Wenn sich Chloroquin zur Therapie von COVID-19-Erkrankten als wirksam erweist, brauchen Kinder, Senioren mit Schluckbeschwerden oder Menschen mit Sondenernährung flüssige Darreichungsformen in passender Stärke.
Als Fertigarzneimittel gibt es eine Injektionslösung für die Infusion und“Junior“-Tabletten, die 81 statt der 250 mg Chloroquinphosphat für Erwachsene enthalten. Hydroxychloroquin ist nur als Tablette mit 200mg Hydroxychloroquinsulfat im Handel.
Die American Society of Hospital Pharmacists (ASHP) stellt Herstellungsanleitungen für eine Suspension (15mg/ml) und einen Sirup (16,7mg/ml) mit Chloroquinphosphat zur Verfügung. Die Stabilität der Suspension wird mit 60, die des Sirups mit 28 Tagen angegeben. Beide können bei Raumtemperatur oder eingefroren gelagert werden. Hier gehts zum pdf bzw. zum Link.
Achtung: Kinder scheinen 4-Aminochinolinderivate schlechter zu vertragen als Erwachsene. Todesfälle sowohl nach oraler Einnahme von weniger als 1g als auch nach parenteraler Gabe sind berichtet, nach parenteraler Gabe auch schwere Unverträglichkeitsreaktionen. Eltern müssen unbedingt darauf achten, Chloroquin außerhalb der Reichweite von Kindern aufzubewahren.
Unverändert ist das Prinzip der Kopplung von Intensität der
Lipidsenkung an das atherosklerotische kardiovaskuläre Risiko (ASCVD). Neben
der geänderten Einordnung in die vier Risikogruppen haben sich auch die Behandlungsziele
verschärft. Wir geben Ihnen hier eine kurze Zusammenfassung der Neuerungen.
Patienten mit sehr hohem ASCVD-Risiko
Hierunter fällt die Sekundärprävention bei Patienten mit diagnostizierter ASCVD (d.h. konkret: diagnostizierte Plaques, pAVK, stattgehabter Herzinfarkt, Koronarerkrankung, Schlaganfall, TIA oder erfolgte Eingriffe zur Revaskularisierung) oder einem 10-Jahres-ASCVD-Risiko von 10% oder mehr sowie die Primärprävention bei Diabetes mellitus mit Endorganschäden, bei schwerer Niereninsuffizienz (eGFR <30ml/min/1,73m²) oder bei Patienten mit familiärer Hypercholesterolämie und relevanten Risikofaktoren. Hinweise zur Berechnung des ASCVD-Risikos finden Sie in einem weiteren Blog.
Bei solchen Patienten soll das LDL-C mindestens halbiert bzw.
auf einen Wert unter 55 mg/dl (1.4 mmol/l) gesenkt werden (je nachdem, welcher
Wert niedriger ist). Kommt es innerhalb von zwei Jahren zu einem weiteren negativen
vaskulären Ereignis, sollte das LDL-C sogar unter 40 mg/dl (1,0 mml/l) liegen
Zielwerte der anderen Risikogruppen
Bei hohem Risiko sollte um mindestens 50 % bzw. auf unter 70
mg/dl (1,8 mmol/l) reduziert werden (der kleinere Wert zählt auch hier). Bei
moderatem Risiko wird als obere Grenze für den LDL-C-Wert 100mg/dl (2,6 mmol/l),
für ein geringes Risiko 116mg/dl (3 mmol/l) empfohlen.
Medikamentöse Optionen:
Erste Wahl sind Statine in maximal verträglicher Dosis. Die Steigerung erfolgt mit einem Statin plus Ezetimib. Wenn auch das nicht reicht, um die Zielwerte zu erreichen, kann ein PCSK9-Inhibitor dazu gegeben werden.
Tabelle: Erreichbare Lipidänderung durch Statine mono und in
Kombination
Therapie
LDL-C-Senkung
TG-Senkung
HDL-C-Anstieg
Intensive
Statintherapie (Atorva ab 40, Rosuva ab 20mg/d)
≥ 50%
10-20%
1-10%
Moderate Statintherapie
(Atorva bis 20, Rosuva bis 10, Simva 20-40, Prava ab 40, Lova 40, Fluva 80, Pitava
ab 2mg/d)
30-50%
Ezetimib 10mg/d
15-22%
8%
3%
Fibrate
bis zu 20%
50%
bis zu 20%
Cholestyramin
(24g/d), Colestipol (20g/d) oder Colesevelam (4,5g/d)
18-25%
kein gesicherter Effekt
PCSK9-Inhibitoren
60%
26%
9%
Omega-3-Fettsäuren
kein gesicherter Effekt
bis zu
45%
kein gesicherter Effekt
Zum Vergleich: nicht-medikamentöse Maßnahmen wie die Vermeidung gesättigter Nahrungsmittel-Fette, Erhöhung des Ballaststoff-Gehalts der Nahrung oder Reduktion des Körpergewichtes senken das LDL-C jeweils um 5-10% (Evidenzlevel A).
Unter einer lipidsenkenden Therapie sollten einige Laborparameter monitoriert werden. Welche das sind und wie auf Werte außerhalb der Referenzbereiche reagiert werden sollte, finden Sie ebenfalls in einem weiteren Blog.
Quelle
[1] 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020; 41(1):111-188
ASCVD steht für ‚Atherosclerotic cardiovascular disease‘. Das Risiko eines Patienten, innerhalb von 10 Jahren eine solche ASCVD zu entwickeln, ist eine wichtige Determinante für die Begründung einer lipidsenkenden Therapie. Es hilft also auch in der Apotheke bei der Medikationsanalyse, um die Verordnung eines Lipidsenkers nachzuvollziehen.
Für den Rechner werden Alter und Geschlecht des Patienten sowie systolischer Blutdruck, Gesamt-Cholesterol und die Einteilung in Raucher oder Nicht-Raucher benötigt. Aus diesen Angaben wird das 10-Jahres-Risiko für den Tod an einer kardiovaskulären Erkrankung ermittelt.
Ohne Registrierung, dafür in englischer Sprache, lässt sich das 10-Jahres-ASCVD-Risiko beispielsweise auf der Seite https://clincalc.com/cardiology/ascvd/pooledcohort.aspx berechnen. Hier werden zusätzlich zu den o.g. Faktoren auch das HDL-C und eine Diabetes-Erkrankung berücksichtigt.
Etwa 8 Wochen nach Therapiebeginn oder einer potenziell kritischen Therapieänderung:
Lipide, ALT
Spätere Routinemessungen:
Lipide: jährlich
Indikationen für zusätzliche Messungen:
Anzeichen für Lebererkrankungen oder zusätzliche
Fibrattherapie: ALT
Myalgie: CK
Statine in hoher Dosis oder ältere Patienten mit
Risiko für Glucoseintoleranz: HbA1c, Glucose (regelmäßig)
Reaktion auf erhöhte ALT-Werte:
Weniger als auf das 3-fache des oberen Referenzwertes
erhöht (< 3x upper limit of normal, ULN): Therapie fortsetzen, erneute
Kontrolle in 4-6 Wochen
≥
3x ULN: lipidsenkende Therapie stoppen oder Dosis reduzieren, erneute Kontrolle
in 4-6 Wochen. Falls Werte normalisiert, kann die lipidsenkende Therapie
vorsichtig wieder begonnen werden. Falls Werte weiterhin erhöht, nach anderen
Ursachen suchen.
Reaktion auf erhöhte CK-Werte:
< 4x ULN: Therapie fortsetzen, sofern keine Symptome
(typischerweise v.a. symmetrische Schmerzen der proximalen Extremitäten, d.h.
Hüftbeuger / Oberschenkel oder Schultergürtel, binnen 4 Wochen nach Therapiebeginn
oder Dosiserhöhung, s. Algorithmus in [2]) auftreten. Bei Auftreten von
Symptomen, diese und CK-Werte engmaschig verfolgen. Bei Persistenz der
Symptome, Statin pausieren, erneute Überprüfung nach 6 Wochen, bei weiterhin zwingender
Indikation dasselbe oder ein anderes Statin langsam aufdosieren, ggf. in
Kombinationstherapie.
≥
4x ULN: Falls die Erhöhung unter 10x ULN liegt und keine Symptome auftreten, Therapie
weiterführen und CK im Abstand von 2-6 Wochen erneut messen (Erhöhungen können
auch andere Ursachen, z.B. starke Anstrengung oder Muskeltrauma, haben). Falls Symptome
auftreten oder die Erhöhung 10x ULN oder mehr beträgt, Therapie stoppen,
Nierenfunktion prüfen, CK bis zur Normalisierung alle 2 Wochen bestimmen. Bei
weiterhin zwingender Indikation dasselbe oder ein anderes Statin langsam
aufdosieren, ggf. in Kombinationstherapie.
Ausgenommen von diesen Empfehlungen und Grund für zusätzliche Messungen sind besondere Fälle, wie z.B. Verdacht auf unerwünschte Wirkungen.
Quellen
[1] 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020; 41(1):111-188
[2] Laufs U et al.: Behandlungsoptionen bei Statin-assoziierten Muskelbeschwerden. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 748-55
in der Weiterbildung für Apothekerinnen und Apotheker auf Station: „Medikationsmanagement im Krankenhaus“. Das Seminar behandelt die klinisch-pharmazeutische Betreuung geriatrischer, pädiatrischer, neurologischer und psychiatrischer Patienten und ist für die 16 Stunden des Seminars 6 der Weiterbildung anerkannt.
in der Weiterbildung zum Fachapotheker für Allgemeinpharmazie. Das Seminar nimmt als besondere Patientengruppen die Kinder, Senioren sowie die Schwangeren und Stillenden in den Fokus und wird für die 16 Stunden des Seminars A.2 angerechnet.
Das Seminar beginnt aktuell am 16. Januar und endet am 12. Februar 2020. Wie alle unsere Seminare läuft es komplett online und ohne festgelegte Termine ab. Das heißt, alle Aufgaben werden auf einer Lernplattform und innerhalb von Zeitfenstern von mindestens einer Woche bearbeitet. Dabei werden die Teilnehmenden lernorganisatorisch und fachlich engmaschig tutoriell begleitet und erhalten für ihre Aufgabenlösungen Feedback. Die maximale Teilnehmerzahl beträgt 20. Anmeldung ist gerade noch und bis zum 09. Januar möglich.
Achtung: Teilnehmer, die sich das Seminar in der Weiterbildung „Medikationsmanagement im Krankenhaus“ anrechnen lassen möchten, müssen sich zum Zeitpunkt der Teilnahme in der Weiterbildung „Klinische Pharmazie“ befinden oder diesen Fachapothekertitel bereits besitzen.
P.S. der Weiterbildungskalender der ABDA erscheint zur Zeit fehlerhaft und enthält das Seminar zweimal für die Allgemeinpharmazie-WB. Wir kümmern uns um eine Korrektur.
Die gängigen Fertigarzneimittel sind für Kinder meist zu hoch dosiert, so dass eine wesentliche Aufgabe des Apothekers bei der Therapieoptimierung für diese Altersgruppe im Anfertigen einer Rezeptur besteht, die pharmazeutische Stabilität und Akzeptanz beim Kind vereint.
Um hierfür die gesammelte Erfahrung europäischer Apothekerinnen und Apotheker als Hilfestellung anzubieten, ist vor einigen Tagen das European Paediatric Formulary an den Start gegangen. Es bietet kostenfreien Zugang zu kindgerechten Rezepturen (kostenfreie Registrierung erforderlich).
Momentan sind die ersten zwei Rezepturen verfügbar: Hydrochlorothiazid-Saft 0.5 mg/ml und Sotalolhydrochlorid-Saft 20 mg/ml.
Urheber und Betreiber der Datenbank sind das European Committee on Pharmaceuticals and Pharmaceutical Care und die Europäische Arzneibuch-Kommission.
Für die meisten Wirkstoffe mit renaler Clearance und die
meisten Patienten mit durchschnittlichem Körperbau und -gewicht kann die ‚estimated
Glomerular Filtration Rate‘ (eGFR) zur Dosisanpassung verwendet werden, die
inzwischen auf Laborberichten standardmäßig angegeben wird.
Für einige Wirkstoffe oder Wirkstoffgruppen bzw. Patienten sollte
allerdings die Kreatininclearance nach Cockcroft & Gault für die
Dosisanpassung verwendet werden:
direkte
orale Antikoagulanzien (DOAKs)
Arzneimittel mit ausgeprägter renaler Clearance
und geringer therapeutischer Breite (z.B. Digoxin, Sotalol)
Patienten, die nephrotoxische Arzneimittel anwenden
(z.B. Vancomycin, Amphotericin B)
ältere
Patienten (75 und älter)
Patienten mit unter- oder überdurchschnittlicher
Muskelmasse (BMI <18 kg/m2 oder >40 kg/m2)
Die Dosierung der DOAK anhand der eGFR erhöht das Blutungsrisiko, da die Nierenfunktion tendenziell überschätzt wird. Dieses Risiko ist an Fallbeispielen und UAW-Meldungen belegt [1]. Das Risiko, die tatsächliche Nierenfunktion bei der Schätzung per eGFR zu überschätzen, steigt mit dem Alter: ab 65 Jahren war dies bei bis zu 28%, ab 85 Jahren bei bis zu 58% der Patienten der Fall [2].
Forta – „Fit fOR The Aged“ ist ein Medikamenten-Klassifizierungssystem für die medikamentöse Therapie älterer Patienten. Als Papier- oder PDF-Liste werden Sie sie vielleicht schon kennen – jetzt gibt es sie auch als webbasierte Datenbank.
Sie wurde 2018 überarbeitet und enthält nun 296 Substanzen bzw. Substanzklassen für 30 Indikationsgebiete. Diese Substanzen werden bei älteren Patienten besonders oft verordnet. Die 4 Kategorien sind unverändert: A: unverzichtbar („absolutely“), B: vorteilhaft („beneficial“), C: fragwürdig („caution“) und D: vermeiden (“don’t“). Durch Eingabe einer Indikation bekommt man einen Überblick über die Nutzen-Risiko-Bewertung der einzelnen Medikamente und kann die aktuellen Verordnungen überprüfen und gegebenenfalls optimieren.
Der neue Web-Auftritt ist sehr einfach gehalten. Nach der Bestätigung des Haftungsausschlusses gelangt man direkt auf die Maske zur Indikationssuche. Alternativ ist über das oben links aufklappbare Menü auch die Suche nach Stoffklasse-/Substanz, ATC- oder ICD-Code möglich. Nach wenigen Buchstaben werden die passenden Stichworte in einem Drop-Down-Menü angezeigt. Man kann dann das Zutreffende auswählen und anhand der Bewertung entscheiden, ob die Behandlung optimiert werden kann.
Das bereits länger bestehende Campus Pharmazie-Seminar
umfasst in der klassischen Variante die Arzneimitteltherapie für Senioren und
Kinder sowie Schwangere und Stillende. Wer sich für die Weiterbildung anmeldet,
absolviert das klassische Seminar zusammen mit denjenigen, die sich außerhalb
der Weiterbildung fortbilden, erhält aber statt der Seminarelemente
Schwangerschaft und Stillzeit Skript und Aufgaben zur Neurologie und Psychiatrie.
Das Seminar beginnt aktuell am 11. April und endet am 08. Mai 2019. Wie alle unsere Seminare läuft es komplett online und ohne festgelegte Termine ab. Das heißt, alle Aufgaben werden auf einer Lernplattform und innerhalb von Zeitfenstern von mindestens einer Woche bearbeitet. Dabei werden die Teilnehmenden lernorganisatorisch und fachlich engmaschig tutoriell begleitet und erhalten für ihre Aufgabenlösungen Feedback. Die maximale Teilnehmerzahl beträgt 20. Anmeldung ist jederzeit möglich, momentan sind noch Plätze im Seminar frei.
Achtung: Teilnehmer, die sich das Seminar als WB-Seminar anrechnen lassen möchten, müssen sich zum Zeitpunkt der Teilnahme in der Weiterbildung „Klinische Pharmazie“ befinden oder diesen Fachapothekertitel bereits besitzen.
Im November wurde das Curriculum für die neue Weiterbildung „Medikationsmanagement im Krankenhaus“, das v.a. die StationsapothekerInnen fit machen soll, von der Mitgliederversammlung der Bundesapothekerkammer verabschiedet. Es enthält ein Seminar (Nr. 6), das mit unserem Altersgruppen-Seminar sehr große Schnittmengen hat. Wir sind daher dabei, unser Seminar zu erweitern um dann die Akkreditierung zu beantragen.
Seminarthemen
Das bestehende Seminar umfasst die Themen Pädiatrie, Schwangerschaft & Stillzeit und Geriatrie. Es wird in dieser Form auch weiterhin angeboten werden, weil es so als Bestandteil des Masterstudiums „Clinical Pharmacy Practice“ anerkannt ist.
Das Seminar 6 der Weiterbildung umfasst die Pädiatrie und Geriatrie sowie die Indikationen Neurologie (Epilepsie und Parkinsonsyndrom) und Psychiatrie (Depression, Psychose und Bipolare Störung).
Zweigleisig
Unser Plan ist also, für diejenigen, die eine Anrechnung in der Weiterbildung anstreben, ein neues Skript zur Neurologie und Psychiatrie zu erstellen, das das Skript zu Schwangerschaft und Stillzeit ersetzt, und außerdem die MC- und Teamaufgaben hierzu durch Aufgaben zu diesen Indikationen zu ersetzen. Alle anderen Aufgaben und die Skript-Kapitel zur Pädiatrie und Geriatrie werden von allen Teilnehmenden gemeinsam bearbeitet, unabhängig, ob sie die eine oder die andere Option verfolgen. So soll für das Seminar dann bei der Bundesapothekerkammer (und natürlich auch bei der Zentralstelle für Fernunterricht) die Akkreditierung beantragt werden.
Wer nicht die Absicht hat, das Seminar im Masterstudium oder in der Weiterbildung anrechnen zu lassen, kann sich nach Neigung und Interesse aussuchen, ob er/sie sich lieber mit Schwangerschaft & Stillzeit oder Neurologie & Psychiatrie auseinandersetzen möchte. (Ein „und“ ist nicht vorgesehen, weil das das Seminar mit Sicherheit überfrachten würde.)
Hier finden Sie den voraussichtlichen Fahrplan für das „zweigleisige“ Seminar.
Wir werden Sie natürlich über die Entwicklung auf dem Laufenden halten – hier auf der Website und in unseren Newslettern, für die Sie sich hier anmelden können.
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