5-FU und HIV-Therapeutika: QT-Risiko neu eingestuft

An dieser Stelle haben wir schon des öfteren über QT-verlängernde Arzneimittel berichtet (s.u.). Eine hilfreiche Internetseite zu diesem Thema bietet Credible Meds, ursprünglich eine universitäre Ausgründung in den USA.

Sie teilt QT-verlängernde Wirkstoffe in verschiedene Risikokategorien ein, je nachdem, ob sie auch ein erhöhtes Risiko für Torsade de Pointes-Arrhythmien (TdP) mit sich bringen:

  1. Wirkstoffe mit bekanntem Risiko für TdP (d.h. Wirkstoffe, die nicht nur das QT-Intervall verlängern, sondern auch klar belegt bereits bei bestimmungsgemäßem Gebrauch zu TdP führen)
  2. Wirkstoffe mit möglichem Risiko für TdP (d.h. Wirkstoff, die das QT-Intervall verlängern, für die aber bei bestimmungsgemäßem Gebruach bislang keine TdP berichtet wurden)
  3. Wirkstoffe mit bedingtem Risiko für TdP (also Wirkstoffe, die unter bestimmten Bedingungen zu TdP führen, z.B. bei Hypokaliämie oder bei Vorliegen von Interaktionen)

Und sie enthält eine Liste der Wirkstoffe, die bei Patienten mit angeborenem Long QT-Syndrom zu vermeiden sind. Das sind alle Wirkstoffe der drei o.g. Kategorien sowie einige, die das QT-Intervall nicht verlängern, aber aus anderen Gründen bei diesen Patienten vermieden werden sollen.

Aktuelle Neueinstellungen betreffen:

  • Primaquin (Therapie der Malaria)
  • Fluorouracil (Krebstherapie)
  • Lopinavir/Ritonavir in Kombination (Antivirale Therapie)

Da diese Wirkstoffe bei eimpfohlener Dosierung das QT-Intervall verlängern, wurden sie in die Kategorie 2 (mögliches Risiko) eingestuft. Dagegen wurde

  • Ritonavir als Monotherapie

aus der Kategorie 3 (bedingtes Risiko) herausgenommen, weil es allein offenbar keine TdP auslöst.

Frühere Berichte zur QT-Verlängerung in unserem Blog:

Das Risiko allein aufgrund der in der Apotheke vorliegenden Medikationsdaten sicher zu beurteilen, ist fast nicht möglich, auch wenn die kompetente Einschätzung der Relevanz der Interaktion* und die o.g. Einstufungen unterscheiden helfen, ob ein Wirkstoff „nur“ die QT-Zeit verlängert oder auch nachweislich zu TdP führen kann. Idealerweise arbeiten Arzt und Apotheker hier im direkten Kontakt zusammen, damit weder der Patient noch dessen Vertrauensverhältnis zu beiden Heilberuflern beeinträchtigt wird.

* Hierbei unterstützt Sie unser Seminar „Arzneimittelinteraktionen„.

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Newsletter Nr. 01/2016

Miteinander für Patientensicherheit

Miteinander weiter so! Netzwerkpartnerschaften bestätigt: Das Campus-Jahr beginnt mit deutlichem Rückenwind: Alle Partner haben mit Nachdruck die Netzwerk-Partnerschaft bestätigt und wir freuen uns auf die weitere Zusammenarbeit, Impulse und den Austausch. Bei Interesse: Lesen Sie auf unserer Website mehr zum Netzwerk und ob das auch für Sie sinnvoll ist.

 

Mit der BAK: E-Learning Seminare für die Weiterbildung anerkannt: Seit diesem Jahr erkennt die BAK E-Learning-Seminare bei Erfüllung der Qualitätskriterien als Elemente der Weiterbildung an. Wir begrüßen den Schritt hin zu mehr Flexibilität und qualitätsgesichertem E-Learning für Apotheker/innen sehr. Das kommende Campus-Seminar ist bereits akkreditiert, die weiteren werden jeweils beantragt.

 

Mit Wechselwirkung: Anmeldungen zum Interaktions-Seminar noch möglich: Der beliebte „Klassiker“ der Campus-Seminare geht in die nächste Runde. Bereits zum 6. Mal wird das moderierte Online-Seminar „Arzneimittelinteraktionen“ nun durchgeführt. Das bewährte Prinzip: Der Fokus liegt neben der verantwortungsvollen und effektiven Einschätzung von Interaktionen darauf, sinnvolle und praktikable Konsequenzen abzuleiten. Aktiv und praxisnah anhand von Fällen – z.B. zur QT-Verlängerung. Der nächste Durchlauf findet vom 07.04. bis 04.05.16 statt; erstmalig BAK-akkreditiert als Bestandteil der Weiterbildung zum Fachapotheker für Allgemeinpharmazie.

 

Mit Empfehlungen: Neue Leitlinie zu Demenzerkrankungen: Präventive Maßnahmen und Empfehlung zur Therapie finden Sie in der neuen S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Demenzerkrankungen, vorgestellt von der Fachgesellschaften für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) sowie für Neurologie (DGN). Eine Kurzzusammenfassung lesen Sie in unserem Blogartikel.

 

Mit Blick auf die Flüchtlinge: Kurzinformationen für Patienten – in 7 Sprachen online: Auch für die Beratung in der Apotheke nützlich, bieten die Bundesärztekammer und die Kassenärztliche Bundesvereinigung Kurzinformationen für Patienten zu verschiedenen Themen zum Herunterladen an, darunter auch Arzneimittel und Impfungen. Hier finden sich z.B. Hinweise zu Antibiotika, AMTS, Multimedikation und Opioid-Therapie. Die Handblätter werden auch in Englisch, Französisch, Spanisch, Arabisch, Türkisch und Russisch angeboten.

 

Mit Hoffnung… auf den Frühling
grüßen wir quer durchs Land und über Ländergrenzen hinweg

Dr. Dorothee Dartsch (Klinische Pharmazie)
Jasmin Hamadeh (Mediendidaktik und Lernorganisation)

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Interaktion mit QT-Zeit-Verlängerung: relevant?

Das Interaktionsprogramm blinkt rot und weist auf das Risiko einer QT-Verlängerung hin, aber der Arzt bleibt bei seiner Verordnung. Was ist davon zu halten?

Es gibt eine Vielzahl von QT-verlängernden Wirkstoffen (auch wenn diese Eigenschaft häufig dazu führt, dass Arzneimittel vom Markt genommen werden [1]), und sie werden häufig verordnet. Dass sich die QT-Zeit-Verlängerung klinisch als Torsade de Pointes manifestiert, ist glücklicherweise sehr selten. Aus dieser Diskrepanz mag die unterschiedliche Bewertung der Relevanz seitens der Apotheker und Ärzte resultieren.

Wenn sie aber auftritt, dann ohne zuverlässiges „Frühwarnsystem“ für einen plötzlichen Herztod. Synkopen, also plötzliche Ohnmachtsanfälle, und „Herzstolpern“ können auftreten, müssen aber nicht. Insofern ist es gerechtfertigt, zumindest in solchen Fällen beim Arzt nachzufragen, in denen weitere Risikofaktoren für die QT-Verlängerung bestehen. Im Gespräch sollte auf diese Risikofaktoren auch konkret hingewiesen werden.

Zu den patientenseitigen Risikofaktoren gehören [1,2]:

  • Alter >65,
  • weibliches Geschlecht,
  • Elektrolytstörungen (Hypokali-, calci- und -magnesiämie sowie Wirkstoffe, die solche Störungen verursachen),
  • strukturelle Herzerkrankungen, z.B. linksventrikuläre Hypertrophie,
  • genetisch bedingtes Long-QT-Syndrom,
  • Bradykardie,
  • Kokain-Abusus.

Auf der Arzneimittelseite sind besonders die Wirkstoffe zu nennen, die die QT-Zeit nachweislich erhöhen und ein hohes Risiko haben. Ist ein solcher Wirkstoff an der identifizierten Interaktion beteiligt, sollte auch ohne Kenntnis weiterer Risikofaktoren beim Verordner nachgefragt werden.

Diese Wirkstoffe werden auf der Website Credible Meds gelistet (kostenfrei, Registrierung erforderlich) und regelmäßig nach neuen Erkenntnissen aktualisiert. Aktuell sind 51 Wirkstoffe mit hohem Risiko dort aufgeführt, 38 davon sind auch bei uns auf dem Markt:

Amiodaron, Anagrelid, Arsentrioxid, Azithromycin, Chloroquin, Chlorpromazin, Cilostazol, Ciprofloxacin, Citalopram, Clarithromycin, Domperidon, Donepezil, Dronedaron, Droperidol, Erythromycin, Escitalopram, Flecainid, Fluconazol, Halofantrin, Haloperidol, Levofloxacin, Levomepromazin, Methadon, Moxifloxacin, Ondansetron, Oxaliplatin, Papaverin-HCl, Pentamidin, Pimozid, Procainamid, Propofol, Chinidin, Sevofluran, Sotalol, Sulpirid, Terfenadin, Thioridazin und Vandetanib.

Pharmazeutische Intervention

Die Nachfrage beim Verordner kann den Vorschlag umfassen, den kritischen Wirkstoff gegen einen weniger kritischen auszutauschen, die Dosis auf ein sicheres Maß zu begrenzen (s. Angaben zur dosisabhängigen QT-Verlängerung in manchen Fachinformationen, z.B. für Citalopram), Serumelektrolyte zu monitorieren oder ein Kontroll-EKG aufzunehmen. Für die beiden ersteren Vorschläge sollten konkrete Lösungen angeboten werden und auch der Hinweis auf vorliegende Risikofaktoren sollte Bestandteil jedes Gesprächs sein.

Der Patient sollte darauf hingewiesen werden, sich sofort in ärztliche Hände zu begeben, wenn er Veränderungen seines Herzschlages (Herzstolpern, starkes Klopfgefühl) oder Schwindel bemerkt oder wenn es zu kurzen Ohnmachtsanfällen kommt [3].

Kann der QT-Alarm ignoriert werden?

Eine Studie hat gezeigt, dass nur in einem Drittel der Fälle, in denen der QT-Interaktionsalarm bewusst übergangen wurde, ein Kontroll-EKG aufgezeichnet wird. Bei wiederum einem Drittel solcher Kontroll-EKGs wurde eine klinisch relevante QT-Verlängerung festgestellt [3], zwei Drittel der Patienten vertrugen die Kombination QT-verlängernder Wirkstoffe demnach problemlos. Auch dies ist sicher ein Grund dafür, nicht jede Kombination prinzipiell abzulehnen. Ein EKG ist dagegen angesichts der fehlenden Warnsignale der unerwünschten Wirkung zumindest bei kritischen Patienten wünschenswert.

 

Quellen:

[1] van Noord C et al.: Drug- and non-drug-associated QT interval prolongation. Br J Clin Pharmacol. 2010; 70(1): 16–23

[2] KE Trinkley et al.: QT interval prolongation and the risk of torsades de pointes: essentials for clinicians. Curr Med Res Opin. 2013; 29(12):1719-26

[3] H van der Sijs et al.: Clinically relevant QTc prolongation due to overridden drug–drug interaction alerts: a retrospective cohort study. Br J Clin Pharmacol. 2009; 67(3): 347–354

Bildnachweis: © iktash2 / Fotolia.com

PD-Interaktionen von Psychopharmaka

Psychopharmaka: Pharmakodynamische Interaktionen

pilleBleiben wir noch bei den Psychopharmaka und beschäftigen uns mit den pharmakodynamischen Interaktionen. Da sind in erster Linie die additiven serotonergen, anticholinergen und QT-Zeit-verlängernden Wirkungen zu nennen.

Die Kombination serotonerger Arzneistoffe kann ein Serotoninsyndrom auslösen, das sich mit Agitiertheit, Ataxie, starkem Schwitzen, Diarrhoe, Reflex-Übererregbarkeit, Stimmungsveränderungen, Muskelzuckungen, Schüttelfrost, Zittern und/oder Hyperthermie äußert. In lebensbedrohlichen Fällen kommen hohes Fieber, Krampfanfälle, Arrhythmie und Bewusstlosigkeit dazu. Die Symptomatik setzt binnen Stunden nach dem Ansetzen oder einer Dosiserhöhung ein.

Serotonerge Wirkstoffe:

Psychopharmaka Wirkstoffe anderer Indikationen
Amitriptylin, Aripirazol, Bupropion, Buspiron, Citalopram, Clomipramin, Dapoxetin, Doxepin, Duloxetin, Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Johanniskraut, L-Tryptophan, Lithium, Metamphetamin, Mirtazapin, Moclobemid, Nortriptylin, Paroxetin, Sertralin, Sibutramin, Tranylcypromin, Trazodon, Trimipramin, Tryptophan, Venlafaxin, Vortioxetin, Ziprasidon Almotriptan, Carbamazepin, Chlorpheniramin, Codein, Dextromethorphan, Eletriptan, Fentanyl, Frovatriptan, Granisetron, Linezolid, Levodopa, Methadon, Metoclopramid, Methylenblau, Naratriptan, Ondansetron, Oxycodon, Pethidin, Rasagilin, Rizatriptan, Selegilin, Sumatriptan, Tapentadol, Tramadol, Zolmitriptan

Anticholinerge Wirkungen äußern sich mit Gesichtsrötung, trockener Haut, Mundtrockenheit, Pupillenerweiterung mit Akkommodationsstörung, Stimmungsveränderung, Fieber und Harnverhalt. Tachykardie und Hypertonie können hinzukommen.

Anticholinerge Wirkstoffe:

Wirkstärke Psychopharmaka Wirkstoffe anderer Indikationen
hoch Amitriptylin, Clomipramin, Clozapin, Desipramin, Doxepin, Promethazin, Thioridazin, Trifluoperazin, Trimipramin Atropin, Biperiden, Bornaprin, Darifenacin, Dimenhydrinat, Fesoterodin, Hydroxyzin, Oxybutynin, Pirenzepin, Procyclidin, Scopolamin, Solifenacin, Trihexyphenidyl, Tolterodin, Trospiumchlorid
mittel Diphenhydramin, Loxapin, Nortriptylin, Olanzapin, Paroxetin, Pimozid Amantadin, Cimetidin, Oxcarbazepin, Oxycodon
schwach Citalopram, Diazepam, Duloxetin, Escitalopram, Fluoxetin, Lithium, Melperon, Mirtazapin, Phenytoin, Quetiapin, Topiramat

Die QT-Zeit-Verlängerung ist glücklicherweise sehr selten. Wenn sie aber auftritt, dann ohne zuverlässiges „Frühwarnsystem“ für einen plötzlichen Herztod. Synkopen, also plötzliche Ohnmachtsanfälle, und „Herzstolpern“ können auftreten, müssen aber nicht.

Risikofaktoren für QT-Zeit-Verlängerungen sind neben den QT-verlängernden Arzneimitteln: weibliches Geschlecht, Elektrolytstörungen (Hypokaliämie und -magnesiämie sowie Wirkstoffe, die solche Störungen verursachen), Hypothermie, Schilddrüsen.Funktionsstörungen, strukturelle Herzerkrankungen und Bradykardie. Liegen solche Risikofaktoren vor, ist eine Interaktion mit QT-verlängernder Wirkung doppelt kritisch.

QT-Zeit-verlängernde Wirkstoffe:

Wirkstärke Psychopharmaka Wirkstoffe anderer Indikationen
hoch Amitriptylin, Chlorpromazin, Citalopram, Donepezil, Doxepin, Escitalopram, Galantamin, Haloperidol, Hydroxyzin, Levomepromazin, Levomethadon, Methadon, Pimozid, Sertindol, Sulpirid, Thioridazin Amiodaron, Anagrelid, Arsentrioxid, Azithromycin, Budipin, Chinidin, Chloroquin, Cilostazol, Ciprofloxacin, Clarithromycin, Diltiazem, Disopyramid, Domperidon, Erythromycin, Flecainid, Fluconazol, Levofloxacin, Moxifloxacin, Pentamidin, Propofol, Sevofluran, Sotalol, Terfenadin, Tiaprid, Vandetanib, Verapamil
mittel Amisulprid, Clozapin, Doxylamin, Lithium, Melperon, Mianserin, Nortriptylin, Paliperidon, Promethazin, Quetiapin, Risperidon, Venlafaxin, Ziprasidon Alfuzosin, Amantadin, Atazanavir, Dolasetron, Dronedaron, Eribulin, Erlotinib, Famotidin, Felbamat, Fingolimod, Foscarnet, Granisetron, Imatinib, Indapamid, Isradipin, Lapatinib, Ofloxacin, Ondansetron, Oxaliplatin, Oxytocin, Ranolazin, Roxithromycin, Saquinavir, Sorafenib, Sunitinib, Tacrolimus, Tamoxifen, Telithromycin, Tizanidin, Tolterodin, Vardenafil, Vemurafenib, Voriconazol
gering Agomelatin, Aripiprazol, Bupropion, Olanzapin

 

Quellen:

H Petri: 22 wichtige Wechselwirkungen von Psychopharmaka. In|Fo|Neurologie & Psychiatrie 2015; 17 (10)

Credible Meds [am 18.12.2015]

JSL Kloth et al.: Incidence and relevance of QTc-interval prolongation caused by tyrosine kinase inhibitors. Br J Cancer 112, 1011-1016

SIDER 4.1: Side Effect Resource [am 18.12.2015]

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