Fallbeispiel „Herzglykosid“: Lösung

Hier ist die Auflösung des Fallbeispiels „Herzglykosid“:

Zunächst mal fallen die möglichen Interaktionen ins Auge: Der Acetyldigoxin-Spiegel wird p-Glykoprotein-vermittelt durch Verapamil, seine Wirksamkeit/Toxizität über Furosemid (via Hypokaliämie) und Pantoprazol (via Hypomagnesiämie) gesteigert. Die Hypokaliämie kann durch die mineralcorticoide Wirkung von Prednisolon weiter verstärkt werden.

Außerdem gibt es gegensätzliche Effekte auf das Phenprocoumon: Verapamil erhöht den Plasmaspiegel (via Cyp 1A2 und 3A4), Prednisolon senkt ihn (via Cyp 3A4), erhöht die Gerinnungsfähigkeit des Blutes und setzt die Gefäßstabilität herab. Der Nettoeffekt auf das Blutungs- und Thromboserisiko ist kaum abzuschätzen und auch nicht allein aus dem INR-Wert ableitbar.

Verapamil steigert darüber hinaus den Prednisolonspiegel (via Cyp 3A4 und p-Glykoprotein), und sein eigener Plasmaspiegel wird durch Prednisolon gesenkt (via Cyp 3A4) und durch Digoxin erhöht (via p-Glykoprotein).

Abgesehen von Interaktionen ist die Herzglykosiddosierung (Novodigal enthält 0,2mg Acetyldigoxin, Normdosis ist 1-1,5 Tbl. pro Tag) angesichts einer mutmaßlichen Niereninsuffizienz (erkennbar am Furosemid) vermutlich zu hoch. Zur Verbesserung der Compliance könnte ein retardiertes Verapamilpräparat eingesetzt werden, das statt dreimal nur zweimal täglich genommen werden muss.

In diesem Fall könnte man davon ausgehen, dass…

  1. der Arzt im Entlassungsbrief sicherlich über eventuell noch vorzunehmende Untersuchungen und „Feinjustierungen“ unterrichtet wurde.
  2. das Ganze minderdramatisch ist, weil ja nur Überwachung / Anpassung als Kategorie angegeben ist.
  3. die im Krankenhaus sicher schon alles korrekt überwacht und eingestellt haben.

In Wirklichkeit verstärken sich hier ja Wechselwirkungen zu einem insgesamt doch vielleicht sehr deutlichen Effekt auf den Blutspiegel und die Wirkung der Herzglykoside. Und dann auch noch mit einem verzögerten Effekt von Verapamil auf das Acetyldigoxin, der sich innerhalb von 2 Wochen noch entwickeln kann.

Der Arzt war über einen telefonischen Hinweis sehr dankbar, offensichtlich war er von Krankenhaus bis zu diesem Zeitpunkt noch nicht informiert worden.

Der Fall ist also komplizierter als er auf den ersten Blick aussieht.

von Carola Schmidt, Hannover – danke dafür!

Im Konflikt zwischen Infarktprophylaxe und gastrointestinalen Blutungen

Im Konflikt zwischen Infarktprophylaxe und gastrointestinalen Blutungen

Etwa 4,5% der Marcumar-Patienten erleiden eine schwerwiegende gastrointestinale Blutung. Die gerinnungshemmende Therapie muss dann umgehend abgesetzt werden.

Bei fortgesetztem Thrombose- oder Infarktrisiko ist die schwierige Entscheidung, ob und wann die Thromboseprophylaxe wieder aufgenommen wird. In anderen Worten:

  • Wie groß ist das Risiko einer erneuten Blutung, wenn Marcumar wieder angesetzt wird?
  • Wie groß ist das Risiko einer Thrombose, wenn die Therapie nicht fortgesetzt wird?
  • Und wie groß ist die Sterblichkeit im Vergleich in beiden Gruppen?

Eine amerikanische Studie unter klinisch-pharmazeutischer Federführung kommt aktuell zu dem Ergebnis, dass die gerinnungshemmende Therapie (mit Warfarin) fortgesetzt werden sollte. Zwar war die Häufigkeit weiterer Blutungen dann höher (nicht signifikant), aber die Zahl der Thrombosen und die Mortalität waren signifikant niedriger.

Einschränkungen der Studie sind ihr retrospektives, auf der Auswertung von Patientenakten basierendes Design und die Unterschiede zwischen der einen Studiengruppe, die die Cumarintherapie fortsetzte, und der anderen, die sie nicht wieder aufnahm.

Den Gruppenunterschieden (z.B. in Alter, Geschlecht, chronische Erkrankungen, Behandlung der initialen GIT-Blutung) wurde allerdings durch statistische Verfahren angemessen Rechnung getragen. Die 442 ausgewerteten Patienten waren im Mittel 74,2±12,1 Jahre alt und hatten in der Mehrzahl Vorhofflimmern, Venenthrombosen oder künstliche Herzklappen als Indikation für die antikoagulative Therapie.

Quelle: DM Witt et al.: Risk of Thromboembolism, Recurrent Hemorrhage, and Death After Warfarin Therapy Interruption for Gastrointestinal Tract Bleeding. Arch Intern Med. Published online September 17, 2012. doi:10.1001/archinternmed.2012.4261

Artikel von Dorothee Dartsch, CaP Campus Pharmazie GmbH, Hamburg