Medikationsmanagement im Krankenhaus: Stationsapotheker können Weiterbildung beginnen

Mit dem moderierten Online-Seminar „Arzneimitteltherapie für Patienten besonderer Altersgruppen“ eröffnen wir die neu konzipierte Weiterbildung für Apothekerinnen und Apotheker auf Station: „Medikationsmanagement im Krankenhaus“. Das Seminar behandelt die klinisch-pharmazeutische Betreuung geriatrischer, pädiatrischer, neurologischer und psychiatrischer Patienten und ist als Seminar 6 der Weiterbildung anerkannt (s. Weiterbildungskalender).

Das bereits länger bestehende Campus Pharmazie-Seminar umfasst in der klassischen Variante die Arzneimitteltherapie für Senioren und Kinder sowie Schwangere und Stillende. Wer sich für die Weiterbildung anmeldet, absolviert das klassische Seminar zusammen mit denjenigen, die sich außerhalb der Weiterbildung fortbilden, erhält aber statt der Seminarelemente Schwangerschaft und Stillzeit Skript und Aufgaben zur Neurologie und Psychiatrie.

Das Seminar beginnt aktuell am 11. April und endet am 08. Mai 2019. Wie alle unsere Seminare läuft es komplett online und ohne festgelegte Termine ab. Das heißt, alle Aufgaben werden auf einer Lernplattform und innerhalb von Zeitfenstern von mindestens einer Woche bearbeitet. Dabei werden die Teilnehmenden lernorganisatorisch und fachlich engmaschig tutoriell begleitet und erhalten für ihre Aufgabenlösungen Feedback. Die maximale Teilnehmerzahl beträgt 20. Anmeldung ist jederzeit möglich, momentan sind noch Plätze im Seminar frei.

Achtung: Teilnehmer, die sich das Seminar als WB-Seminar anrechnen lassen möchten, müssen sich zum Zeitpunkt der Teilnahme in der Weiterbildung „Klinische Pharmazie“ befinden oder diesen Fachapothekertitel bereits besitzen.

Bildnachweis: © Andrey_Popov

Zukunftsmusik: Beitrag zur Weiterbildung „Medikationsmanagement im Krankenhaus“

Im November wurde das Curriculum für die neue Weiterbildung „Medikationsmanagement im Krankenhaus“, das v.a. die StationsapothekerInnen fit machen soll, von der Mitgliederversammlung der Bundesapothekerkammer verabschiedet. Es enthält ein Seminar (Nr. 6), das mit unserem Altersgruppen-Seminar sehr große Schnittmengen hat. Wir sind daher dabei, unser Seminar zu erweitern um dann die Akkreditierung zu beantragen.

Seminarthemen

Das bestehende Seminar umfasst die Themen Pädiatrie, Schwangerschaft & Stillzeit und Geriatrie. Es wird in dieser Form auch weiterhin angeboten werden, weil es so als Bestandteil des Masterstudiums „Clinical Pharmacy Practice“ anerkannt ist.

Das Seminar 6 der Weiterbildung umfasst die Pädiatrie und Geriatrie sowie die Indikationen Neurologie (Epilepsie und Parkinsonsyndrom) und Psychiatrie (Depression, Psychose und Bipolare Störung).

Zweigleisig

Unser Plan ist also, für diejenigen, die eine Anrechnung in der Weiterbildung anstreben, ein neues Skript zur Neurologie und Psychiatrie zu erstellen, das das Skript zu Schwangerschaft und Stillzeit ersetzt, und außerdem die MC- und Teamaufgaben hierzu durch Aufgaben zu diesen Indikationen zu ersetzen. Alle anderen Aufgaben und die Skript-Kapitel zur Pädiatrie und Geriatrie werden von allen Teilnehmenden gemeinsam bearbeitet, unabhängig, ob sie die eine oder die andere Option verfolgen. So soll für das Seminar dann bei der Bundesapothekerkammer (und natürlich auch bei der Zentralstelle für Fernunterricht) die Akkreditierung beantragt werden.

Wer nicht die Absicht hat, das Seminar im Masterstudium oder in der Weiterbildung anrechnen zu lassen, kann sich nach Neigung und Interesse aussuchen, ob er/sie sich lieber mit Schwangerschaft & Stillzeit oder Neurologie & Psychiatrie auseinandersetzen möchte. (Ein „und“ ist nicht vorgesehen, weil das das Seminar mit Sicherheit überfrachten würde.)

Hier finden Sie den voraussichtlichen Fahrplan für das „zweigleisige“ Seminar.

Wir werden Sie natürlich über die Entwicklung auf dem Laufenden halten – hier auf der Website und in unseren Newslettern, für die Sie sich hier anmelden können.

 

Info-Veranstaltung zum Masterstudium in Münster

Sie haben unsere Info-Abende zum Masterstudiengang Clinical Pharmacy Practice in Hamburg und München verpasst? Kein Problem – kommen Sie doch einfach am 9. Januar 2019 nach Münster.

Dann werden die Studienkoordinatorin der RGU, Ina Donat, und ich Ihnen von 14:30 Uhr bis 17:00 Ablauf, Inhalte und Aufgabenformate im Masterstudiengang vorstellen.

Wer ab Januar mit den Campus-Pharmazie-Veranstaltungen beginnt, hat die Möglichkeit, im Herbst 2019 die zweite Stufe an der RGU zu beginnen und das Studium Anfang 2021 abzuschließen. Achtung: Es geht bereits sehr früh im Jahr los: mit dem Seminar „Arzneimitteltherapie für Patienten besonderer Altersgruppen“ am 10. Januar 2019. Anmeldungen nehmen wir jederzeit gerne an.

Vielleicht werfen Sie auch einen Blick in unseren Veranstaltungskalender und überlegen schon einmal, welche Seminare für Sie am besten passen – inhaltlich und zeitlich. Zur Anrechnung im Masterstudium brauchen Sie drei Seminare:

Hinzu kommen zwei Fallworkshops und eine Hospitation. Aber das erzählen wir auch alles am 9. Januar, 14:30 Uhr bis 17:00 Uhr in Münster in der Bismarckallee 25. Ihre Anmeldung wird zwecks Planung erbeten über die Apothekerkammer Westfalen-Lippe.

Ich freue mich, Sie dort begrüßen zu können.

Mit herzlichem Gruß

Dorothee Dartsch

Bildnachweis: © CaP Campus Pharmazie GmbH

Deprescribing von Antidiabetika

Deprescribing. Wie kann das in der Praxis aussehen? Dieser Frage haben wir uns auch in den Beiträgen Deprescribing von Benzodiazepinen und von Antipsychotika gewidmet. Die erwähnte kanadische Arbeitsgruppe hat noch einen weiteren Deprescribing-Leitfaden für die geriatrische Arzneimitteltherapie entwickelt:

Heute: Antidiabetika

Deprescribing von Antidiabetika? Das verwundert ja erstmal, denn Diabetes mellitus ist ja keine Erkrankung, die sich im Alter bessert. Es geht aber um die Risikoabwägung zwischen stringenter Blutzuckersenkung einerseits und Hypoglykämien andererseits. Im Alter nimmt der Nutzen niedriger Blutzuckerwerte ab, weil die meisten Folgeerkrankungen sich nur langsam entwickeln, das Risiko von Hypoglykämien aber zu, weil die physiologischen Warn- und Gegenregulationsmechanismen abgeschwächt sind. Im Resultat werden im Alter und in Abhängigkeit von Aspekten des geriatrischen Assessments höhere Blutzucker- und HbA1c-Werte akzeptiert [1], und folglich muss auch die Intensität einer antidiabetischen Therapie im Alter abnehmen. Also doch : Deprescribing.

Der kanadische Algorithmus stellt zuerst die Frage, ob der betreffende, über 65 Jahre alte  Patient eines oder mehrere der folgenden Kriterien erfüllt:

  • relevantes Risiko für Hypoglykämien (durch höheres Alter, niedrige glykämische Zielwerte, Co-Morbiditäten, Arzneimittelinteraktionen, in der Vergangenheit stattgehabte Hypoglykämien, verminderte Hypoglykämie-Wahrnehmung, Niereninsuffizienz, Therapie mit Sulfonylharnstoff oder Insulin)
  • unerwünschte Wirkungen des Antidiabetikums (existierend oder Risiko dafür)
  • zweifelhafter klinischer Nutzen (z.B. aufgrund von Frailty, Demenz, begrenzter weiterer Lebenerwartung)

Wenn keines dieser Kriterien gegeben ist, sollte die bestehende antidiabetische Therapie unverändert fortgesetzt werden.

Für Patienten, die mindestens eines der Kriterien erfüllen, soll zunächst ein individueller Zielwert für Blutzucker und HbA1c festgelegt werden, z.B. knapp unter 7% bei fitten Senioren mit einer weiteren Lebenserwartung von 10+ Jahren, 7-8%, ggf. bis 8,5% bei vulnerablen Senioren mit Einschränkungen in alltäglichen Funktionen (die Empfehlungen von Algorithmus und Leitlinie weichen im Detail voneinander ab). Am Lebensende dürfen die Werte so weit steigen, dass eine klinische Hyperglykämie gerade vermieden wird.

Anschließend sollen Risikofaktoren für Hypoglykämien erfasst werden: mangelnde Nahrungsaufnahme, Interaktionen, die die Wirkung von Sulfonylharnstoffen, Gliniden oder Insulin verstärken. Auch das Absetzen von Arzneimitteln, die den Blutzucker erhöhen (Chinolone, Betablocker, Thiazide, atypische Antipsychotika (v.a.Olanzapin und Clozapin),
Kortikosteroide, Calcineurininhibitoren (z.B. Ciclosprin, Sirolimus, Tacrolimus), Proteaseinhibitoren), kann zur Hypoglykämie führen, wenn die antidiabetische Therapie nicht angepasst wird.

Das Deprescribing selbst erfolgt dann in der Form von Dosisreduktionen oder Stopp der Antidiabetika mit Hypoglykämie-Risiko und / oder Umstellung auf ein Antidiabetikum mit geringerem Risiko (z.B. Glibenclamid zu Gliclazid oder Nicht-Sulfonylharnstoff; von NPH- oder Mischinsulin zu Detemir or Glargin, um nächtliche Hypoglykämie zu vermeiden). Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (und Vorsicht: streng genommen sind die Schätzgleichungen für die Nierenfunktion im Alter nicht mehr zuverlässig) und renal eliminierten Antidiabetika (Metformin, Sitagliptin) muss die Dosis angepasst werden.

Für 1-2 Wochen nach jeder Therapieänderung sollte täglich registriert werden, ob es Anzeichen für Hyperglykämie (übermäßiger Durst und Harndrang, Fatigue) oder Hypoglykämie gibt, und ggf. ob die unerwünschten Wirkungen nachlassen. Weitere Reduktion, aber auch die Rückkehr zu höheren Dosierungen, können nötig sein.

Quellen

[1] IDF Guideline „Managing older people with type 2 diabetes„, 2013

[2] Deprescribing.org: Antihyperglycemics Deprescribing Algorithm, September 2016

Bildnachweis: beermedia / Fotolia.com

Deprescribing von Benzodiazepinen

Deprescribing. Wie kann das in der Praxis aussehen? Dieser Frage hat sich eine kanadische Arbeitsgruppe [1] angenommen und verschiedene Algorithmen entwickelt, die wir auch in den Beiträgen Deprescribing von Antipsychotika und Deprescribing von Antidiabetika betrachten.

Benzodiazepine und Z-Substanzen

Benzodiazepine (BZD) und Z-Substanzen (ZS) werden häufig verordnet und eingenommen, auch wenn mit ihrer langfristigen Einnahme gerade im Alter deutliche Risiken, z.B. für Stürze, Knochenbrüche und kognitive Einschränkungen, verbunden sein können [2].

Der Deprescribing-Algorithmus [3] für diese Wirkstoffgruppe stellt zunächst die Frage nach dem Einnahmegrund. Bei konkret begründbaren Schlafstörungen (z.B. aufgrund eines Restless-Legs-Syndroms oder anderen physischen oder psychischen Gründen für Schlaflosigkeit), Angststörung, Depression oder während eines Alkoholentzuges sollten die BZD und ZS zunächst weiter verwendet werden, es sollte aber versucht werden, die zugrundeliegenden Ursachen für die Schlafstörungen adäquat zu therapieren, um BZD bzw. ZS anschließend absetzen zu können.

Handelt es sich um eine allein stehende Schlafstörung, rät der Algorithmus dazu, mit den Patienten ins Gespräch zu kommen, sie über die Risiken aufzuklären und auf ein Einverständnis zum Beenden dieser Therapie hinzuarbeiten. Der erwartete Nutzen des Absetzens besteht in erhöhter Wachheit am Tag / weniger Tagesmüdigkeit, erhöhter kognitiver Leistung und der Vermeidung von Stürzen.

Ist das Einverständnis vorhanden, kann mit dem Ausschleichen begonnen werden, lt. Algorithmus zunächst in Reduktionsstufen von 25% alle zwei Wochen, zum Ende hin in 12,5%-Stufen. Entzugssymptome können in Form von Schlafstörungen, Angst, Reizbarkeit, Schwitzen und GIT-Beschwerden bestehen, dauern aber in der Regel nur wenige Tage an. Wenn nötig, kann in solchen Fällen das Ausschleichen verlangsamt werden.

Deprescribing gewinnt in der geriatrischen Therapie zunehmend an Bedeutung.

Quellen

[1] Deprescribing.org Website von Dr. Barbara Farrell (Apothekerin) und Dr. Cara Tannenbaum (Ärztin mit Schwerpunkt Geriatrie). Informationen über das Team und das Projekt.

[2] Deprescribing.org Informationsblatt.

[3] Deprescribing-Algorithmus Benzodiazepine & Z-Substanzen, Stand März 2016

Bildnachweis: beermedia / Fotolia.com

Geriatrie-Podcasts

Geriatrie-Podcasts

konzentriertes Lernen zu reservierten ZeitenEine Reihe von sehr informativen aufgezeichneten Vorträgen (Podcasts) zur geriatrischen Pharmakotherapie ist zu finden auf den Seiten der Medizin der Universität Pittsbough. Vortragssprache ist englisch, das Ansehen kostenfrei. Hier geht es zur Übersicht.

Nach aktuellem Stand der Podcasts (am 04.12.2015) ist mein Vorschlag für eine didaktisch sinnvoll aufgebaute Sequenz folgender:

Sehen Sie sich zuerst einen Vortrag von Dr. Neil Resnick über physiologische Unterschiede zwischen jüngeren und älteren Erwachsenen an: The Difference an Age Makes: What’s So Special About Seniors?

Dann wenden Sie sich den indikationsbezogenen Vorträgen zu:

Und zu guter Letzt hören Sie den Vortrag zur AMTS in Pflegeheimen von Dr. Steven Handler: Improving Medication Safety in the Nursing Home Setting.

Die Länge der Vorträge liegt zwischen 30  und 59 Minuten. Bauen Sie sich doch daraus einen Fortbildungsnachmittag oder eine kleine Reihe von Abendvorträgen daraus zusammen, ganz bequem vom Sofa aus.

Mit besten Grüßen,

Dorothee Dartsch

Bildnachweis: © auremar / fotolia.com

Unerwünschte Wirkungen bei Senioren

Unerwünschte Symptome bei Senioren – ist ein Arzneimittel Schuld?

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Wie schon im Beitrag Leitlinien für Geriatrie, geht es auch heute um die AMTS bei Senioren, diesmal um die Frage, wie man beurteilen kann, ob beeinträchtigende Symptome ursächlich mit einem eingenommenen Arzneimittel zusammenhängen. Das Prozedere nennt sich Kausalitätsbewertung.

Zwei Punkte erschweren diese Beurteilung: eine Polymedikation, so sie vorliegt, und die Tatsache, dass im Alter mit größerer Wahrscheinlichkeit immer mal unerwünschte Befindlichkeiten auftreten, auch ganz ohne Arzneimittelwirkung. Auf der anderen Seite können physiologische und funktionelle Unterschiede zwischen Senioren und den jüngeren Erwachsenen (für die ja die meisten Studienerkenntnisse vorliegen) das Risiko für unerwünschte Wirkungen erheblich erhöhen.

Das 4. Bulletin zur Arzneimitteltherapiesicherheit 2014 des Paul-Ehrlich-Instituts widmet sich unter anderem dieser Frage.

Sie finden dort eine Beschreibung der Einstufung der Kausalität nach WHO-UMC (UMC steht für das Uppsala Monitoring Center, den europäischen WHO-„Stützpunkt“ für internationales Drug Monitoring) von „sicher“ bis „unwahrscheinlich“, und die international gebräuchlichen Kausalitätskriterien nach Naranjo sowie nach Bégaud. Bei beiden wird aus dem zeitlichen Zusammenhang zwischen Einnahme und Auftreten des Symptoms (auch bei Ab- und wieder Ansetzen), der pharmakologischen Plausibilität sowie bei Naranjo einigen weiteren Aspekten die Kausalitätsstufe ermittelt.

Besonders zu empfehlen ist dieser Artikel, weil das Vorgehen an fünf Fallbeispielen erläutert wird. Die Fallbeispiele illustrieren ebenfalls, welche Informationen für die Kausalitätsbewertung benötigt werden und daher in der Verdachtsmeldung angegeben werden sollten, sofern irgend verfügbar. Fehlende Informationen sollten uns keines falls von einer Medlung abhalten, aber der gesamte Prozess wird sowohl für uns als auch für die Beurteilenden efektiver, wenn wir wissen, wonach wir gezielt fragen sollten.

Ist Ihnen der Verdachtsfall einer unerwünschten Arzneimittelwirkung begegnet? Dann sollten Sie dies über die Nebenwirkungsmeldung durch Angehörige der Heilberufe dem BfArM mitteilen!

Leitlinien für die Geriatrie

Leitlinien für die Geriatrie

Gut - Besser - Am BestenLeitlinien sind wertvolle Hilfsmittel, um sich über Erkrankungen, ihre Diagnostik und Therapie zu informieren und so die Patientenberatung zu untermauern. Wichtig dabei ist, eine Leitlinie zu verwenden, die die Charakteristika des einzelnen Patienten abdeckt, deren Empfehlungen also übertragbar sind.

Mittlerweile gibt es eine Reihe von Leitlinien, die explizite Empfehlungen für geriatrische Patienten geben.

Drei Leitliniensammlungen finden Sie hier:

  1. Von der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie e.V.(DGG): http://www.dggeriatrie.de/aerzte/leitlinien.html
  2. Von der amerikanischen Gesellschaft für Geriatrie (AGS): http://www.americangeriatrics.org/health_care_professionals/clinical_practice/clinical_guidelines_recommendations/
  3. Von Geriatric Pain: http://www.geriatricpain.org/Content/Resources/CPGuidelines/Pages/default.aspx

Und in diesem Zusammenhang darf natürlich auch der Hinweis auf die Hausärztliche Leitlinie Multimedikation nicht fehlen: http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/053-043l_S2e_Multimedikation_2014-05.pdf