmazeuten Die Einbindung von klinischen Pharmazeuten in die Versorgung von Typ-2-Diabetikern ist eine so genannte ‚dominante Strategie‘, d.h. die Versorgung ist effektiver und verursacht zudem weniger Kosten. Das berichten J. Yu et al. in einer kalifornischen Studie [3] hier.

 

Start am 18. April Für die Seminare „Arzneimittelinteraktionen“ und „Arzneimitteltherapie bei Patienten besonderer Altersgruppen“ werden in Kürze die Zugangsdaten versandt. Den Kolleg/innen aus Offizin und Krankenhaus, die sich dafür angemeldet haben, wünscht Campus Pharmazie schon jetzt viel Freude an der „puren Pharmazie“ und nachhaltige Erkenntnisse. Informationen zu den Seminaren hier.

 

Ärztemangel – eine Chance? In Kalifornien führte der zunehmende Ärztemangel zu Beginn der 90er Jahre zum systematischen Ausbau klinisch-pharmazeutischer Dienstleistungen [4]. Klinische Apotheker prüften Medikationen auf arzneimittelbezogene Probleme und pharmakoökonomisches Einsparpotenzial, übernahmen das therapeutische Drugmonitoring und begutachteten Wiederholungsverordnungen, um Ärzte zu entlasten.

Dokumentation der Zufriedenheit von Patienten und Ärzten sowie der erhöhten Therapiesicherheit führten zur dauerhaften Etablierung dieser Leistungen. Die dort tätigen Apotheker müssen über ihr Studium hinaus definierte in Fort- und Weiterbildung erworbene klinisch-pharmazeutische Qualifikationen nachweisen.

 

Campus-Tag in Ihrer Nähe: Gern informieren wir Sie persönlich über Konzept und Ablauf unserer moderierten online Seminare in Ihrer Nähe. Sprechen Sie uns einfach an. Sobald sich mehrere Interessierte aus Ihrem Umkreis gemeldet haben, organisieren wir einen Campus-Tag vor Ort.

 

Mit pharmakovigilanten, kollegialen Grüßen
in einen sonnigen April

Prof. Dr. Dorothee Dartsch (Klinische Pharmazie)
Jasmin Hamadeh (Mediendidaktik und Lernorganisation)

 


[3] J Yu et al., J Manag Care Pharm. 2013;19(2):102-14

[4] RMF Heilmann et al., Ann Pharmacother 2013;47, publ. online 16 Jan 2013

Insulin und Triple-Therapie – ein Fallbericht

Bei einem 82-jährigen Diabetiker wird eine Ulkuserkrankung diagnostiziert, der Schnelltest auf Helicobacter pylori ist positiv.

Sein Diabetes besteht seit 32 Jahren, aktuell wird er in einer intensivierten Therapie mit Basalinsulin (Insulin Detemir, 32 Einheiten 1x tägl. zur Nacht) und kurzwirksamem Insulin (Aspart, 3x tägl. zu den Mahlzeiten nach Glucosespiegel) behandelt. Seine Glucosewerte sind stabil, der HbA1c liegt bei 7,3%.

Nun erhält der Patient eine H. pylori-Eradikationstherapie mit 500mg Clarithromycin, 1000mg Amoxicillin und 40mg Pantoprazol (2x tägl.), zunächst für 7 Tage.

Am 5. Tag der Tripletherapie und in der folgenden Nacht stellt sich eine Hypoglykämie ein mit einem Glucosewert von 42mg/dl. Der Patient ließ das Clarithromycin am 6. Tag aus und setzte sich am 7. Tag mit dem Apotheker in Verbindung. In Absprache mit dem Arzt wurde die Dosis des Basalinsulins auf 15 Einheiten herab- und Clarithromycin wieder angesetzt. Wegen der Therapieunterbrechung wurde entschieden, die Tripletherapie weitere 7 Tage fortzusetzen.

Nach 5 weiteren Einnahmen der Tripletherapie gab es erneut eine Hypoglykämie in den frühen Morgenstunden. Daraufhin wurde das Basalinsulin erneut um 1/3 der Dosis reduziert, und das kurzwirksame Insulin sollte der Patient auslassen, falls der Blutzucker unter 90mg/dl läge.

Die weitere Therapie wurde gut vertragen. 2,5 Tage nach Ende der Tripletherapie wurde das Basalinsulin wieder auf die ursprüngliche Dosis erhöht, auch hiernach gab es keine Hypoglykämien mehr.

Fragen:

  • Ist von einem kausalen Zusammenhang auszugehen?
  • Ist eine Erklärung für das Geschehen denkbar?

Fallbeispiel Sodbrennen und Müdigkeit: Lösung

Zum Fallbeispiel der alten Dame mit Sodbrennen und Müdigkeit bekommen Sie nun die „Auflösung“:

Problem Sodbrennen: Die Patientin wurde darüber aufgeklärt, dass sie ihren PPI min. 30 Minuten vor dem Essen und ohne das Riopan einnehmen soll, da es die Wirksamkeit des PPI stark herabsetzt.

Problem Müdigkeit: Bei gleichzeitiger Behandlung mit Bromazepam und Omeprazol können erhöhte Plasmakonzentrationen von Bromazepam resultieren, da Omeprazol ein CYP2C19-Inhibitor ist und die Elimination von Bromazepam hemmt. Nach ärztlicher Rücksprache wurde Omeprazol durch Pantoprazol 40mg ausgetauscht, das zwar ein Substrat, aber kein klinisch relevanter Inhibitor für CYP2C19 ist.

Die Kundin kam nach 8 Tagen wieder in die Apotheke und hat sich sehr für meine Hilfe bedankt: das Sodbrennen tritt nicht mehr auf, Riopan braucht sie gar nicht mehr zusätzlich, und müde fühlt sie sich auch nicht mehr, sondern kann wieder klare Gedanken fassen.

Wenn ich doch bloß ihr Hausarzt wäre. Dafür denkt sie jeden Abend vor dem Schlafengehen an ihren neuen Lieblingsapotheker, sagte sie.

Dank für dieses Fallbeispiel an: Axel Lampe, Hamburg

Fallbeispiel „Herzglykosid“: Lösung

Hier ist die Auflösung des Fallbeispiels „Herzglykosid“:

Zunächst mal fallen die möglichen Interaktionen ins Auge: Der Acetyldigoxin-Spiegel wird p-Glykoprotein-vermittelt durch Verapamil, seine Wirksamkeit/Toxizität über Furosemid (via Hypokaliämie) und Pantoprazol (via Hypomagnesiämie) gesteigert. Die Hypokaliämie kann durch die mineralcorticoide Wirkung von Prednisolon weiter verstärkt werden.

Außerdem gibt es gegensätzliche Effekte auf das Phenprocoumon: Verapamil erhöht den Plasmaspiegel (via Cyp 1A2 und 3A4), Prednisolon senkt ihn (via Cyp 3A4), erhöht die Gerinnungsfähigkeit des Blutes und setzt die Gefäßstabilität herab. Der Nettoeffekt auf das Blutungs- und Thromboserisiko ist kaum abzuschätzen und auch nicht allein aus dem INR-Wert ableitbar.

Verapamil steigert darüber hinaus den Prednisolonspiegel (via Cyp 3A4 und p-Glykoprotein), und sein eigener Plasmaspiegel wird durch Prednisolon gesenkt (via Cyp 3A4) und durch Digoxin erhöht (via p-Glykoprotein).

Abgesehen von Interaktionen ist die Herzglykosiddosierung (Novodigal enthält 0,2mg Acetyldigoxin, Normdosis ist 1-1,5 Tbl. pro Tag) angesichts einer mutmaßlichen Niereninsuffizienz (erkennbar am Furosemid) vermutlich zu hoch. Zur Verbesserung der Compliance könnte ein retardiertes Verapamilpräparat eingesetzt werden, das statt dreimal nur zweimal täglich genommen werden muss.

In diesem Fall könnte man davon ausgehen, dass…

  1. der Arzt im Entlassungsbrief sicherlich über eventuell noch vorzunehmende Untersuchungen und „Feinjustierungen“ unterrichtet wurde.
  2. das Ganze minderdramatisch ist, weil ja nur Überwachung / Anpassung als Kategorie angegeben ist.
  3. die im Krankenhaus sicher schon alles korrekt überwacht und eingestellt haben.

In Wirklichkeit verstärken sich hier ja Wechselwirkungen zu einem insgesamt doch vielleicht sehr deutlichen Effekt auf den Blutspiegel und die Wirkung der Herzglykoside. Und dann auch noch mit einem verzögerten Effekt von Verapamil auf das Acetyldigoxin, der sich innerhalb von 2 Wochen noch entwickeln kann.

Der Arzt war über einen telefonischen Hinweis sehr dankbar, offensichtlich war er von Krankenhaus bis zu diesem Zeitpunkt noch nicht informiert worden.

Der Fall ist also komplizierter als er auf den ersten Blick aussieht.

von Carola Schmidt, Hannover – danke dafür!

Fallbeispiel Herzglykosid

Fallbeispiel Herzglykosid

Eine bekannte Apothekenkundin (74 J., schlank und ca. 160 cm groß) betritt mit einem Rezept die Apotheke. Anlässlich eines Krankenhausaufenthaltes wurde ihre Medikation geändert. Sie soll jetzt folgende Arzneimittel einnehmen:

Novodigal 1-0-1
Verapamil 80 mg 1-1-1
Pantoprazol 40 mg 1-0-1
Furosemid 40 mg 1-0-0
Prednisolon 5 mg 1-0-0     soll demnächst ausgeschlichen werden!
Marcumar nach Dosierplan (alle 3-4 Tage eine Überprüfung des INR, lt. INR-Pass schwankende Werte)

Auf Nachfrage erzählt sie, dass sie dies so bereits seit nunmehr einer Woche zusammen einnimmt.

Was kann hier möglicherweise geschehen und mit welchen Folgen?
Denken, kommentieren und diskutieren Sie gern mit, wenn Sie möchten: Die Überschrift „Tür 1“ anklicken und ins Kommentarfeld unter dem Artikel schreiben – oder per Mail an uns, die wir als Kommentar veröffentlichen: info(at)campus-pharmazie.de

Die Lösung veröffentlichen wir im Adventskalender am 08.12.2012.
von Carola Schmidt, Hannover – herzlichen Dank!