Deprescribing. Wie kann das in der Praxis aussehen?

Heute: Antidiabetika

Deprescribing von Antidiabetika? Das verwundert ja erstmal, denn Diabetes mellitus ist ja keine Erkrankung, die sich im Alter bessert. Es geht aber um die Risikoabwägung zwischen stringenter Blutzuckersenkung einerseits und Hypoglykämien andererseits. Im Alter nimmt der Nutzen niedriger Blutzuckerwerte ab, weil die meisten Folgeerkrankungen sich nur langsam entwickeln, das Risiko von Hypoglykämien aber zu, weil die physiologischen Warn- und Gegenregulationsmechanismen abgeschwächt sind. Im Resultat werden im Alter und in Abhängigkeit von Aspekten des geriatrischen Assessments höhere Blutzucker- und HbA1c-Werte akzeptiert [1], und folglich muss auch die Intensität einer antidiabetischen Therapie im Alter abnehmen. Also doch : Deprescribing.

Der kanadische Algorithmus stellt zuerst die Frage, ob der betreffende, über 65 Jahre alte  Patient eines oder mehrere der folgenden Kriterien erfüllt:

• relevantes Risiko für Hypoglykämien (durch höheres Alter, niedrige glykämische Zielwerte, Co-Morbiditäten, Arzneimittelinteraktionen, in der Vergangenheit stattgehabte Hypoglykämien, verminderte Hypoglykämie-Wahrnehmung, Niereninsuffizienz, Therapie mit Sulfonylharnstoff oder Insulin)
• unerwünschte Wirkungen des Antidiabetikums (existierend oder Risiko dafür)
• zweifelhafter klinischer Nutzen (z.B. aufgrund von Frailty, Demenz, begrenzter weiterer Lebenerwartung)

Wenn keines dieser Kriterien gegeben ist, sollte die bestehende antidiabetische Therapie unverändert fortgesetzt werden.

Für Patienten, die mindestens eines der Kriterien erfüllen, soll zunächst ein individueller Zielwert für Blutzucker und HbA1c festgelegt werden, z.B. knapp unter 7% bei fitten Senioren mit einer weiteren Lebenserwartung von 10+ Jahren, 7-8%, ggf. bis 8,5% bei vulnerablen Senioren mit Einschränkungen in alltäglichen Funktionen (die Empfehlungen von Algorithmus und Leitlinie weichen im Detail voneinander ab). Am Lebensende dürfen die Werte so weit steigen, dass eine klinische Hyperglykämie gerade vermieden wird.

Anschließend sollen Risikofaktoren für Hypoglykämien erfasst werden: mangelnde Nahrungsaufnahme, Interaktionen, die die Wirkung von Sulfonylharnstoffen, Gliniden oder Insulin verstärken. Auch das Absetzen von Arzneimitteln, die den Blutzucker erhöhen (Chinolone, Betablocker, Thiazide, atypische Antipsychotika (v.a.Olanzapin und Clozapin),
Kortikosteroide, Calcineurininhibitoren (z.B. Ciclosprin, Sirolimus, Tacrolimus), Proteaseinhibitoren), kann zur Hypoglykämie führen, wenn die antidiabetische Therapie nicht angepasst wird.

Das Deprescribing selbst erfolgt dann in der Form von Dosisreduktionen oder Stopp der Antidiabetika mit Hypoglykämie-Risiko und / oder Umstellung auf ein Antidiabetikum mit geringerem Risiko (z.B. Glibenclamid zu Gliclazid oder Nicht-Sulfonylharnstoff; von NPH- oder Mischinsulin zu Detemir or Glargin, um nächtliche Hypoglykämie zu vermeiden). Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (und Vorsicht: streng genommen sind die Schätzgleichungen für die Nierenfunktion im Alter nicht mehr zuverlässig) und renal eliminierten Antidiabetika (Metformin, Sitagliptin) muss die Dosis angepasst werden.

Für 1-2 Wochen nach jeder Therapieänderung sollte täglich registriert werden, ob es Anzeichen für Hyperglykämie (übermäßiger Durst und Harndrang, Fatigue) oder Hypoglykämie gibt, und ggf. ob die unerwünschten Wirkungen nachlassen. Weitere Reduktion, aber auch die Rückkehr zu höheren Dosierungen, können nötig sein.

Quellen

[1] IDF Guideline „Managing older people with type 2 diabetes„, 2013

[2] Deprescribing.org: Antihyperglycemics Deprescribing Algorithm, September 2016

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