Betablocker bei Asthma – geht das?

Betablocker werden bei einer Reihe von Herz- und Gefäßerkrankungen empfohlen, sind aber bei Asthma bzw. bronchialer Hyperreagibilität kontraindiziert. Ist das Risiko, dass der Betablocker das Asthma verschlechtert aber tatsächlich so groß, dass man den Asthmatikern den Nutzen der Betablocker per se vorenthalten muss?

Wann sollten Betablocker nach aktuellem Stand der Leitlinien eingesetzt werden?

  • Bei linksventrikulärer systolischer Dysfunktion nach Myokardinfarkt, um die Entwicklung einer Herzinsuffizienz zu vermeiden [1].
  • Bei bestehender Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurfleistung senken Betablocker das Risiko für die Entwicklung von Vorhofflimmern um 33%. Auch das Risiko der Hospitalisierung und Mortalität wird vermindert, Ebenfalls empfohlen sind sie, wenn eine Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurfleistung in Kombination mit VHF, Angina pectoris oder Hypertonie besteht [1].
  • Betablocker senken nach Herz-OPs das Risikofür Vorhofflimmern [2].
  • Bei bereits bestehendem Vorhofflimmern sind Betablocker die erste Wahl zur Frequenzkontrolle [2].
  • Nach Myokardinfarkt und akutem Koronarsyndrom senken Betablocker das relative Risiko des plötzlichen Herztods um 13% [3,4].
  • Weitere leitliniengerechte Einsatzbereiche sind Obstruktion des linksventrikulären (aortalen) Ausflusstrakts [5], nach CABG zur Reduktion des Risikos für Vorhofflimmern [6], bei abdominellem Aortenaneurysma in Verbindung mit Hypertonie [7] sowie bei stabiler koronarer Herzkrankheit [8].

Was gibt es Neues zum Risiko bei Asthmatikern?

Eine aktuelle Fall-Kontroll-Auswertung von britischen Registerdaten [9] von gut 35.500 Patienten mit Asthma und kardiovaskulärer Erkrankung zeigt:

Bei Verwendung von beta-1-selektiven Blockern bestand selbst im oberen Dosisbereich* kein erhöhtes Risiko für Asthmaanfälle. Die Verwendung von nicht-selektiven Betablockern erhöhte dagegen dosisabhängig das Risiko für moderate Asthmaanfälle um den Faktor 2,7 und für schwere Asthmaanfälle um den Faktor 12,1, wenn die Betablocker im oberen Dosisbereich eingesetzt wurden. Das entsprach 63,2 bzw. 27 zusätzliche Asthmaanfällen pro 1000 Personenjahre.

Die Patienten teilten sich auf in 608 Patienten mit schwerer Asthma-Exazerbation und 6048 zugeordneten Kontrollen ohne Exazerbation sowie 4234 Patienten mit moderater Asthma-Exazerbation und 41.881 zugeordneten Kontrollen ohne Exazerbation. Insgesamt 5017 Patienten (14,1%) erhielten kardioselektive Betablocker, 407 Patienten (1,2%) nichtselektive Betablocker (meistens Sotalol oder Carvedilol) und die große Mehrheit (84,7%) keine Betablocker.

Fazit

Kardioselektive Betablocker sollten Asthmatikern nicht vorenthalten werden, sofern a) eine Indikation für Betablocker vorliegt und b) der Patient nicht zuvor bereits eine Unverträglichkeit gegen Betablocker gezeigt hat.

Quellen

[1] 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

[2] 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation

[3] 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death

[4] 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation

[5] 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy

[6] 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial Revascularization

[7] 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases

[8] 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease

[9] DR Morales et al.: Respiratory effect of beta-blockers in people with asthma and cardiovascular disease: population-based nested case control study. BMC Med. 2017; 15(1):18. doi: 10.1186/s12916-017-0781-0

 

* Der obere Dosisbereich war wie folgt festgelegt:

  • Kardioselektive Betablocker: Acebutolol ab 200 mg/d, Atenolol ab 50 mg/d, Bisoprolol ab 5 mg/d, Celiprolol ab 200 mg/d, Metoprolol ab 100 mg/d.
  • Nicht kardioselektive Betablocker: Carvedilol ab 25 mg/d, Nadolol ab 80 mg/d, Oxprenolol ab 80 mg/d, Pindolol ab 10 mg/d, Sotalol ab 160 mg/d, Timolol ab 10 mg/d

 

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Hilfe Polymedikation! Eine erweiterte Medikationsanalyse

…von Dr. Kinet

Personen:

Medikation unter die Lupe nehmen (2)

  • Dr. P. Kinet, für ihre pharmakokinetische Expertise in allen Landen bekannte Apothekerin
  • Rena Clear, Apothekerin
  • Distrib Volum, Pharmazeut im Praktikum

 

Clear und Volum betreten das Büro von Dr. Kinet, um einen Fall zu besprechen. Kinet sitzt am Rechner und recherchiert in einer Leitlinie, überall liegen aufgeschlagene Lehrbücher und Papiere herum.

Kinet (freundlich): Guten Morgen, was haben Sie für mich?

Der Fall

Clear (holt tief Luft): Wir haben hier einen ziemlich komplexen Fall von Polymedikation für eine 74-jährige Frau. Sie bekommt:

  • Furosemid 40 mg 1-0-0
  • Salbutamol Dosieraerosol 0,1mg/ED n.B., aktuell fast jeden Tag eine Anwendung
  • Guaifenesin-Sirup 200 mg 1-1-1
  • Omeprazol 20 mg 1-0-0
  • Ranitidin 150 mg 0-0-1
  • Mirtazapin 15 mg 0-0-1
  • Calcium plus Vitamin D 600mg/400 I.E. 1-0-1
  • Letrozol 2,5 mg 0-0-1
  • Hustenbonbons mit Menthol

In ihrer Anamnese finden sich Herzinsuffizienz, chronischer Husten, Refluxerkrankung, Depression, Osteopenie und Brustkrebs. Laborwerte haben wir leider im Moment nicht.

Volum: Sie sagt, besonders der ständige Husten und die Luftnot machten ihr sehr zu schaffen. Und manchmal wacht sie nachts mit diesem typischen Brennen hinter dem Brustbein auf. Mit ihrer Medikation kommt sie aber nach eigener Aussage ganz gut zurecht.

Kinet: Haben Sie denn schon mit der Medikationsanalyse begonnen?

Patienten: Kriterien für potenziellen Nutzen

Volum: Ja klar, die Patientin ist einverstanden und erfüllt ja diverse Kriterien, die sie für eine Medi-Analyse prädestinieren: sie hat 12 Arzneimitteleinnahmen am Tag, mehr als vier chronische Erkrankungen, und unzureichendes Ansprechen auf die Therapie könnte hier auch im Spiel sein. Ein paar Punkte der Analyse sind erledigt, aber an einer Stelle hängen wir fest.

Kinet: Na dann schießen Sie mal los. Was haben Sie denn überprüft – und mit welchen Ergebnissen?

Pharmazeutische AMTS-Prüfung

Clear: Also zunächst mal sind alle Arzneimittel bis auf den Guaifenesin-Sirup verordnet. Den Sirup liefert die Apotheke regelmäßig auf ihre Bestellung hin, während sie die Hustenbonbons immer von ihrem Sohn mitgebracht bekommt.

Kinet (augenzwinkernd): Nett!

Clear: Äh… ja. Und sie nimmt alles schon ziemlich lange so ein, sagt sie, aber der Husten wird immer schlimmer. Bei den Dosierungsintervallen und Einnahmezeitpunkten haben wir nichts zu beanstanden, außer, dass die Dame das Omeprazol mit allen anderen Medikamenten direkt vor dem Frühstück einnimmt. Das ist natürlich nicht im Sinne des Erfinders.

Volum (eifrig): Genau! Wenn die magensaftresistenten Tabletten nicht nüchtern eingenommen werden, bleiben sie so lange im Magen liegen, bis sie sich doch auflösen und der Wirkstoff im Sauren abreagiert. Ganz klar ein pharmakokinetisches Problem.

Kinet: Richtig, das halten wir schon mal fest. Weiter?

Clear: Die Therapietreue scheint ok zu sein –zumindest machte die Patientin nicht den Eindruck, dass sie absichtlich Arzneimittel weglässt. Wir haben sie auch mit der etablierten Adhärenzfrage konfrontiert: „Jeder vergisst mal etwas. Wie oft ist es Ihnen im letzten Monat passiert, dass Sie Ihre Medikamente einzunehmen vergessen haben?“ Sie sagte, sie habe einen sehr geregelten Tagesablauf, morgens und abends würde sie auf jeden Fall immer an die Medikamente denken, weil sie sie in der Küchenschublade habe. (Nebenbei: Ich denke, die Lagerungsbedingungen sind in Ordnung.) Mittags passiert es ihr manchmal, dass sie den Sirup vergisst. Aber das ist ja auch nicht so sehr kritisch. Nur falls sich am Einnahmeschema mal was ändern sollte, sollte das mit bedacht werden.

Kinet: Guter Gedanke!

Clear: Dann haben wir die Interaktionen geprüft: Salbutamol und Furosemid können zusammen eine Hypokaliämie verursachen – das wäre schon wichtig, das mal zu überprüfen. Furosemid, Mirtazapin und Omeprazol haben alle das Risiko der Hyponatriämie. Und Omeprazol und Furosemid zusammen vermindern außerdem die Magnesiumresorption. Also wäre hier insgesamt eine Kontrolle der Elektrolyte inkl. Magnesium gut.

Kinet: Gibt es irgendwas, das eine Hypomagnesiämie bei dieser Patientin besonders kritisch machen würde? Zur Standard-Palette der Labordiagnostik gehört das ja nicht, und da wäre es gut, wenn man begründen kann, warum man diesen Wert braucht.

Clear: Hm… doch: Mit der Osteopenie hat die Patientin ja eine Vorstufe der Osteoporose. Das könnte sich bei Magnesiummangel verschlechtern.

Kinet: Genau, das sollten wir uns auch merken. Weiter?

Volum: Bei den Doppelverordnungen sind wir uns nicht einig. Ich würde sagen da gibt es eine, nämlich Omeprazol und Ranitidin. Das sind doch beides Säureblocker!

Clear (schüttelt den Kopf): Nein, Omeprazol plus Pantoprazol wäre eine Doppelverordnung. Das hier ist nur eine Kombination wie Furosemid und HCT. Nur dass bei den Säureblockern die Kombination ungewöhnlich und zu hinterfragen ist. Stimmt’s?

Kinet: Ja, das stimmt. Genauer gesagt, wäre Omeprazol plus Pantoprazol eine Pseudo-Doppelverordnung. Würde die Patientin zwei Präparate verordnet bekommen, die beide Omeprazol beinhalten, wäre das eine echte Doppelverordnung. Hier haben wir eine Kombination, die gemäß Leitlinie des American College of Gastroenterology aus 2013 in der Tat versucht werden kann, wenn trotz PPI nächtliche Reflux-Symptome auftreten. Es besteht jedoch die Gefahr der Gewöhnung, wenn die Kombination über mehrere Wochen eingenommen wird.

Volum: Wow – wie finden Sie denn bloß immer solche Leitlinien?

Kinet: Das geht meistens ganz schnell. Ich nehme eine ganz normale Suchmaschine und gebe den Namen der Erkrankung und das Wort „Leitlinie“ ein, bzw. „guideline“, wenn ich keine aktuelle Leitlinie auf Deutsch finden kann. Hier haben mich die Begriffe „guideline“ und „GERD“ (für gastroesophageal reflux disease“ im Handumdrehen zu der genannten Leitlinie gebracht. Was fehlt uns denn noch zu unserer Medikationsanalyse?

Volum: Anwendungsprobleme und Darreichungsform haben wir noch nicht genannt. Da haben wir keine Probleme gefunden. Die Darreichungsformen sind in Ordnung – das Schlucken der Tabletten macht der Patientin keine Schwierigkeiten, und mit dem Dosieraerosol kann sie auch erstaunlich gut umgehen. Das haben wir uns zeigen lassen.

Clear: Nebenwirkungen haben wir uns auch in der Fachinfo angesehen. Husten und Luftnot kommen gelegentlich, Depressionen häufig als Nebenwirkungen bei Letrozol vor. Der Punkt, an dem wir nicht weiterkommen, ist die Frage, ob der Husten hier ein Problem ist, das mit OTC-Präparaten behandelt werden kann oder sollte. Und die Patientin nimmt den Guaifenesin-Sirup und die Hustenbonbons ja schon lange, ohne dass der Husten sich bessern würde. Uns erscheinen die Grenzen der Selbstmedikation hier überschritten. Ob der ständige Verzehr von Hustenbonbons bei Reflux so günstig ist, weiß ich auch nicht…

Kinet (zu Volum): Was meinen Sie denn dazu?

Volum: Tja, hm, vielleicht das Letrozol oder eine bislang unerkannte Nebenwirkung von einem der anderen Arzneimittel? Oder vielleicht hängt der Husten mit einer der anderen Erkrankungen zusammen?

Clear (fällt ihm ins Wort): Ja richtig! Husten kann doch ein Symptom der Refluxerkrankung sein, oder?

Kinet: Sehr gut, ihr beiden. Natürlich kann sowas immer eine bislang unerkannte Nebenwirkung sein. Da könnte man z.B. mal bei Eudravigilance nachsehen, ob es dazu schon Spontanberichte gab. Die Pharmakovigilanz-Datenbank ist ja jetzt öffentlich. Aber für wahrscheinlicher halte ich hier auch einen Zusammenhang mit den Grunderkrankungen. Was den Reflux angeht, hatten wir ja schon eine Möglichkeit zur Optimierung: die korrekte Einnahme von Omeprazol. Wie ist denn die aktuelle Dosierung zu beurteilen?

Clear: Laut Fachinfo ist 20mg/d die normale Dosis, kann aber auch auf 40mg/d gesteigert werden. Wenn nach 8 Wochen keine Besserung eingetreten ist, muss man weiter überlegen. Eine pauschale altersbedingte Dosisanpassung ist nicht nötig. Wichtig ist die nüchterne Einnahme, die in unserem Fall nicht gegeben ist. Ich denke, die Patientin sollte das erstmal mit ihren 20mg/d optimieren, bevor die Dosis gesteigert wird.

Kinet: Ganz genau, Frau Clear. Könnte noch eine andere Erkrankung der Patientin mit Husten einhergehen?

Clear: Ja – die Herzinsuffizienz, wenn sie schlecht eingestellt ist.

Volum: Stimmt ja! Dann staut sich das Wasser in der Lunge und bewirkt Husten, vor allem im Liegen. Darum sollten solche Patienten mit höher gelagertem Oberkörper liegen.

Kinet: Jawohl, und Letzteres ist auch gut bei Reflux, um nächtliche Symptome zu vermeiden. Wie beurteilen Sie denn die Herzinsuffizienztherapie?

Clear: Man beginnt mit einem Hemmstoff des Renin-Angiotensin-Systems und nimmt einen Betablocker dazu, falls die Symptome durch die Monotherapie noch nicht kontrolliert sind. Diuretika gibt man dazu, falls Wasserretention auftritt, sonst erstmal nicht. Wenn immer noch Symptome da sind, kommt als nächstes ein Mineralcorticoid-Antagonist wie Spironolacton dazu.

Kinet: Sagt wer?

Clear: Sagt die aktuelle ESC-Leitlinie.

Kinet: Prima. Herr Volum, Sie haben ja mitgeschrieben. Wollen Sie mal kurz zusammenfassen, was wir haben?

Lösungsansätze

Volum: Klar. Also: 1.) Husten und Luftnot sind die zentralen Probleme für die Patientin. Mit ziemlich großer Wahrscheinlichkeit sind sie Anzeichen einer nicht ausreichend therapierten Refluxerkrankung und/oder Herzinsuffizienz. Das heißt beide Therapien sollten umgehend optimiert werden. Für den Reflux wäre das die vorschriftsmäßig nüchterne Einnahme von Pantoprazol 20mg/d. Falls das nicht reicht, könnte die Dosis für 2 Monate verdoppelt werden. Für die Herzinsuffizienz sollte ein ACE-Hemmer angesetzt werden, falls nötig gefolgt von einem Betablocker. Das Diuretikum kann dann vielleicht entfallen, aber dazu müsste man wohl erstmal mehr über die Herzinsuffizienz wissen. 2.) Wir brauchen die Elektrolytwerte einschließlich Magnesium.

Kinet: Das haben Sie sehr schön zusammengefasst. Sie sehen skeptisch aus, Frau Clear. Möchten Sie noch etwas ergänzen?

Clear: Nein, ich überlege nur, ob man wegen des Hustens vielleicht besser erstmal ein Sartan statt des ACE-Hemmers nimmt. Sonst wird vielleicht ein Symptom ‚Husten‘ zum ACE-Hemmer-Husten, und man kann das schlecht auseinanderhalten bzw. übersieht die Wirkung und deutet die Zusammenhänge falsch.

Kinet: Sehr guter Gedanke, den sollten Sie in die Liste der Vorschläge an den Arzt aufnehmen.

Clear: Kann denn das Ranitidin weggelassen werden, wenn das Omeprazol korrekt eingenommen wird?

Kinet: Ich wäre da erstmal vorsichtig, denn gastrointestinale Erosionen können ja zu Blutungen führen, und dann sollte man die Kombitherapie erstmal zumindest für ein paar Tage belassen, bis wir abschätzen können, ob die optimierte PPI-Einnahme sich positiv bemerkbar macht. Wenn die PPI-Dosis verdoppelt werden sollte, könnte man allerdings die abendliche Ranitidingabe durch PPI ersetzen. Neben den Elektrolyten wäre hier übrigens auch das Blutbild gut zu haben, denn daran könnte man erkennen, ob die Patientin akut blutet.

Volum: ich habe noch eine Frage, und zwar: wofür bekommt die Patientin denn das Salbutamol?

Kinet: Das ist eine gute Frage. Frau Clear, haben Sie eine Erklärung dafür?

Clear: Ich denke wegen des Hustens, oder? Vielleicht ist es ja eine COPD. Aber wenn nicht, d.h. wenn der Husten tatsächlich mit den Erkrankungen zusammenhängt und durch die Therapieoptimierung abklingt, könnte Salbutamol doch abgesetzt werden, oder denke ich falsch?

Kinet: Nein, das ist ganz richtig gedacht. Für eine abschließende Beurteilung wissen wir noch nicht genug über den Husten. Auch Sirup und Hustenbonbons sind vermutlich verzichtbar. Aber das Salbutamol loszuwerden, wäre warum erstrebenswert?

Clear: Weil die Patientin Herzinsuffizienz hat und Salbutamol zumindest bei schwerer Ausprägung kontraindiziert wäre.

Volum: Und falls sie einen Betablocker bekommt, könnte es da eine Wirkungsabschwächung geben.

Kinet: Super. Das haben Sie sehr gut analysiert. Ich bin gespannt, ob der Arzt Ihren Vorschlägen folgen wird. Aber denken Sie immer dran: Für die bisherige Therapie kann es gute Gründe geben – Darum seien Sie nicht enttäuscht, wenn nicht alles umgesetzt wird.

Newsletter Nr. 03/2014

AMTS-Experte

Nicht ohne mein Kortikoid: Der Gebrauch von langwirksamen Beta-2-Mimetika (LABA) steht im Verdacht, langfristig die Häufigkeit von asthmabedingten Krankenhauseinweisungen und Todesfällen zu erhöhen. Aber nur, wenn LABA allein – statt nach Leitlinie in Kombination mit einem inhalativen Kortikosteroid (ICS) – angewandt werden. Lesen Sie mehr dazu hier.

 

Fachtagung Orale Krebstherapie: Immer häufiger werden Krebspatienten mit oral verfügbaren antineoplastischen Arzneimitteln behandelt. Auf der einen Seite ist das eine Erleichterung für die Patienten, die nicht mehr so häufig in die onkologische Arztpraxis kommen müssen, andererseits bedeutet dies ein erhöhtes Risiko für die korrekte Anwendung und macht die Beratung in der Apotheke besonders wichtig. Am 13. September 2014 können Sie sich dazu in München fortbilden. Informationen darüber hier.

 

Neuer Netzwerkpartner: die Apothekerkammer Hamburg: Wir freuen uns, als neuen Partner in unserem Fortbildungsnetzwerk die Apothekerkammer Hamburg zu begrüßen. Mehr dazu erfahren Sie hier.

 

Campus Pharmazie bei der ADKA-Jahrestagung: Beim 39. ADKA-Kongress vom 15. bis 18. Mai 2014 in Hamburg stellen wir die Evaluationsergebnisse aller Seminare des Jahres 2013 vor und beteiligen uns mit einem Poster-Beitrag zum Thema „Hypertonie-Leitlinien: Empfehlungen von allen Seiten“ am wissenschaftlichen Programm. Der Beitrag beleuchtet die Übereinstimmungen und Unterschiede der um den Jahreswechsel erschienenen europäischen, amerikanischen und kanadischen Leitlinien zur antihypertensiven Therapie.

 

Seminar „Unerwünschte Wirkungen und Pharmakovigilanz“: Dieses Seminar ist gerade gestartet. Passend zum Thema ist aktuell ein Artikel über iatrogene neurologische Störungen erschienen, der hier kurz zusammengefasst ist. Gerade bei neurologischen UAW ist es schwierig, diese als UAW zu erkennen, weil die neurologischen Veränderungen so viele Gesichter haben können. Wird die Störung nicht als UAW erkannt, sondern für eine neue Erkrankung gehalten, entstehen Verordnungskaskaden, die wiederum das Risiko für weitere UAW durch die neuen Wirkstoffe und ihre Interaktionen erhöhen.

 

Medikationsmanagement mit der AKHH: Die Apothekerkammer Hamburg und Campus Pharmazie bieten gemeinsam an: „Medikationsanalyse – die Basis für das Medikationsmanagement“. Die Veranstaltung besteht aus einem Präsenzseminar mit Einführung ins Thema und praktischen Übungen zur Kommunikation mit Patienten am 05.07.2014 und einem Online-Training, in dem die Medikationsanalyse an drei Fällen aktiv geübt wird, damit Sie sie im Anschluss auch im Alltag einsetzen können. Mehr Informationen finden Sie hier.

 

Aktionsangebot zur 2. Jahreshälfte: Unsere Veranstaltungen in der 2. Jahreshälfte finden Sie in unserem Fortbildungskalender. Auf alle Anmeldungen bis zum 31. Mai 2014 erhalten Sie 10% Rabatt.

 

Mit kollegialen Grüßem

Dr. Dorothee Dartsch (Klinische Pharmazie)
Jasmin Hamadeh (Mediendidaktik und Lernorganisation)

„Herzinsuffizienz, AV-Block und Myasthenia gravis“ : Lösung

Lösung des Fallbeispiels „Herzinsuffizienz, AV-Block und Myasthenia gravis

Für alle, die schon gespannt auf die Lösung des kniffligen Konfliktes zwischen kardiologischer Therapie und Behandlung der Myasthenia gravis warten, kommt hier die Lösung. Oder besser gesagt eine mögliche Lösung – in diesen Fällen ist es ja selten so, dass es einen einzigen richtigen Weg gibt. Statt dessen muss man abwägen, welche Therapiealternativen zur Verfügung stehen, wie der Verlauf ist, welche weiteren (neuen) Entwicklungen hinzu kommen und so weiter.

Schluckbeschwerden nach Injektion, Arzneimittelinteraktionen?Metoprolol abzusetzen war eine korrekte Entscheidung, weil es bei Patienten mit AV-Block ab 2. Grades nicht eingesetzt werden darf.

Ob Xipamid allein aber reicht, um die Herzinsuffizienz ausreichend zu behandeln, ist fraglich, zumal der Blutdruck recht hoch ist. Ein ACE-Hemmer ist gemäß der Nationalen Versorgungsleitlinie1 in allen Stufen der Herzinsuffizienz indiziert, bei Patienten mit ACE-Hemmer-Unverträglichkeit ersatzweise ein AT1-Blocker. Ab NYHA II könnte auch noch ein Thiazid-Diuretikum nötig sein (v.a. bei Vorliegen von Ödemen oder Elektrolytverschiebungen durch das Schleifendiuretikum) und / oder ein Aldosteron-Antagonist.

Die Myasthenia gravis wird am häufigsten durch Autoantikörper gegen den nikotinischen Acetylcholinrezeptor an der neuromuskulären Synapse hervorgerufen. Diese Form wird mit Immunsuppressiva (hier Prednison) und Parasympathomimetika (hier Pyridostigmin) zur Symptomkontrolle behandelt2.

Eine Reihe von Wirkstoffen kann die Myasthenie-Symptomatik verschlechtern und muss daher einer Nutzen-Risiko-Abwägung unterzogen werden. Dazu gehören u.a. Opioide (Piritramid – erklärt die Schluckbeschwerden), Thiazid- und Schleifendiuretika (Xipamid) und Betablocker (Metoprolol). Pyridostigmin kann einen AV-Block verursachen, so dass sich die Frage stellt, ob der AV-Block bei diesem Patienten iatrogen verursacht ist, allerdings gibt es kaum Alternativen, so dass diese Nebenwirkung u.U. in Kauf genommen werden muss.

Die Empfehlungen der beiden Leitlinien schließen sich z.T. gegenseitig aus. Aufbauend auf der Prednison/Pyridostigmintherapie der Myasthenie sollte die Herzinsuffizienz zunächst zusätzlich zum Xipamid, das offenbar seit längerer Zeit vertragen wird, mit einem ACE-Hemmer behandelt werden. Verursacht das Schleifendiuretikum trotz des ACE-Hemmers eine Hypokaliämie, sollte ein Aldosteronantagonist in niedriger Dosis angesetzt werden. Falls es zu Ödemen kommt, wäre zusätzlich ein Thiazid erforderlich, wobei dann die Myasthenie-Symptomatik zu beobachten und die Pyridostigmindosis ggf. zu erhöhen wäre.

1 Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale Versorgungsleitlinie Chronische Herzinsuffizienz – Langfassung. http://www.versorgungsleitlinien.de/themen/herzinsuffizienz [Zugriff am 13.12.12]

2 Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie – Myasthenia gravis; 4. überarbeitete Auflage 2008, ISBN9783131324146; Georg ThiemeVerlag Stuttgart http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/030-087_S1_Myasthenia_gravis_10-2008_10-2013.pdf [Zugriff am 13.12.12]

von Camille Kirt, Garnich, Luxemburg – nochmals herzlichen Dank!