Hilfestellung zum Wechseln von Psychopharmaka

Direkt absetzen oder ausschleichen, direkt ansetzen oder aufdosieren? Was passiert dabei auf pharmakokinetischer Ebene? Gibt es pharmakodynamische Interferenzen zu beachten? Wenn es um den Wechsel von einem Antidepressivum oder einem Antipsychotikum auf ein anderes geht, müssen diese Fragen beantwortet werden.

Hilfestellung dabei kann die niederländische Website „Psychiatrienet“ mit ihren Switchtabellen geben. Davon gibt es eine für Stimmungsstabilisierer / Phasenprophylaktika, eine für Antipsychotika und eine für Antidepressiva.

Die Information, die die Tabellen bereit halten, sieht am Beispiel des Wechsels von Amitriptylin zu Escitalopram folgendermaßen aus:

Stop Amitriptylin:

  • Vor Tag 1: Amitriptylindosis stufenweise auf max. 50 mg/d reduzieren
  • Tag 1: Amitriptylindosis auf 25 mg/d reduzieren
  • Tag 8: Amitriptylin ganz absetzen

Start Escitalopram:

  • Tag 8: Escitalopram mit 10 mg/d starten
  • Tag15: Escitalopramdosis erhöhen, wenn nötig

Zusatzinfo:

  • Additives Serotoninsyndrom nicht wahrscheinlich, aber theoretisch möglich, Symptome beachten.

Die Informationen werden von dem medizisch-wissenschaftlichen Verlag „De Tijdstroom“ in englischer Sprache zusammengestellt und kostenfrei zur Verfügung gestellt. Verwendung wie immer „auf eigene Gefahr“.

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Deprescribing von Antipsychotika

Deprescribing. Wie kann das in der Praxis aussehen? Dieser Frage haben wir uns auch im Beitrag Deprescribing von Bezodiazepinen, gewidmet. Die dort erwähnte kanadische Arbeitsgruppe hat noch weitere Deprescribing-Leitfäden für die geriatrische Arzneimitteltherapie entwickelt:

Hier: Antipsychotika

Wieder gilt die erste Frage, die zu stellen ist, dem Einnahmegrund.

Als Indikationen, bei denen das verordnete Antipsychotikum nicht abgesetzt werden sollte, sind genannt:

  • Schizophrenie
  • Schizo-affektive Störungen
  • Zwangsstörung
  • Bipolare Störungen
  • Demenz-bedingte Psychose, die noch nicht länger als 3 Monate behandelt wird
  • Adjuvans in der Behandlung schwerer Depressionen
  • Akutes Delirium
  • Tourette-Syndrom
  • Tic Störungen
  • Autismus
  • Mentale Retardierung und Entwicklungsverzögerung
  • Alkoholabhängigkeit
  • Kokainabhängigkeit
  • Parkinson Syndrom

In folgenden Situationen sollte gemäß Leitfaden versucht werden, das Antipsychotikum zu stoppen:

  • Kombination aus Psychose, Aggression und Agitation (krankhafte Unruhe und Zittern), die als Begleiterscheinung einer Demenz gewertet werden, wenn die Behandlung länger als drei Monate besteht (bei bestehender Symptomkontrolle oder fehlendem Ansprechen auf das Antipsychotikum) → ausschleichen
  • Schlafstörungen (primär oder als Folge von Erkrankungen, wenn diese adäquat behandelt sind) → bei höherer Dosis ausschleichen, bei niedriger absetzen

Grund für die Absetzempfehlung ist die Vermeidung potenzieller unerwünschter Wirkungen, die sich mit zunehmendem Alter oder dem Eintreten von Erkrankungen wie Parkinson oder Demenz stärker ausprägen können: metabolische Veränderungen, Gewichtszunahme, Mundtrockenheit, Schwindel, Tagesmüdigkeit, Schläfrigkeit, Stürze mit Verletzungen und Knochenbrüchen, extrapyramidale Symptome, Gangstörungen, Harnwegsinfekt,  kardiovaskuläre unerwünschte Wirkungen, Tod.

Empfehlung zum Ausschleichen

Hierfür gibt es kein evidenzbasiertes Standardverfahren. Der Leitfaden schlägt vor, die Dosis wöchentlich oder zweiwöchentlich zunächst auf 75% der Ausgangsdosis zu senken, dann auf 50%, 25% und 0%. Bei Patienten mit Demenz-bedingter Psychose, Aggression und Agitation kann es notwendig sein, langsamer zu reduzieren.

Demenz-bedingte Begleiterscheinungen

Falls der Auslöser für die psychotischen Symptome bei Demenzkranken gefunden werden kann (z.B. Schmerz, Obstipation, Infekt, Depression), ist die Beseitigung eine wichtige Voraussetzung für ein erfolgreiches Absetzen des Antipsychotikums. Auch Umgebungsfaktoren wie Licht und Lärm sind mögliche Auslöser. Entspannungstechniken, Sozialkontakte, strukturierte Aktivitäten, sensorische oder Verhaltenstherapien können lt. Deprescribing-Algorithmus unterstützend eingesetzt werden. Die S3-Leitlinie „Demenzen“ vom Anfang dieses Jahres gibt detailliertere Empfehlungen zur Demenztherapie.

Quellen

[1] Deprescribing.org: Antipsychotic (AP) Deprescribing Algorithm (Okt. 2016)

[2] DGN-DGPPN-S3-Leitlinie „Demenzen“, Januar 2016

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Psychopharmaka-Wechsel

Psychopharmaka-Wechsel

Bei der Umstellung eines Patienten von einem Psychopharmakon auf ein anderes stellt sich nicht nur die Frage nach der äquivalenten Dosis, sondern auch nach einer Washout-Phase und ihrer Dauer.

Gute Antworten darauf gibt kurz und bündig das niederländische Psychiatrie-Net.

Wer sich beispielsweise die Frage stellt, wie von Citalopram auf Escitalopram gewechselt werden sollte, rufe die Tabelle „Switching betweeen antidepressants“ auf und suche die „Kreuzung“ Citalopram – Escitalopram.

Ein Klick, und schon ist klar, dass keine Washout-Phase benötigt wird und dass von Escitalopram halb so viele Milligramm pro Tag genommen werden wie von Citalopram.

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