Antikoagulation bei Krebspatienten

Bei etwa 5-10% der Krebspatienten und Krebs-Überlebenden treten im Verlauf während oder auch nach der Therapie venöse Thromboembolien (VTE) auf. Gegenüber Menschen ohne Krebserkrankung ist das VTE-Risiko um den Faktor 4-7 erhöht. VTE sind bei Krebspatienten die zweithäufigste Todesursache, sie verschlechtern die Prognose und bedeuten erhebliche Kosten für das Gesundheitssystem. Da bei antikoagulierten Krebspatienten zugleich auch das Blutungsrisiko zwei- bis dreimal so hoch ist wie bei antikoagulierten Patienten ohne Krebs, ist die Therapie besonders schwierig [1].

Der Standard war bislang niedermolekulares Heparin, was wegen der 1-2 täglichen subkutanen Injektionen eine erhebliche Belastung für die Patienten darstellt. Vitamin K-Antagonisten sind ebenfalls eine Option, die Zeit im Bereich des Ziel-INR ist aber bei Krebspatienten noch geringer als bei Patienten ohne Krebs. Erfreulich ist daher, dass zunehmend Studien veröffentlicht werden, denen zufolge auch in dieser Patientengruppe direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) eingesetzt werden können [2].

Herausforderungen

Noch ist keines der DOAK für die Primärpravention von VTE bei Krebspatienten zugelassen, meist finden sich Tumoren unter den absoluten (wenn der Tumor mit erhöhtem Blutungsrisiko einhergeht) oder relativen (wegen Datenmangel) Kontraindikationen. Insofern erfolgt der Einsatz momentan jedenfalls off-label. Die meisten Studien sind von Herstellern gesponsort, zahlreiche Fragen sind offen, z.B. nach Antidoten, falls es wirklich zu Blutungsereignissen kommt, nach geeigneten Monitoringparametern, die die Therapie steuern helfen, zur Wirksamkeit der oralen Therapie bei Übelkeit und Erbrechen, zur Vermeidung von Interaktionen mit der Krebstherapie. Dennoch bedeuten die Studien einen Fortschritt in Richtung einer einfacheren Therapie für Krebspatienten.

Die aktuelle Empfehlung der International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) [3] lautet:

  1. Bei der Therapieentscheidung den Patienten mit einbeziehen (auch wichtig wegen der off-label-Situation und des evtl. erhöhten Blutungsrisikos).
  2. DOAK für Krebspatienten mit einer akuten VTE-Diagnose, niedrigem Blutungsrisiko und wenn Interaktionen mit der restlichen Medikation vermieden werden können. Andernfalls LMWH.
  3. LMWH bei erhöhtem Blutungsrisiko vorzuziehen, insbesondere bei luminalen gastrointestinalen Tumoren mit intaktem Primarius, Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko durch Tumoren des Urogenitaltrakts, der Harnblase oder durch die Anlage einer perkutanen Nephrostomie sowie auch Patienten mit Läsionen der gastrointestinalen Mukosa, beispielsweise duodenale Ulzera, Gastritis, Ösophagitis, oder Colitis.

Quellen

[1] Dartsch, DC & Gieseler F: Der Krebspatient in der Apotheke – Zwischen  Venenthrombose und Blutung. Deutsche Apothekerzeitung 2017; 157(43): 42-51

[2] Al-Samkari H & Connors JM: The Role of Direct Oral Anticoagulants in Treatment
of Cancer-Associated Thrombosis. Cancers (Basel). 2018 Aug 15;10(8). pii: E271

[3] Khorana AA et al.: Role of direct oral anticoagulants in the treatment of
cancer-associated venous thromboembolism: guidance from
the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost. 2018 Sep;16(9):1891-1894

 

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Gerinnungshemmung bei Vorhofflimmern

Gut - Besser - Am BestenVorhofflimmern (VHF) ist schon jetzt häufig – ca. 1,8 Mio Menschen in Deuschland leiden an dieser Form der Herzrhythmusstörung [1] – und die Diagnosezahlen steigen, vermutlich bedingt durch höheres Durchschnittsalter der Gesellschaft, längeres Überleben bei Herzerkrankungen, die ein VHF begünstigen, bessere Diagnostik und erhöhte Wahrnehmung der Erkrankung [2].

Weil das VHF das Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden, um den Faktor 5 erhöht, ist es wichtig, die Bildung von Blutgerinnseln durch eine gerinnungshemmende Therapie zu unterbinden, insbesondere dann, wenn Risikofaktoren vorliegen. Solche Faktoren werden im so genannten CHA2DS2-VASc Score erfasst.

Gerade ist die neue Leitlinie [3] veröffentlicht worden, an der erstmals neben Kardiologen auch Herzchirurgen und Schlaganfall-Experten beteiligt waren.

Vitamin K-Antagonist oder direktes orales Antikoagulanz?

Hauptpfeiler der gerinnungshemmenden Therapie bei VHF-Patienten bleiben Vitamin K-Antagonisten und die direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK). Die Hemmung der Thrombozytenaggregation mit ASS100 (und selbst die duale Hemmung mit ASS100 und Clopidogrel) ist den Vitamin K-Antagonisten sowohl hinsichtlich der Haupt- als auch der Nebenwirkungen unterlegen und wird daher nicht empfohlen.

Welches DOAK?

Bei der Auswahl des antikoagulierenden Wirkstoffs, also Vitamin K-Antagonist (Phenprocoumon oder Warfarin) versus Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban (alle drei direkte Faktor X-Inhibitoren) und Dabigatran (direkter Thrombininhibitor) liegen die DOAK in der Empfehlungsliste für die Neueinstellung erstmals vorn, weil sie in Studien seltener zu Schlaganfällen durch Hirnblutungen geführt und die Mortalität insgesamt stärker gesenkt haben. Voraussetzung ist allerdings, dass die Indikation für ein DOAK gegeben ist – für Patienten mit mechanischen Herzklappen-Prothesen sind nur Vitamin K-Antagonisten zugelassen. Wer gut auf einen Vitamin K-Antagonisten eingestellt ist, sollte dabei bleiben, wer darunter schlecht kontrollierbare INR-Werte hat, auf ein DOAK umgestellt werden.

Innerhalb der DOAK sollte die Auswahl nach Nierenfunktion (die geringste renale Clearance haben Apixaban und Rivaroxaban) und Interaktionen mit Begleitmedikation (Rivaroxaban-Abbau deutlich abhängig von CYP 3A4, Apixaban weniger, Edoxaban weitgehend unabhängig) erfolgen.

Darüber hinaus ist aktuell eine Meta-Analyse veröffentlicht worden, derzufolge Rivaroxaban den anderen DOAK hinsichtlich vaskulärer unerwünschter Vorkommnisse überlegen ist. In Bezug auf den Schlaganfall scheinen Apixaban und Rivaroxban besser zu sein als Dabigatran oder Edoxaban, Dabigatran wiederum scheint den anderen überlegen bei der Senkung der Mortalität sowie der Vermeidung von Blutungsereignissen und Herzinfarkten [4].

Für den Fall, dass zur Ersteinstellung alle DOAK in Frage kommen, könnten diese Daten zur individuell optimierten Wirkstoffauswahl, je nach Vorerkrankungen des Patienten, herangezogen werden.

Quellen

[1] M Kip et al., Weißbuch Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern, Thiemeverlag 2015

[2] RB Schnabel et al., Vorhofflimmern: Prävalenz und Risikofaktorenprofil in der Allgemeinbevölkerung. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(16): 293–9.

[3] 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS.

[4] L Guo et al., Comparative Efficacy of Clinical Events Prevention of Five Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation (A Network Meta-Analysis). Am J Cardiol 2016 (in press, 16.11.2016)

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NOAK überlegen und sicher

Klarstellung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V. (DGK)

Die DGK stellte Anfang der Woche in einer Pressemeldung Ihre Sicht auf die neuen (direkten) oralen Antikoagulanzien (NOAK oder DOAK) dar:

Ihr Fazit lautet:

  • Die „oft einseitige Darstellung der möglichen Risiken dieser Medikamente“ verunsichere Patienten wie Verordner.
  • Bei Beachtung der in den Fachinformationen genannten Kontraindikationen und Monitoringmaßnahmen sowie der geltenden Kriterien für die Indikation (CHA2DS2VASc- und HAS-BLED-Score bei Vorhofflimmern) seien die anwenderfreundlicheren NOAK angesichts der wissenschaftlichen Evidenz als sicher zu bezeichnen.
  • In Hinblick auf die Kosten heißt es: „Arzneimittelbudgets, die nur die reinen Arzneimittelkosten im Blick haben und nicht die Gesamtkosten für das Gesundheitssystem, sind kurzsichtig.“ Die höheren Arzneimittelpreise der NOAK würden durch „mögliche Einsparungen bei Reha-Maßnahmen und in der dauerhaften Versorgung“ der Schlaganfall-Patienten relativiert.

Quelle: Pressetext DGK 06/2014