Deprescribing von Antidiabetika

Deprescribing. Wie kann das in der Praxis aussehen? Dieser Frage haben wir uns auch in den Beiträgen Deprescribing von Benzodiazepinen und von Antipsychotika gewidmet. Die erwähnte kanadische Arbeitsgruppe hat noch einen weiteren Deprescribing-Leitfaden für die geriatrische Arzneimitteltherapie entwickelt:

Heute: Antidiabetika

Deprescribing von Antidiabetika? Das verwundert ja erstmal, denn Diabetes mellitus ist ja keine Erkrankung, die sich im Alter bessert. Es geht aber um die Risikoabwägung zwischen stringenter Blutzuckersenkung einerseits und Hypoglykämien andererseits. Im Alter nimmt der Nutzen niedriger Blutzuckerwerte ab, weil die meisten Folgeerkrankungen sich nur langsam entwickeln, das Risiko von Hypoglykämien aber zu, weil die physiologischen Warn- und Gegenregulationsmechanismen abgeschwächt sind. Im Resultat werden im Alter und in Abhängigkeit von Aspekten des geriatrischen Assessments höhere Blutzucker- und HbA1c-Werte akzeptiert [1], und folglich muss auch die Intensität einer antidiabetischen Therapie im Alter abnehmen. Also doch : Deprescribing.

Der kanadische Algorithmus stellt zuerst die Frage, ob der betreffende, über 65 Jahre alte  Patient eines oder mehrere der folgenden Kriterien erfüllt:

  • relevantes Risiko für Hypoglykämien (durch höheres Alter, niedrige glykämische Zielwerte, Co-Morbiditäten, Arzneimittelinteraktionen, in der Vergangenheit stattgehabte Hypoglykämien, verminderte Hypoglykämie-Wahrnehmung, Niereninsuffizienz, Therapie mit Sulfonylharnstoff oder Insulin)
  • unerwünschte Wirkungen des Antidiabetikums (existierend oder Risiko dafür)
  • zweifelhafter klinischer Nutzen (z.B. aufgrund von Frailty, Demenz, begrenzter weiterer Lebenerwartung)

Wenn keines dieser Kriterien gegeben ist, sollte die bestehende antidiabetische Therapie unverändert fortgesetzt werden.

Für Patienten, die mindestens eines der Kriterien erfüllen, soll zunächst ein individueller Zielwert für Blutzucker und HbA1c festgelegt werden, z.B. knapp unter 7% bei fitten Senioren mit einer weiteren Lebenserwartung von 10+ Jahren, 7-8%, ggf. bis 8,5% bei vulnerablen Senioren mit Einschränkungen in alltäglichen Funktionen (die Empfehlungen von Algorithmus und Leitlinie weichen im Detail voneinander ab). Am Lebensende dürfen die Werte so weit steigen, dass eine klinische Hyperglykämie gerade vermieden wird.

Anschließend sollen Risikofaktoren für Hypoglykämien erfasst werden: mangelnde Nahrungsaufnahme, Interaktionen, die die Wirkung von Sulfonylharnstoffen, Gliniden oder Insulin verstärken. Auch das Absetzen von Arzneimitteln, die den Blutzucker erhöhen (Chinolone, Betablocker, Thiazide, atypische Antipsychotika (v.a.Olanzapin und Clozapin),
Kortikosteroide, Calcineurininhibitoren (z.B. Ciclosprin, Sirolimus, Tacrolimus), Proteaseinhibitoren), kann zur Hypoglykämie führen, wenn die antidiabetische Therapie nicht angepasst wird.

Das Deprescribing selbst erfolgt dann in der Form von Dosisreduktionen oder Stopp der Antidiabetika mit Hypoglykämie-Risiko und / oder Umstellung auf ein Antidiabetikum mit geringerem Risiko (z.B. Glibenclamid zu Gliclazid oder Nicht-Sulfonylharnstoff; von NPH- oder Mischinsulin zu Detemir or Glargin, um nächtliche Hypoglykämie zu vermeiden). Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (und Vorsicht: streng genommen sind die Schätzgleichungen für die Nierenfunktion im Alter nicht mehr zuverlässig) und renal eliminierten Antidiabetika (Metformin, Sitagliptin) muss die Dosis angepasst werden.

Für 1-2 Wochen nach jeder Therapieänderung sollte täglich registriert werden, ob es Anzeichen für Hyperglykämie (übermäßiger Durst und Harndrang, Fatigue) oder Hypoglykämie gibt, und ggf. ob die unerwünschten Wirkungen nachlassen. Weitere Reduktion, aber auch die Rückkehr zu höheren Dosierungen, können nötig sein.

Quellen

[1] IDF Guideline „Managing older people with type 2 diabetes„, 2013

[2] Deprescribing.org: Antihyperglycemics Deprescribing Algorithm, September 2016

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Deprescribing von Antipsychotika

Deprescribing. Wie kann das in der Praxis aussehen? Dieser Frage haben wir uns auch im Beitrag Deprescribing von Bezodiazepinen, gewidmet. Die dort erwähnte kanadische Arbeitsgruppe hat noch weitere Deprescribing-Leitfäden für die geriatrische Arzneimitteltherapie entwickelt:

Hier: Antipsychotika

Wieder gilt die erste Frage, die zu stellen ist, dem Einnahmegrund.

Als Indikationen, bei denen das verordnete Antipsychotikum nicht abgesetzt werden sollte, sind genannt:

  • Schizophrenie
  • Schizo-affektive Störungen
  • Zwangsstörung
  • Bipolare Störungen
  • Demenz-bedingte Psychose, die noch nicht länger als 3 Monate behandelt wird
  • Adjuvans in der Behandlung schwerer Depressionen
  • Akutes Delirium
  • Tourette-Syndrom
  • Tic Störungen
  • Autismus
  • Mentale Retardierung und Entwicklungsverzögerung
  • Alkoholabhängigkeit
  • Kokainabhängigkeit
  • Parkinson Syndrom

In folgenden Situationen sollte gemäß Leitfaden versucht werden, das Antipsychotikum zu stoppen:

  • Kombination aus Psychose, Aggression und Agitation (krankhafte Unruhe und Zittern), die als Begleiterscheinung einer Demenz gewertet werden, wenn die Behandlung länger als drei Monate besteht (bei bestehender Symptomkontrolle oder fehlendem Ansprechen auf das Antipsychotikum) → ausschleichen
  • Schlafstörungen (primär oder als Folge von Erkrankungen, wenn diese adäquat behandelt sind) → bei höherer Dosis ausschleichen, bei niedriger absetzen

Grund für die Absetzempfehlung ist die Vermeidung potenzieller unerwünschter Wirkungen, die sich mit zunehmendem Alter oder dem Eintreten von Erkrankungen wie Parkinson oder Demenz stärker ausprägen können: metabolische Veränderungen, Gewichtszunahme, Mundtrockenheit, Schwindel, Tagesmüdigkeit, Schläfrigkeit, Stürze mit Verletzungen und Knochenbrüchen, extrapyramidale Symptome, Gangstörungen, Harnwegsinfekt,  kardiovaskuläre unerwünschte Wirkungen, Tod.

Empfehlung zum Ausschleichen

Hierfür gibt es kein evidenzbasiertes Standardverfahren. Der Leitfaden schlägt vor, die Dosis wöchentlich oder zweiwöchentlich zunächst auf 75% der Ausgangsdosis zu senken, dann auf 50%, 25% und 0%. Bei Patienten mit Demenz-bedingter Psychose, Aggression und Agitation kann es notwendig sein, langsamer zu reduzieren.

Demenz-bedingte Begleiterscheinungen

Falls der Auslöser für die psychotischen Symptome bei Demenzkranken gefunden werden kann (z.B. Schmerz, Obstipation, Infekt, Depression), ist die Beseitigung eine wichtige Voraussetzung für ein erfolgreiches Absetzen des Antipsychotikums. Auch Umgebungsfaktoren wie Licht und Lärm sind mögliche Auslöser. Entspannungstechniken, Sozialkontakte, strukturierte Aktivitäten, sensorische oder Verhaltenstherapien können lt. Deprescribing-Algorithmus unterstützend eingesetzt werden. Die S3-Leitlinie „Demenzen“ vom Anfang dieses Jahres gibt detailliertere Empfehlungen zur Demenztherapie.

Quellen

[1] Deprescribing.org: Antipsychotic (AP) Deprescribing Algorithm (Okt. 2016)

[2] DGN-DGPPN-S3-Leitlinie „Demenzen“, Januar 2016

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Deprescribing von Benzodiazepinen

Deprescribing. Wie kann das in der Praxis aussehen? Dieser Frage hat sich eine kanadische Arbeitsgruppe [1] angenommen und verschiedene Algorithmen entwickelt, die wir auch in den Beiträgen Deprescribing von Antipsychotika und Deprescribing von Antidiabetika betrachten.

Benzodiazepine und Z-Substanzen

Benzodiazepine (BZD) und Z-Substanzen (ZS) werden häufig verordnet und eingenommen, auch wenn mit ihrer langfristigen Einnahme gerade im Alter deutliche Risiken, z.B. für Stürze, Knochenbrüche und kognitive Einschränkungen, verbunden sein können [2].

Der Deprescribing-Algorithmus [3] für diese Wirkstoffgruppe stellt zunächst die Frage nach dem Einnahmegrund. Bei konkret begründbaren Schlafstörungen (z.B. aufgrund eines Restless-Legs-Syndroms oder anderen physischen oder psychischen Gründen für Schlaflosigkeit), Angststörung, Depression oder während eines Alkoholentzuges sollten die BZD und ZS zunächst weiter verwendet werden, es sollte aber versucht werden, die zugrundeliegenden Ursachen für die Schlafstörungen adäquat zu therapieren, um BZD bzw. ZS anschließend absetzen zu können.

Handelt es sich um eine allein stehende Schlafstörung, rät der Algorithmus dazu, mit den Patienten ins Gespräch zu kommen, sie über die Risiken aufzuklären und auf ein Einverständnis zum Beenden dieser Therapie hinzuarbeiten. Der erwartete Nutzen des Absetzens besteht in erhöhter Wachheit am Tag / weniger Tagesmüdigkeit, erhöhter kognitiver Leistung und der Vermeidung von Stürzen.

Ist das Einverständnis vorhanden, kann mit dem Ausschleichen begonnen werden, lt. Algorithmus zunächst in Reduktionsstufen von 25% alle zwei Wochen, zum Ende hin in 12,5%-Stufen. Entzugssymptome können in Form von Schlafstörungen, Angst, Reizbarkeit, Schwitzen und GIT-Beschwerden bestehen, dauern aber in der Regel nur wenige Tage an. Wenn nötig, kann in solchen Fällen das Ausschleichen verlangsamt werden.

Deprescribing gewinnt in der geriatrischen Therapie zunehmend an Bedeutung.

Quellen

[1] Deprescribing.org Website von Dr. Barbara Farrell (Apothekerin) und Dr. Cara Tannenbaum (Ärztin mit Schwerpunkt Geriatrie). Informationen über das Team und das Projekt.

[2] Deprescribing.org Informationsblatt.

[3] Deprescribing-Algorithmus Benzodiazepine & Z-Substanzen, Stand März 2016

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Newsletter Nr. 02/2015

 

Mysterium Multimediaktion

 

Mysteriöses Muskelzucken – ein Fall für Dr. Kinet: Erfreuen Sie sich an einer Detektivgeschichte, die an einem Fallbeispiel pharmakokinetischen Zusammenhängen einer gefährlichen Multimedikation auf den Grund geht. Hätten Sie es gewusst…?

 

Medikationsanalyse: Erneut bieten wir mit unserem Netzwerkpartner, der Apothekerkammer Hamburg, ein Blended-Learning-Seminar zur Medikationsanalyse an. Am 18.04.15 treffen wir uns zum Präsenztag, in dem es um die Medikationsanalyse als Prozess und Kommunikation geht. In der ersten Junihälfte finden Online-Case-Trainings statt. Die Teilnehmer analysieren dort drei Medikationen innerhalb einer Woche zu selbst gewählten Zeiten im kollegialen Austausch. Restplätze zu buchen über die AKHH.

 

Indikatoren für arzneimittelbezogene Probleme analysiert: Um Patienten zu identifizieren, die in besonderem Maß von einer Medikationsanalyse profitieren könnten, sind Indikatoren hilfreich, die auf das Vorhandensein von Problemen hinweisen. Wir stellen Ihnen eine US- und eine Schweizer Studie vor, die mit ganz unterschiedlichen Verfahren nach solchen Indikatoren gesucht haben.

 

Suizidrisiko unter Antidepressiva: Eine britische Beobachtungsstudie an knapp 240.000 Patienten mit Depression hat die Häufigkeit von Suizid(versuchen) und selbst-aggressivem Verhalten in Abhängigkeit vom antidepressiven Wirkstoff untersucht. Ergebnis: Mirtazapin, Trazodon und Venlafaxin haben ein größeres Risiko als Trizyklika und SSRI. Mehr dazu hier.

 

Physiologie und das Verhalten von Arzneimitteln im Körper: Dieses Zusammenspiel zu verstehen ist unmittelbar relevant für Interaktionen, unerwünschte Wirkungen sowie die Therapieanpassung für Patienten mit Nieren- oder Lebererkrankungen oder geriatrische Patienten (s. Detektivgeschichte).

Das SeminarAngewandte Pharmakokinetik vermittelt dieses Zusammenspiel und ist darum der ideale Einstieg in diese Themen. Laufzeit: 23.04.-20.05.15. Eine Beschreibung unseres Seminarkonzepts, des Nutzens und der Kosten finden Sie auf unserer Website. Letzte Anmeldungen nehmen wir bis zum 09. April über das Online-Anmeldeformular oder per E-Mail entgegen.

 

Leitlinie zum langfristigen Opioideinsatz aktualisiert: Wir haben für Sie die Gründe für die Aktualisierung sowie mögliche Indikationen und Kontraindikationen für Opioide bei CNTS zusammengestellt.

Kollegial grüßen in die Osterzeit

Dr. Dorothee Dartsch (Klinische Pharmazie)
Jasmin Hamadeh (Mediendidaktik und Lernorganisation)