Newsletter Nr. 04/2015

Spätsommer/Frühherbst

 

Erweiterte Polymedikations-Analyse: In unserem Blog analysiert Dr. Kinet wieder einmal detektivisch einen spannenden Polymedikationsfall, assistiert von Apothekerin Rena Clear und PhiP Distrib Volum. Wie hätten Sie es gemacht?

 

Arbeitgeber investieren mehr in die Fortbildung: Das Handelsblatt online berichtet: Deutsche Unternehmen investieren immer mehr in das Know-how ihrer Mitarbeiter – vor allem mittlere und große Betriebe. Kleine haben noch Nachholbedarf. Wer in Qualität und Fortbildung investiert, kann Zuschüsse beantragen. Einen Kurzbericht zum Leitfaden der Stiftung Warentest finden Sie hier.

 

Seminare 2016 und Frühbucherrabatt: Unser Seminarkalender 2016 ist jetzt online. Ab sofort und bis zum 31.10.15 erhalten Sie bei Ihrer verbindlichen Anmeldung einen Rabatt von 15%.

 

UAW durch Aufnahmemedikation: Kritische Wirkstoffgruppen nach Patientenalter, ermittelt in der JADE-Studie, finden Sie hier.

 

Unerkannte medizinische Probleme im Alter häufig: Die Berliner Altersstudie hat erste Kernergebnisse der 2. Runde veröffentlicht. Wir haben die für Apotheker relevanten Punkte zusammengefasst.

 

Seminar „Besondere Altersgruppen“: Zwei Besonderheiten melden wir für dieses Seminar (05.11. – 02.12.2015):
1.) Wir freuen uns, einen Geriatrie-erfahrenen Facharzt für klinische Pharmakologie für drei Seminartage als Co-Moderator im Forum zu begrüßen.
2.) Korrespondierend mit diesem Seminar gibt es vorab gemeinsam mit der Apothekerkammer Hamburg einen Vortrag über Arzneimittel in Schwangerschaft und Stillzeit: 23.09. 20 Uhr im Institut für Pharmazie, Referentin ist Dr. Dorothee Dartsch.

 

Campus-Tag in Münster: Am 16.09.15 ist der Campus-Pharmazie zu Gast bei der Apothekerkammer Westfalen-Lippe. Wir stellen von 14 bis 18 Uhr Konzept und Ablauf unserer moderierten Online-Seminare am Fallbeispiel vor. Interessenten sind herzlich willkommen. Die Teilnahme ist kostenfrei und ist mit 5 Fort-bildungspunkten akkreditiert. Anmeldung erbeten über die AKWL.

 

Nicht-relevante Interaktionen sind ja zur Abwechslung auch mal was Schönes! Topisches Diclofenac und ASS: Eine Interaktion, die die Thrombozytenaggregationshemmung durch ASS beeinträchtigt, ist hier vermutlich nicht zu erwarten. Clopidogrel und PPI: Auch für diesen häufigen Auslöser von Warnsymbolen beim Interaktions-Check ist wohl Entspannung möglich.

 

Kollegial grüßen in den Spätsommer
und Frühherbst: 

Dr. Dorothee Dartsch (Klinische Pharmazie)
Jasmin Hamadeh (Mediendidaktik und Lernorganisation)

Keine Interaktion zwischen ASS und topisch appliziertem Diclofenac

pilleHintergrund

Die hemmende Wirkung von ASS auf die Thrombozytenaggregation beruht auf der irreversiblen Hemmung der Cyclooxigenase-1 durch Acetylierung des aktiven Zentrums. Infolge der Inhibition kann das Enzym kein Thromboxan A2 mehr produzieren, das für die primäre Hämostase benltigt wird. Da Thrombozyten keinen Zellkern enthalten, sind sie für den Rest ihrer Lebensspanne nicht in der Lage, die acetylierten Enzyme zu ersetzen, und die Aggregationsfähigkeit ist nachhaltig reduziert, auch wenn ASS längst eliminiert ist.

Wird ASS durch andere NSAIDs wie Diclofenac am Zutritt zum aktiven Zentrum gehindert und eliminiert bevor es an seinen Wirkort gelangen konnte, wird die COX nicht nachhaltig gehemmt, sondern nur so lange, bis das Diclofenac eliminiert ist, denn Diclofenac ist ein reversibler Inhibitor.

Die Wirkungsabschwächung von ASS durch Diclofenac und andere reversible COX-Hemmer wurde in vitro und in vivo auf der Ebene der Thrombozytenaggregation gezeigt [1, 2], ob daraus auch eine Beeinflussung harter Endpunkte, z.B. eine Zunahme von Thromboembolien, erfolgt, ist allerdings unklar.

Neue Erkenntnisse

Nun hat eine kleine Studie an 12 gesunden Probanden untersucht, ob auch topisch als Gel oder Pflaster appliziertes Diclofenac die ASS-vermittelte nachhaltige Thrombozytenaggregation reduziert [3]. Im Vergleich zur alleinigen Einnahme von ASS (325mg) war die Aggregation bei zusätzlicher oraler Einnahme von 50mg Diclofenac stärker, bei zusätzlicher topischer Applikation eines 1,3%igen Diclofenac-Pflasters aber unverändert.

Fazit

Die topische Anwendung von Diclofenac bei Patienten, die ASS zur Thrombozytenaggregations-Hemmung einnehmen, scheint folglich sicher.

Quellen

[1] X Li et al.: Differential impairment of aspirin-dependent platelet cyclooxygenase acetylation by nonsteroidal antiinflammatory drugs. Proc Natl Acad Sci USA. 2014; 111(47):16830-5

[2] Meek et al.: Interference of NSAIDs with the thrombocyte inhibitory effect of aspirin: a placebo-controlled, ex vivo, serial placebo-controlled serial crossover study. Eur J Clin Pharmacol. 2013; 69(3):365-71

[3[ Rowcliffe et al.: Topical diclofenac does not affect the antiplatelet properties of aspirin as compared to the intermediate effects of oral diclofenac: A prospective, randomized, complete crossover study. J Clin Pharmacol. 2015, DOI: 10.1002/jcph.615

AkdÄ-Empfehlungen zum Einsatz von NSAR

Welches NSAR für welchen Patienten?

Dass eine Therapie mit nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) mit einem deutlich erhöhten Risiko für Ulzerationen im oberen GI-Trakt und einem gering erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse (v.a. Herzinfarkt) einher gehen, ist bekannt. Es wird vermutet, dass das kardiale Risiko auf eine Inhibition der COX-vermittelten Prostacyclinsynthese zurückzuführen ist.

Die Arzneimittelkomission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) gibt aber aktuell im Deutschen Ärzteblatt[1] Empfehlungen für einen differenzierteren patientenorientierten Einsatz, die sich auf zwei neue, die verfügbaren Wirkstoffe vergleichende Metastudien stützen:

Demnach gehört Naproxen zwar zu den am stärksten GIT-belastenden NSAR, birgt aber das geringste Herzinfarktrisiko. Dies scheint zumindest für Dosierungen ab 1000mg/Tag zu gelten, bei denen auch die Thrombozytenaggregation gehemmt wird. Für niedrigere Dosierungen, die im Rahmen der Selbstmedikation üblich sind, fehlt derzeit noch eine belastbare Aussage.

Für den Vergleich der kardialen und gastrointestinalen Risiken von Ibuprofen und Diclofenac liegen widersprüchliche Ergebnisse vor. Während eine Meta-Analyse von 18 Beobachtungsstudien[2] Vorteile für Ibuprofen ergibt (erst in hoher Dosierung ebenso hohes gastrointestinales Risiko wie Diclofenac, kein Einfluss auf die Herzinfarktrate) sieht eine Meta-Analyse von über 600 randomisierten kontrollierten Studien[3] das Ibuprofen kritischer. Sie weist auf ein erhöhtes Risiko sowohl kardialer als auch gastrointestinaler Komplikationen bei Ibuprofen hin.

Die AkdÄ empfiehlt daher, bei kardial vorbelasteten Patienten vorzusweise Naproxen einzusetzen sowie auch Ibuprofen in der niedrigsten wirksamen Dosis anzuwenden.

Beide Studiendesigns haben unterschiedliche Vor- und Nachteile, so dass es nicht möglich ist, zu sagen, welches Ergebnis die Wirklichkeit besser widergibt. Während Beobachtungsstudien ein weniger künstliches Setting für eine Arzneimitteltherapie herstellen als randomisierte kontrollierte Studien und mitunter durch lange Beobachtungszeiträume überzeugen, ist es in randomisierten kontrollierten Studien möglich, den Einfluss anderer Einflussfaktoren zu minimieren.



[2] C Varas-Lorenzo et al.: Myocardial infarction and individual nonsteroidal anti-inflammatory drugs meta-analysis of observational studies. Pharmacoepidemiol Drug Safety 2013, 22: 559–570

[3] Coxib and traditional NSAID Trialists‘ (CNT) Collaboration: Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet 2013, 30 May: Epub ahead of print