Antihypertensiva abends einnehmen!

Hypertonie, der “stille Killer”, ist der wirksamste vermeidbare Risikofaktor für vorzeitigen Tod und Morbidität. Eine große Studie aus Spanien zeigt, dass Hypertonie-Patienten ihre Antihypertensiva mit Ausnahme von Diuretika lieber zur Nacht als nach dem Aufwachen einnehmen sollten.

Wie wurde die Studie durchgeführt?

Über 19.000 Studienteilnehmer wurden via 40 Arztpraxen in zwei Gruppen randomisiert. Die eine erhielt die Anweisung, ihre Antihypertensiva abends zu nehmen, die anderen sollten dies morgens tun. Die Studienteilnehmer waren im Schnitt 61 Jahre alt, 56% waren männlich, 43% waren übergewichtig, 24% hatten Typ 2-Diabetes, 29% eine chronische Niereninsuffizienz und 10% hatten zuvor ein unerwünschtes kardiovaskuläres Ereignis gehabt. 53% nahmen einen AT2-Blocker, 25% einen ACE-Inhibitor, 33% einen Calciumkanalblocker, 22% einen Betablocker und 47% ein Diuretikum. Monotherapien bestanden am häufigsten aus ACE-Inhibitoren oder AT1-Blockern, Zweierkombinationen aus einem ACE-Inhibitor oder AT1-Blocker und einem Diuretikum oder Calciumkanalblocker.

Was hat die Studie ergeben?

Innerhalb eines mittleren Beobachtungszeitraums von 6 Jahren war das relative Risiko, ein schwerwiegendes kardiovaskuläres Ereignis (z.B. Herzinfarkt oder Schlaganfall) zu erleben, in der „Abendgruppe“ um 45% geringer als in der Morgengruppe. Das absolute Risiko für ein „Event“ (Herzinfarkt, Revaskularisierung, Herzinsuffizienz, Schlaganfall oder Tod aufgrund eines solchen Vorfalls) während der Beobachtungsdauer betrug in der Gesamtgruppe 9%.

In der “Abendgruppe” lag das als Hazard Ratio gemessene Risiko für den Eintritt eines Events insgesamt bei 0,55 (95% Konfidenzintervall 0,50 – 0,61 (adjustiert für Alter, Geschlecht, Typ 2-Diabetes, chronische Niereninsuffizienz, Rauchen, HDL-C, nächtlichen systolischen Blutdruck, Tag-Nacht-Differenz des systolischen Blutdrucks und vorangegangen kardiovaskuläre Ereignisse).

Das Hazard Ratio für die einzelnen Events lag in der „Abendgruppe“ bei 0,44 (0,34-0,56) für kardiovaskulär bedingte Todesfälle, 0,66 (0,52-0,84) für Herzinfarkt, 0,6 (0,47-0,75) für einen Eingriff zur Revaskularisierung und 0,54 (0,42-0,69) für einen thromboembolischen Schlaganfall. Die Häufigkeit unerwünschter Wirkungen und die Adhärenz waren in beiden Gruppen gleich.

Empfehlung

Die Ergebnisse unterstreichen die Hypothese, dass sich die nächtliche Blutdrucksenkung stärker auf das Infarktrisiko auswirkt als eine Senkung über den Tag. Wenn es keinen Grund gibt, die Antihypertensiva zu einer bestimmten Tageszeit einzunehmen, sollten Patienten daher die abendliche Einnahme wählen.

Quelle:

Hermida RC et al. Bedtime hypertension treatment improves cardiovascular risk reduction: the Hygia Chronotherapy Trial. Eur Heart J. 2019;Oct 22. doi.org/10.1093/eurheartj/ehz754. [Epub ahead of print].

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Vergleich der medizinischen Beratung vor Ort, per Telefon und per Videosprechstunde

Wie unterscheiden sich Inhalt und Qualität?

Erstmals sind die drei Kommunikationswege zwischen niedergelassenen Ärzten und Patienten im Rahmen einer explorativen non-randomisierten Studie verglichen worden [1]. Für die telefonische im Vergleich zur klassischen Sprechstunde in der Praxis war bereits zuvor festgestellt worden, dass sie im Schnitt kürzer ist, weniger Probleme und Patientendaten erfasst, weniger Beratungsaspekte beinhaltet, weniger persönliche Verbindung aufbaut, eher für unkomplizierte Fragestellungen als angemessen betrachtet wird und weniger Sicherheit bietet [2]. Können einige dieser Nachteile durch bildunterstützte Konsultationen aufgefangen werden?

Methodik

Teilnehmen konnten Arztpraxen in einer Region in Schottland und Patienten über 16 Jahre, die eine Folgekonsultation benötigten. Die Patienten konnten zwischen den drei Konsultationswegen wählen. Der videotelefonische Kontakt fand auf einer Kommunikationsplattform statt, die den Ergebnissen zufolge während der Studie weder den Ärzten noch den Patienten nennenswerte technische Probleme bereitete. Die Beratungsgespräche wurden aufgezeichnet und strukturiert qualitativ ausgewertet, und die teilnehmenden Ärzte und Patienten wurden per Fragebogen um ihre Einschätzung gebeten.

Erfasst wurden die Art und Zahl der besprochenen Probleme, die Qualitätsindikatoren für ärztliche Beratungsgespräche des Royal College of General Practitioners (u.a. ob aktiv nach Problemen oder Bedenken des Patienten gefragt wird, ob sichergestellt wird, dass Patient die Informationen verstanden hat), die Interaktion der Gesprächspartner gem. Roter-Interaktions-Analyse (u.a. soziale Facetten der Kommunikation, Art und Zahl der gegenseitigen Fragen, offene vs. geschlossene Fragen, Anzeichen der Empathie) und der Zeitbedarf auf beiden Seiten.

Ergebnisse

Hinsichtlich eines Index für soziale Benachteiligung (u.a. Einkommen, Bildungsgrad, infrastrukturelle Anbindung) waren alle drei Gruppen gleich. Patienten, die sich für die Videosprechstunde entschieden, waren systematisch jünger, gehörten häufiger zur arbeitenden Bevölkerung und waren stärker mit der digitalen Kommunikation vertraut als solche, die eine Telefon- oder Face-to-Face (F2F)-Sprechstunde wählten. Die Patienten in der F2F-Sprechstunde waren im Jahr vor der Studie häufiger beim Arzt gewesen als die beiden anderen Gruppen.

Einschätzung der Patienten: Als größter Vorteil der beiden Formen der Tele-Sprechstunde wurde von den Patienten die Bequemlichkeit genannt. Allerdings bezeichnete nur etwas mehr als die Hälfte die Tele-Sprechstunde als „ohne Nachteile“ gegenüber der F2F-Sprechstunde (Video 53%, Tel. 55%), sieben bzw. acht Prozent fühlten sich explizit schlechter versorgt.

Einschätzung der Ärzte: Unter den Ärzten bezeichneten 86% die F2F-, 78% die Video- und 65% die Telefon-Sprechstunde als geeignet, um die Probleme der Patienten zu adressieren.

Umfang der Sprechstunde: Die F2F-Sprechstunde dauerte länger als die beiden Formen der Tele-Sprechstunde: Im Median 8,4 min (Spannweite 2,33-26 min) für F2F, 4,93 min (1,45-14 min) in der Telefon- und 5,42 min (1,45-12,15 min) für die Video-Sprechstunde. In der F2F-Sprechstunde wurden mehr Gesundheitsprobleme der Patienten angesprochen.

Qualität der Beratung: In den Dimensionen der Beratungsqualität gem. den Kriterien des RCGP schnitt die F2F-Sprechstunde in fast allen Bereichen besser ab als die Tele-Formen, in drei Bereichen davon deutlich (Arzt erfragt das Gesundheitsverständnis des Patienten, ordnet dessen Probleme in den psychosozialen Kontext ein, erklärt die Diagnose). Lediglich bei der partizipativen Entscheidungsfindung und der Mitgabe einer Anweisung, wie sich der Patient bei ausbleibender Besserung oder gar Verschlechterung zu verhalten habe, schnitten die Tele-Formen marginal besser ab als die F2F-Sprechstunde (s. Abb.).

Abbildung erstellt auf Grundlage der Tabellen in [1]. Der Mittelwert aus den Ergebnissen aller drei Formen wurde als Bezugspunkt (=1) festgelegt.

Die Roter-Interaktions-Analyse ergab, dass Ärzte sich in der F2F-Sprechstunde stärker mit der Patientenedukation und -beratung befassten als in den beiden Formen der Tele-Sprechstunde, die sich untereinander nicht unterschieden. Auch Patienten teilten dem Arzt mehr Information über ihren Gesundheitszustand mit, wenn sie ihm in der Praxis direkt gegenüber saßen als wenn sie per Telefon oder Videokonferenz verbunden waren.

Fazit der Studienautoren

Die Video- und die Telefon-Sprechstunde erscheinen hinsichtlich Dauer, Inhalt und Qualität vergleichbar. Beide sind allerdings offenbar weniger geeignet, Informationen auszutauschen als die klassische Sprechstunde in der Praxis. Insofern ist anzunehmen, dass der direkte Kontakt vor Ort den Formen der Tele-Sprechstunde überlegen ist, wenn es darum geht, komplexere medizinische Probleme zu lösen.

Quellen

[1] Hammersley V et al.: Comparing the content and quality of video, telephone, and face-to-face consultations: a non-randomised, quasi-experimental, exploratory study in UK primary care. Br J Gen Pract. 2019 Jul 1. pii: bjgp19X704573 (online first)

[2] McKinstry B et al.: The quality, safety and content of telephone and face-to-face consultations: a comparative study. Qual Saf Health Care. 2010 Aug;19(4):298-303

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Antikoagulation bei Krebspatienten

Bei etwa 5-10% der Krebspatienten und Krebs-Überlebenden treten im Verlauf während oder auch nach der Therapie venöse Thromboembolien (VTE) auf. Gegenüber Menschen ohne Krebserkrankung ist das VTE-Risiko um den Faktor 4-7 erhöht. VTE sind bei Krebspatienten die zweithäufigste Todesursache, sie verschlechtern die Prognose und bedeuten erhebliche Kosten für das Gesundheitssystem. Da bei antikoagulierten Krebspatienten zugleich auch das Blutungsrisiko zwei- bis dreimal so hoch ist wie bei antikoagulierten Patienten ohne Krebs, ist die Therapie besonders schwierig [1].

Der Standard war bislang niedermolekulares Heparin, was wegen der 1-2 täglichen subkutanen Injektionen eine erhebliche Belastung für die Patienten darstellt. Vitamin K-Antagonisten sind ebenfalls eine Option, die Zeit im Bereich des Ziel-INR ist aber bei Krebspatienten noch geringer als bei Patienten ohne Krebs. Erfreulich ist daher, dass zunehmend Studien veröffentlicht werden, denen zufolge auch in dieser Patientengruppe direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) eingesetzt werden können [2].

Herausforderungen

Noch ist keines der DOAK für die Primärpravention von VTE bei Krebspatienten zugelassen, meist finden sich Tumoren unter den absoluten (wenn der Tumor mit erhöhtem Blutungsrisiko einhergeht) oder relativen (wegen Datenmangel) Kontraindikationen. Insofern erfolgt der Einsatz momentan jedenfalls off-label. Die meisten Studien sind von Herstellern gesponsort, zahlreiche Fragen sind offen, z.B. nach Antidoten, falls es wirklich zu Blutungsereignissen kommt, nach geeigneten Monitoringparametern, die die Therapie steuern helfen, zur Wirksamkeit der oralen Therapie bei Übelkeit und Erbrechen, zur Vermeidung von Interaktionen mit der Krebstherapie. Dennoch bedeuten die Studien einen Fortschritt in Richtung einer einfacheren Therapie für Krebspatienten.

Die aktuelle Empfehlung der International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) [3] lautet:

  1. Bei der Therapieentscheidung den Patienten mit einbeziehen (auch wichtig wegen der off-label-Situation und des evtl. erhöhten Blutungsrisikos).
  2. DOAK für Krebspatienten mit einer akuten VTE-Diagnose, niedrigem Blutungsrisiko und wenn Interaktionen mit der restlichen Medikation vermieden werden können. Andernfalls LMWH.
  3. LMWH bei erhöhtem Blutungsrisiko vorzuziehen, insbesondere bei luminalen gastrointestinalen Tumoren mit intaktem Primarius, Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko durch Tumoren des Urogenitaltrakts, der Harnblase oder durch die Anlage einer perkutanen Nephrostomie sowie auch Patienten mit Läsionen der gastrointestinalen Mukosa, beispielsweise duodenale Ulzera, Gastritis, Ösophagitis, oder Colitis.

Quellen

[1] Dartsch, DC & Gieseler F: Der Krebspatient in der Apotheke – Zwischen  Venenthrombose und Blutung. Deutsche Apothekerzeitung 2017; 157(43): 42-51

[2] Al-Samkari H & Connors JM: The Role of Direct Oral Anticoagulants in Treatment
of Cancer-Associated Thrombosis. Cancers (Basel). 2018 Aug 15;10(8). pii: E271

[3] Khorana AA et al.: Role of direct oral anticoagulants in the treatment of
cancer-associated venous thromboembolism: guidance from
the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost. 2018 Sep;16(9):1891-1894

 

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Apotheker in der Notaufnahme: Was bringt’s? [Studie 4]

Viele Patienten, die in die Notaufnahme kommen, haben zusätzlich zu ihrem akuten Problem bereits chronische Erkrankungen und eine Polymedikation, so dass insgesamt ein größeres Risiko für unerwünschte Wirkungen, erhöhte Morbidität und Mortalität besteht. Zugleich steht das medizinische Personal in überfüllten Notaufnahmen unter erheblichem Zeitdruck.

In dieser Situation kann die Beteiligung von Apothekern dazu beitragen, die Behandlungsergebnisse zu verbessern. Das wird u.a. in vier Studien belegt, die wir hier  in vier sequenziellen Beiträgen beispielhaft vorstellen.

Zur Studie 1 geht es hier, zur Studie 2 hier und zur Studie 3 hier.

Studie 4:

Diese Studie ging der Frage nach, ob zusätzlich zu einer Medikationsanalyse und Optimierung der Arzneimitteltherapie, die sowohl in der Interventions- als auch in der Kontrollgruppe durchgeführt wurde, die pharmazeutischen Leistungen

  • Arzneimittelanamnese / Vervollständigung des Medikationsplans and allen Schnittstellen (Aufnahme, Verlegung, Entlassen)
  • Follow-up der erwünschten und unerwünschten Wirkungen während des Klinikaufenthaltes und
  • Mitgabe schriftlicher Einnahmeinformationen bei Entlassung

bei Patienten über 65 und mit Polymedikation sowie entweder Herzinsuffizienz oder COPD, die in der Notaufnahme vorstellig werden, eine Verbesserung erzielen kann in den Punkten

  • manifeste unerwünschte Ereignisse durch falsche oder fehlende Pharmakotherapie (insbesondere unzureichende Kontrolle von Blutzucker, Blutdruck, Blutgerinnung, Herzfrequenz, Kaliumspiegel)
  • erneute Aufnahme binnen 180 Tagen nach Entlassung wegen dekompensierter Herzinsuffizienz oder COPD-Exazerbation
  • Dauer des Krankenhausaufenthaltes
  • 180-Tage-Mortalität.

Ergebnisse

In der Interventionsgruppe kam es pro Patient im Schnitt zu 0,95, in der Kontrollgruppe zu 1,44 manifesten unerwünschten Ereignissen durch falsche oder fehlende Therapie. Im Schnitt wurden 1,39 potenzielle arzneimittelbezogene Probleme in der Interventionsgruppe gelöst, zwei Drittel davon im Rahmen der Arzneimittelanamnese. Patienten der Kontrollgruppe verblieben im Schnitt zwei Tage länger im Krankenhaus. Patienten der Interventionsgruppe wurden öfter erneut aufgenommen, hatten aber eine geringere Mortalität. Hinsichtlich der Häufigkeit manifester unerwünschter Ereignisse waren die Gruppenunterschiede statistisch signifikant, hinsichtlich der anderen Parameter wurde lediglich ein Trend festgestellt.

Methodik

Die Studie war randomisiert und aufgrund der Art der Intervention unverblindet. Die in der Analyse für eine Power von 80% und Signifikanzlevel von 5% benötigte Fallzahl wurde erreicht. Unterschiede zwischen den Gruppen wurden mit Standardmethoden der Statistik (t-Test, Chi-Quadrat-Test) untersucht. Am Studienbeginn gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen, mit der einzigen Ausnahme der Dyslipidämie, die bei Patienten der Interventionsgruppe häufiger vorlag als in der Kontrollgruppe.

Alle Interventionen wurden von einem Krankenhausapotheker mit klinischer-pharmazeutischer Kompetenz im Bereich chronischer Erkrankungen und Notfallmedizin ausgeführt, belegt durch 5-jährige Praxiserfahrung.

Fazit

Die pharmazeutischen Dienstleistungen in der Notaufnahme, allen voran die Arzneimittelanamnese, können die Häufigkeit manifester unerwünschter Ereignisse statistisch signifikant senken.

Quelle

A Juanes et al.: Impact of a pharmaceutical care programme for patients with chronic  disease initiated at the emergency department on drug-related negative outcomes: a randomised controlled trial. Eur J Hosp Pharm 2017;0:1–7.

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Apotheker in der Notaufnahme: Was bringt’s? [Studie 3]

Viele Patienten, die in die Notaufnahme kommen, haben zusätzlich zu ihrem akuten Problem bereits chronische Erkrankungen und eine Polymedikation, so dass insgesamt ein größeres Risiko für unerwünschte Wirkungen, erhöhte Morbidität und Mortalität besteht. Zugleich steht das medizinische Personal in überfüllten Notaufnahmen unter erheblichem Zeitdruck.

In dieser Situation kann die Beteiligung von Apothekern dazu beitragen, die Behandlungsergebnisse zu verbessern. Das wird u.a. in vier Studien belegt, die wir hier  in vier sequenziellen Beiträgen beispielhaft vorstellen.

Zur Studie 1 geht es hier, zur Studie 2 hier und zur Studie 4 hier.

Studie 3: Abfangen von Fehlern durch Apotheker in der Notaufnahme

In dieser Studie wurde untersucht, wie viele klinisch relevante Medikationsfehler durch Apotheker in der Notaufnahme entdeckt werden. Die klinische Relevanz war dadurch definiert, dass die pharmazeutische Intervention zu einer Änderung der Therapie führte.

Ergebnisse

In insgesamt 1000 dokumentierten Stunden pharmazeutischer Arbeit in der Notaufnahme wurden 364 Fehler durch Korrektur der Therapie vermieden – also ein Fehler alle 2,75 Stunden. Mehr als die Hälfte der Fehler wurde im Konsultationsgespräch mit medizinischem Personal der Notaufnahme entdeckt, etwas über ein Drittel bei der Medikationsanalyse anhand der Patientenakten und der Rest (14%) bei anderen pharmazeutischen Tätigkeiten. Mehr als 80% der Fehler entstanden bei der Verordnung, und zwar am häufigsten Fehler in der Dosierung (44%), gefolgt von Verordnung des falschen Arzneimittels (14%), Nicht-Verordnung eines indizierten Arzneimittels (12%) und falsche Applikation (10%). Der Schweregrad der meisten Fehler (65%) wurde als „signifikant“ eingestuft, 23% als „schwerwiegend“, 2,5% als lebensbedrohlich und der Rest (9%) als „geringfügig“.

Methodik

Prospektive, multizentrische Kohortenstudie in 4 geografisch verschiedenen Notaufnahmen von einem allgemeinen und drei Universitätskrankenhäusern mit Apotheke bzw. pharmazeutischer Versorgung in den USA. In jedem war mindestens ein Apotheker in Vollzeit in der Notaufnahme tätig. Dieser dokumentierte in 250 Stunden alle seine Interventionen, deren klinische Relevanz anschließend zu einer Therapieänderung führte. Er dokumentierte außerdem, aus welcher Art von Tätigkeit die Intervention hervorging – Medikationsanalyse anhand der Akten, Konsultationsgespräch mit medizinischem Personal der Notaufnahme oder Anderes (z.B. Arzneimittelanamnese, Beratung des Patienten zur Optimierung der Arzneimittelanwendung) – in welcher Phase des Medikationsprozesses der Fehler auftrat und um welche Art von Fehler es sich handelte. Zusätzlich beschrieb er die möglichen Konsequenzen des Fehlers für den Patienten, wäre der Fehler unentdeckt geblieben. Alle Unterlagen wurden anschließend zentral von einem Arzt und einem Apotheker begutachtet, um eine Verzerrung der Ergebnisse zu minimieren, die dadurch entstehen kann, dass die teilnehmenden Apotheker ihre eigene Arbeit dokumentieren. Berichtete Fehler, die nicht klar als solche zu belegen oder die nicht als klinisch relevant eingeschätzt wurden, wurden von der Auswertung ausgeschlossen.

Fazit der Autoren

Bei der Tätigkeit in der Notaufnahme veranlasste jeder Apotheker im Schnitt alle 2,75 Stunden eine Therapieänderung, um einen Medikationsfehler zu korrigieren. Die meisten Fehler wurden im direkten Gespräch mit medizinischem Personal entdeckt, nur etwa ein Drittel während der aktengestützten Medikationsanalyse. Ein effizienter Einsatz von Apothekern in der Notaufnahme bedeutet daher zumindest hinsichtlich der Fehlervermeidung, dass sie nicht nur Medikationsanalysen durchführen, sondern für das weitere Personal leicht erreichbar sein und in Therapieentscheidungen von Beginn an eingebunden werden sollten.

Quelle

AE Patanwala et al.: A Prospective, Multicenter Study of Pharmacist Activities Resulting in  Medication Error Interception in the Emergency Department. Ann Em Med 2012; 59(5): 369-373

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Apotheker in der Notaufnahme: Was bringt’s? [Studie 2]

Viele Patienten, die in die Notaufnahme kommen, haben zusätzlich zu ihrem akuten Problem bereits chronische Erkrankungen und eine Polymedikation, so dass insgesamt ein größeres Risiko für unerwünschte Wirkungen, erhöhte Morbidität und Mortalität besteht. Zugleich steht das medizinische Personal in überfüllten Notaufnahmen unter erheblichem Zeitdruck.

In dieser Situation kann die Beteiligung von Apothekern dazu beitragen, die Behandlungsergebnisse zu verbessern. Das wird u.a. in vier Studien belegt, die wir hier  in vier sequenziellen Beiträgen beispielhaft vorstellen.

Zur Studie 1 geht es hier, zur Studie 3 hier und zur Studie 4 hier.

Studie 2: Pharmazeutische Arzneimittel-Anamnese bei Aufnahme

Bei 270 Patienten, die in einem von drei Lehrkrankenhäusern in Bogotà, Kolumbien, in die Notaufnahme eingewiesen wurden, erfolgte die Arzneimittel-Anamnese entweder standardmäßig, d.h. durch medizinisches Personal (Kontrollgruppe), oder durch einen  Apotheker (Interventionsgruppe), der im Gespräch mit Patienten und Angehörigen (wenn nötig, telefonisch), aus aktuellen Verordnungen und anhand mitgebrachter Medikation eine umfassende Medikationsliste erstellte [1]. Nachdem die Ärzte der Notaufnahme die initiale Klinikmedikation verordnet hatten, prüften zwei Gutachter diese Medikation auf Diskrepanzen mit der vorbestehenden Medikation des Patienten. Danach wurden unbeabsichtigte Diskrepanzen natürlich ausgeräumt.

Idealerweise sollte die Vormedikation in der Klinikmedikation enthalten und alle Abweichungen durch die akute Situation begründbar sein. Die Gutachter prüften dies, sowie die Wahrscheinlichkeit, dass etwaige nicht zu begründende Diskrepanzen den Patienten gefährden.

Ergebnisse

Im Schnitt traten je Patient mehr als drei nicht zu begründende und daher vermutlich nicht beabsichtigte Diskrepanzen auf. Ein Drittel davon wurde als nicht relevant eingestuft, 43% hätten bei Fortbestand der initialen Klinikmedikation milde und 24% schwere unerwünschte Folgen haben können.

Zwei Drittel der Abweichungen fanden sich bei den Patienten der Kontroll- und ein Drittel bei den Patienten der Interventionsgruppe. Die folgende Abbildung zeigt die Diskrepanzen aufgeschlüsselt nach Schweregrad der potenziellen Folgen und Gruppe:

 

Methodik

Die Parallelgruppen-Studie war multizentrisch, doppel-blind, randomisiert und kontrolliert. Beide Studiengruppen waren hinsichtlich aller Patientencharakteristika vergleichbar.

Fazit

An der Schnittstelle zur Notaufnahme wird die Vormedikation häufig nicht zu 100% erfasst. Apotheker, die in der Notaufnahme die Arzneimittelanamnese durchführen, reduzieren die Häufigkeit unbeabsichtigter Diskrepanzen zwischen vorbestehender Haus- und Klinikmedikation etwa um ein Drittel.

Quelle

[1] J Becerra-Camargo et al.: The effect on potential adverse drug events of a pharmacist-acquired medication history in an emergency department: a multicentre, double-blind,  randomised, controlled, parallel-group study. BMC Health Services Research 2015; 15:337

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Apotheker in der Notaufnahme: Was bringt’s? [Studie 1]

Viele Patienten, die in die Notaufnahme kommen, haben zusätzlich zu ihrem akuten Problem bereits chronische Erkrankungen und eine Polymedikation, so dass insgesamt ein größeres Risiko für unerwünschte Wirkungen, erhöhte Morbidität und Mortalität besteht. Zugleich steht das medizinische Personal in überfüllten Notaufnahmen unter erheblichem Zeitdruck.

In dieser Situation kann die Beteiligung von Apothekern dazu beitragen, die Behandlungsergebnisse zu verbessern. Das wird u.a. in vier Studien belegt, die wir hier  in vier sequenziellen Beiträgen beispielhaft vorstellen.

Zur Studie 2 geht es hier, zur Studie 3 hier und zur Studie 4 hier.

Studie 1: Interprofessionelles Aufnahme-Team

Knapp 900 Patienten, die in ein Allgemeinkrankenhaus in Melbourne eingewiesen wurden (davon fast 400 in der Notaufnahme), wurden entweder standardmäßig aufgenommen (also durch ein medizinisches Team, gefolgt von einer Vervollständigung der Arzneimittelanamnese durch Apotheker binnen 24h; Kontrollgruppe) oder durch ein interprofessionelles Team aus Ärzten und Apothekern (Interventionsgruppe) [1]. Hierbei führt ein erfahrener und dafür qualifizierter Apotheker die Arzneimittelanamnese durch, beurteilt das Thromboembolie-Risiko und diskutiert anschließend mit dem aufnehmenden Arzt die aktuelle Medikation und arzneimittelbezogene Probleme. Die gemeinsam festgelegte weitere Medikation überträgt der Apotheker in die Patientenakte und bespricht mit den Pflegekräften das Einnahmeschema, etwaige Notfallmedikamente, Monitoringmaßnahmen und ggf. Gründe für Medikationsänderungen. Am zweiten Tag wurde die Medikation durch einen unabhägigen Prüfer bewertet.

Ergebnisse

Bei den 473 Patienten in der Kontrollgruppe wurde in der nachträglichen Prüfung bei knapp 80% ein Medikationsfehler identifiziert, in der Interventionsgruppe war dies nur bei 3,7% der Fall. Damit lagen das relative Risiko für einen Medikationsfehler durch die standardmäßige Aufnahme bei 21,4 (95% CI: 13,0–35,0) und die Number Needed to Treat (NNT), um einen Fehler zu vermeiden, bei 1,3 (95% CI: 1,3–1,4). Das relative Risiko für einen schwerwiegenden Medikationsfehler durch die standardmäßige Aufnahme betrug 150,9 ((95% CI: 21,2–1072,9), mit einer NNT von 2,7 (95% CI 2,4–3,1).

Nach interprofessioneller Aufnahme traten zudem wesentlich weniger Medikationsfehler pro Patient auf (s. Abb.):

Methodik

Die Studie war randomisiert und kontrolliert, die beiden Gruppen hinsichtlich Alter, Geschlecht, Schwergrad des akuten Einweisungsgrundes, Polymedikation und Vorerkrankungen ausgewogen. Bei allen erhobenen Unterschieden in den Behandlungsergebnissen lag der p-Wert bei 0,01 oder darunter.

Fazit

Ein Aufnahmeteam, in dem Arzt und Apotheker zusammenarbeiten, reduziert die Häufigkeit von Medikationsfehlern bei Patienten mit komplexer Vormedikation wesentlich.

Quelle

Tong EY et al.: Partnered pharmacist charting on admission in the General Medical and
Emergency Short-stay Unit – a cluster-randomised controlled trial in patients
with complex medication regimens. J Clin Pharm Ther 2016; 41(4):414-8

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Medikationsmanagement vermeidet Nebenwirkungen

Arzneimittel sind ein besonderes Gut – richtig eingenommen, können sie Leben verlängern und lebenswerter machen. Falsch eingenommen, bewirken sie das Gegenteil.

In einem Kurzfilm der ARD-Reihe „W wie Wissen“ vom 24.10.2016 wird die geschätzte Zahl von 30-40.000 Todesfällen durch unerwünschte Arzneimittelwirkungen pro Jahr genannt, das sind zehn mal mehr als die Zahl der jährlichen Verkehrstoten. So, wie Maßnahmen getroffen werden, die den Straßenverkehr sicherer machen, muss es auch Maßnahmen geben, die die Arzneimitteltherapiesicherheit erhöhen.

Zielgerichtete Maßnahmen können jedoch nur ergriffen werden, wenn die Ursachen bekannt sind, wenn man also weiß, welche Arzneimittel bei welchen Patienten Probleme verursachen. Dazu ist aktuell eine Studie beim BfArM angelaufen, die in dem erwähnten Kurzfilm vorgestellt wird. Hier sollen die Ursachen und die Vermeidbarkeit unerwünschter Arzneimittelwirkungen untersucht werden, die zu Krankenhausnotfallbehandlungen führen.

Das Medikationsmanagement durch den Apotheker kann einen wichtigen Beitrag dazu leisten, vermeidbare arzneimittelbezogene Probleme zu erkennen und unerwünschte Wirkungen sowie durch sie verursachte Krankenhauseinweisungen zu vermeiden. So ist gerade in den USA gezeigt worden, dass durch die Zusammenarbeit von speziell geschulten Krankenhaus- und Offizinapothekern die Rate an Klinikeinweisungen um mehr als ein Drittel gesenkt und Kosten in Höhe von 4,8 Mio US-$ eingespart werden konnten [1]. In Spanien konnten Offizinapotheker sowohl das Risiko für eine Krankenhauseinweisung wegen unerwünschter Arzneimittelwirkungen als auch die einweisungsbedingten Kosten mittels eines 6-monatigen Medikationsmanagements um etwa zwei Drittel reduzieren [2].

Quellen

[1] KL Pellegrin et al., Reductions in Medication-Related Hospitalizations in Older Adults with Medication Management by Hospital and Community Pharmacists: A Quasi-Experimental Study. J Am Geriatr Soc. 2016 Oct 7. doi: 10.1111/jgs.14518

[2] A Mallet-Larea et al., The impact of a medication review with follow-up service on hospital admissions in aged polypharmacy patients. Br J Clin Pharmacol. 2016 Sep;82(3):831-8

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