Insulin plus orale Antidiabetika

Grunge Stempel rot BREAKING NEWSBei Typ 2-Diabetikern mit nicht angemessen kontrolliertem Blutzucker unter Insulin-Monotherapie stellt der Zusatz von oralen Antidiabetika eine Möglichkeit dar, die glykämische Kontrolle zu verbessern (HbA1c-Reduktion um 0,4 bis 1%) und den Insulinbedarf zu reduzieren. Die unerwünschten Wirkungen der diversen oralen Antidiabetika stehen dem Nutzen als Risiken gegenüber. So bedeutet die Kombination mit Sulfonylharnstoffen ein höheres Risiko für Hypoglykämien. Zusätzliche Gewichtszunahme kann nur bei Kombination mit Metformin vermieden werden.

Sagt wer?

Zu diesem Ergebnis kommt eine systematische Auswertung der bis November 2015 verfügbaren Studiendaten durch das Cochrane Institut, in Form von 37 randomisierten kontrollierten Studien mit insgesamt 3227 Patienten.

Verglichene Therapien

Insulinmonotherapie (langwirksames I. einmal täglich, Verzögerungs-I. einmal täglich, Mischinsulin zweimal täglich, Basal-Bolus-Regime mit mehrfach täglicher Applikation), wurde verglichen mit Insulin in Kombination mit

  • Glibenclamid (11 Studien)
  • Glipizid (2 Studien)
  • Tolazamid (2 Studien)
  • Gliclazid (1 Studie)
  • Glimepirid (1 Studie)
  • Metformin (11 Studien)
  • Pioglitazon (4 Studien)
  • Acarbose (3 Studien)
  • Miglitol (1 Studie)
  • Vildagliptin (1 Studie)
  • Sitagliptin (1 Studie)
  • Saxagliptin (1 Studie)
  • Kombination von Metformin und Glimepirid (1 Studie).

Wirksamkeit

Die wirksamste HbA1c-Senkung erzielten Sulfonylharnstoffe (-1%) und Metformin (-0,9%), weniger wirksam waren Alpha-GLucosidasehemmer und DPP-4-Inhibitoren (je -04%). Keine der Studien hatte als Endpunkt die generelle Mortalität diabetes-bezogene Morbidität oder Lebensqualität.

Quelle:

Vos RC et al.: Insulin monotherapy compared with the addition of oral glucose-lowering agents to insulin for people with type 2 diabetes already on insulin therapy and inadequate glycaemic control. Cochrane Database Syst Rev. 2016, Sep 18

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Muss: ACE-Hemmer bei hypertonen Diabetikern

Ein systematischer Review[ 1] von 63 Studien mit insgesamt 36.917 Teilnehmern ergab, dass unter 11 verschiedenen antihypertensiven Strategien (inkl. Placebo) bei Gabe von ACE-Hemmern (ACEI) eine Verdopplung des Serumkreatinins signifikant seltener war als unter Placebo oder Betablockern. Hinsichtlich AT-Rezeptorblockern (ARB) gab es keinen Unterschied.

Die Kombination aus ACEI und Diuretika war hinsichtlich der Verdopplung des Serumkreatinins die Strategie mit dem durchschnittlich schlechtesten Outcome.

Hinsichtlich der Verhütung von terminalem Nierenversagen gab es keine signifikanten Unterschiede, sondern nur die Tendenz, dass ACEI und ARB mit einem besseren und ACEI + Diuretika mit einem schlechteren durchschnittlichen Outcome verbunden waren als andere Optionen.

Da die Patienten in der ACEI + Diuretika-Gruppe allerdings vermutlich diejenigen mit bereits eingeschränkter Nierenfunktion waren, wäre es voreilig, die Diuretika für den Anstieg des Serumskreatinins oder die größere Häufigkeit des terminalen Nierenversagens verantwortlich zu machen.

Hinsichtlich der Mortalität hatten ACEI + Calciumkanal-Blocker das beste durchschnittliche Outcome, gefolgt von ACEI + Diuretika, ACEI mono, Calciumkanal-Blocker mono und ARB. Alle diese Strategien waren nicht signifikant unterschiedlich. Unter Diuretika und Betablockern jeweils mono war die Mortalität tendenziell erhöht, stärker noch bei Kombinationen von ARB mit Calciumkanal-Blockern, Diuretika oder ACEI.

Auch hier gilt: Die Studiengruppen könnten unterschiedlich gewesen sein. Betablocker beispielsweise werden wegen des Risikos maskierter Hypoglykämien und Beeinträchtigung der glykämischen Stoffwechselkontrolle bei Diabetikern verhalten eingesetzt. Die Patienten unter Betablockertherapie könnten also diejenigen mit schlechter kontrollierbarem Blutdruck und höherem Risiko gewesen sein.

Die Studie ist spannend, weil sie eine so große Zahl von Patienten umfasst und eine spezielle Methodik verwendet, die einen Vergleich von Strategien ermöglicht, die in Studien nicht direkt nebeneinander untersucht wurden.

Ihre Schwäche ist allerdings, dass die erzielte Blutdrucksenkung in den unterschiedlichen Gruppen nicht mit untersucht wurde, obwohl sie ein relevanter Faktor für Nephropathie und Mortalität ist. Ebenso wenig wurden andere Risikofaktoren berücksichtigt, wie Schwere der kardiologischen Erkrankung, Alter oder Bias der eingeschlossenen Studien. Angesichts der Komplexität wäre das kaum möglich gewesen. Jedoch lässt sich nun, wie oben erwähnt, nicht ausschließen, dass die Vergleichsgruppen unterschiedlich gewesen sein könnten, z.B. Patienten mit Niereninsuffizienz in den Diuretika- oder Patienten mit schlechter kontrollierbarem Blutdruck in der Betablockergruppe.

Als gesichert und durch diese Studie bestätigt kann wohl als gesichert gelten, dass hypertone Diabetiker vorzugsweise mit ACE-Hemmern behandelt werden sollten.

[1] Wu HY et al.: Comparative effectiveness of renin-angiotensin system blockers and other antihypertensive drugs in patients with diabetes: systematic review and bayesian network meta-analysis. BMJ 2013;347:f6008 doi: 10.1136/bmj.f6008 (veröffentlicht am 24. Oktober 2013)