Gerinnungshemmung bei Vorhofflimmern

Gut - Besser - Am BestenVorhofflimmern (VHF) ist schon jetzt häufig – ca. 1,8 Mio Menschen in Deuschland leiden an dieser Form der Herzrhythmusstörung [1] – und die Diagnosezahlen steigen, vermutlich bedingt durch höheres Durchschnittsalter der Gesellschaft, längeres Überleben bei Herzerkrankungen, die ein VHF begünstigen, bessere Diagnostik und erhöhte Wahrnehmung der Erkrankung [2].

Weil das VHF das Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden, um den Faktor 5 erhöht, ist es wichtig, die Bildung von Blutgerinnseln durch eine gerinnungshemmende Therapie zu unterbinden, insbesondere dann, wenn Risikofaktoren vorliegen. Solche Faktoren werden im so genannten CHA2DS2-VASc Score erfasst.

Gerade ist die neue Leitlinie [3] veröffentlicht worden, an der erstmals neben Kardiologen auch Herzchirurgen und Schlaganfall-Experten beteiligt waren.

Vitamin K-Antagonist oder direktes orales Antikoagulanz?

Hauptpfeiler der gerinnungshemmenden Therapie bei VHF-Patienten bleiben Vitamin K-Antagonisten und die direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK). Die Hemmung der Thrombozytenaggregation mit ASS100 (und selbst die duale Hemmung mit ASS100 und Clopidogrel) ist den Vitamin K-Antagonisten sowohl hinsichtlich der Haupt- als auch der Nebenwirkungen unterlegen und wird daher nicht empfohlen.

Welches DOAK?

Bei der Auswahl des antikoagulierenden Wirkstoffs, also Vitamin K-Antagonist (Phenprocoumon oder Warfarin) versus Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban (alle drei direkte Faktor X-Inhibitoren) und Dabigatran (direkter Thrombininhibitor) liegen die DOAK in der Empfehlungsliste für die Neueinstellung erstmals vorn, weil sie in Studien seltener zu Schlaganfällen durch Hirnblutungen geführt und die Mortalität insgesamt stärker gesenkt haben. Voraussetzung ist allerdings, dass die Indikation für ein DOAK gegeben ist – für Patienten mit mechanischen Herzklappen-Prothesen sind nur Vitamin K-Antagonisten zugelassen. Wer gut auf einen Vitamin K-Antagonisten eingestellt ist, sollte dabei bleiben, wer darunter schlecht kontrollierbare INR-Werte hat, auf ein DOAK umgestellt werden.

Innerhalb der DOAK sollte die Auswahl nach Nierenfunktion (die geringste renale Clearance haben Apixaban und Rivaroxaban) und Interaktionen mit Begleitmedikation (Rivaroxaban-Abbau deutlich abhängig von CYP 3A4, Apixaban weniger, Edoxaban weitgehend unabhängig) erfolgen.

Darüber hinaus ist aktuell eine Meta-Analyse veröffentlicht worden, derzufolge Rivaroxaban den anderen DOAK hinsichtlich vaskulärer unerwünschter Vorkommnisse überlegen ist. In Bezug auf den Schlaganfall scheinen Apixaban und Rivaroxban besser zu sein als Dabigatran oder Edoxaban, Dabigatran wiederum scheint den anderen überlegen bei der Senkung der Mortalität sowie der Vermeidung von Blutungsereignissen und Herzinfarkten [4].

Für den Fall, dass zur Ersteinstellung alle DOAK in Frage kommen, könnten diese Daten zur individuell optimierten Wirkstoffauswahl, je nach Vorerkrankungen des Patienten, herangezogen werden.

Quellen

[1] M Kip et al., Weißbuch Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern, Thiemeverlag 2015

[2] RB Schnabel et al., Vorhofflimmern: Prävalenz und Risikofaktorenprofil in der Allgemeinbevölkerung. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(16): 293–9.

[3] 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS.

[4] L Guo et al., Comparative Efficacy of Clinical Events Prevention of Five Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation (A Network Meta-Analysis). Am J Cardiol 2016 (in press, 16.11.2016)

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Im Konflikt zwischen Infarktprophylaxe und gastrointestinalen Blutungen

Im Konflikt zwischen Infarktprophylaxe und gastrointestinalen Blutungen

Etwa 4,5% der Marcumar-Patienten erleiden eine schwerwiegende gastrointestinale Blutung. Die gerinnungshemmende Therapie muss dann umgehend abgesetzt werden.

Bei fortgesetztem Thrombose- oder Infarktrisiko ist die schwierige Entscheidung, ob und wann die Thromboseprophylaxe wieder aufgenommen wird. In anderen Worten:

  • Wie groß ist das Risiko einer erneuten Blutung, wenn Marcumar wieder angesetzt wird?
  • Wie groß ist das Risiko einer Thrombose, wenn die Therapie nicht fortgesetzt wird?
  • Und wie groß ist die Sterblichkeit im Vergleich in beiden Gruppen?

Eine amerikanische Studie unter klinisch-pharmazeutischer Federführung kommt aktuell zu dem Ergebnis, dass die gerinnungshemmende Therapie (mit Warfarin) fortgesetzt werden sollte. Zwar war die Häufigkeit weiterer Blutungen dann höher (nicht signifikant), aber die Zahl der Thrombosen und die Mortalität waren signifikant niedriger.

Einschränkungen der Studie sind ihr retrospektives, auf der Auswertung von Patientenakten basierendes Design und die Unterschiede zwischen der einen Studiengruppe, die die Cumarintherapie fortsetzte, und der anderen, die sie nicht wieder aufnahm.

Den Gruppenunterschieden (z.B. in Alter, Geschlecht, chronische Erkrankungen, Behandlung der initialen GIT-Blutung) wurde allerdings durch statistische Verfahren angemessen Rechnung getragen. Die 442 ausgewerteten Patienten waren im Mittel 74,2±12,1 Jahre alt und hatten in der Mehrzahl Vorhofflimmern, Venenthrombosen oder künstliche Herzklappen als Indikation für die antikoagulative Therapie.

Quelle: DM Witt et al.: Risk of Thromboembolism, Recurrent Hemorrhage, and Death After Warfarin Therapy Interruption for Gastrointestinal Tract Bleeding. Arch Intern Med. Published online September 17, 2012. doi:10.1001/archinternmed.2012.4261

Artikel von Dorothee Dartsch, CaP Campus Pharmazie GmbH, Hamburg

Fallbeispiel Herzglykosid

Fallbeispiel Herzglykosid

Eine bekannte Apothekenkundin (74 J., schlank und ca. 160 cm groß) betritt mit einem Rezept die Apotheke. Anlässlich eines Krankenhausaufenthaltes wurde ihre Medikation geändert. Sie soll jetzt folgende Arzneimittel einnehmen:

Novodigal 1-0-1
Verapamil 80 mg 1-1-1
Pantoprazol 40 mg 1-0-1
Furosemid 40 mg 1-0-0
Prednisolon 5 mg 1-0-0     soll demnächst ausgeschlichen werden!
Marcumar nach Dosierplan (alle 3-4 Tage eine Überprüfung des INR, lt. INR-Pass schwankende Werte)

Auf Nachfrage erzählt sie, dass sie dies so bereits seit nunmehr einer Woche zusammen einnimmt.

Was kann hier möglicherweise geschehen und mit welchen Folgen?
Denken, kommentieren und diskutieren Sie gern mit, wenn Sie möchten: Die Überschrift „Tür 1“ anklicken und ins Kommentarfeld unter dem Artikel schreiben – oder per Mail an uns, die wir als Kommentar veröffentlichen: info(at)campus-pharmazie.de

Die Lösung veröffentlichen wir im Adventskalender am 08.12.2012.
von Carola Schmidt, Hannover – herzlichen Dank!