Newsletter Nr. 04/2020

Sensitivität und Spezifität von Tests: Kein Testverfahren liegt zu 100% richtig. Ein Teil der Ergebnisse wird positiv sein, obwohl der Getestete das, worauf getestet wurde, nicht hat. Genauso wird der Test bei einem Teil derjenigen mit dem fraglichen Merkmal negativ sein. Nehmen wir an, Peter hat einen Corona-Test machen lassen, das Ergebnis ist positiv. Was heißt das für ihn? Dieser Frage gehen wir in unserem Blog nach.

Biotin stört Bestimmung von Laborwerten: Herzinfarkt, obwohl das Troponin T unauffällig ist? Verdacht auf Hyperthyreose ohne klinische Symptome? Bei Patienten, die Biotin einnehmen, kann das passieren, denn Biotin verfälscht die Bestimmung von Troponin, TSH und anderen Laborwerten, wenn sie auf Streptavidin-Basis gemessen werden. Einzelheiten dazu finden Sie in unserem Blog.

Bestimmung von Tumormarkern: Zwischen gebotener diagnostischer Sorgfalt und Überdiagnostik ist manchmal wenig Raum. Bei einer 50-jährigen Patientin mit diversen Vorerkrankungen wurde wegen neu aufgetretenem Unwohlsein und Appetitlosigkeit der Verdacht auf ein Ovarialkarzinom formuliert und der Tumormarker Ca-125 gemessen. Dieser Wert lag sechsfach über dem oberen Referenzwert. Welche Folgen dies hatte, wie das Vorgehen zu bewerten ist und wann der Ca-125 gemessen werden soll, lesen Sie in unserem Blog.

Cholesterolsenkung: Auch im Alter noch nützlich? Erhöhte LDL-Cholesterol-Werte sind weithin als kausaler Risikofaktor für Atherosklerose und Myokardinfarkt akzeptiert. Leitlinien sehen in ihnen für alle Altersgruppen zwischen 40 und 75 Jahren eine Indikation zur Primärprävention. Allerdings wird der klinische Nutzen einer Cholesterol-senkenden Pharmakotherapie in höherem Lebensalter angesichts der kürzer werdenden erwartbaren weiteren Lebenszeit oft bezweifelt. Zu diesem Thema wurden aktuell drei neue Studien vorgelegt. In unserem Blog haben wir die wichtigsten Ergebnisse für Sie zusammengefasst.

Workshop-Termin: Der nächste Falldiskussions-Workshop findet am 24.04.2021 von 10 bis 18:30 statt. Da die Covid-Entwicklung nicht absehbar ist, wird er online stattfinden, wie der letzte Workshop. Wie bitte, ganztägiger Online-Workshop? Funktioniert das? Ja, siehe Evaluationsbeitrag. Hier melden Sie sich an.

Fachapotheker-Akkreditierungen: Im nächsten Jahr führen wir unser Altersgruppenseminar wieder zweigleisig durch. Die Themen Geriatrie und Pädiatrie sind immer dabei, wählen kann man zwischen Neurologie & Psychiatrie oder Schwangerschaft & Stillzeit. Akkreditierungen sind beantragt für die Seminare A.1, A.9., A.10 und A.11 in der Allgemeinpharmazie (A.1 und A.10 je nach gewähltem Gleis) sowie für das Seminar 6 im „Medikationsmanagement im Krankenhaus“. Auch anerkannt im Masterstudium Clinical Pharmacy Practice.

Seminar-Fahrplan 2021: Unser Fahrplan für das nächste Jahr sieht das erwähnte Altersgruppenseminar für den Start vor. Los geht es am 21.01.2021. Ab 18.03.2021 folgt das Seminar „Interpretation von Laborparametern“.

Nach diesem ungewöhnlichen Jahr voller Herausforderungen wünschen wir allen Kolleginnen und Kollegen erholsame Feiertage und einen unbeschwerten Jahreswechsel. Bleiben Sie gesund!

Jasmin Hamadeh ——Dr. Dorothee Dartsch
(Mediendidaktik)-__—-(Klinische Pharmazie)
mit dem Campus-Team

Details zu allen Themen auf unserer Website. Die hellblau hervorgehobenen Begriffe sind mit den entsprechenden Internetseiten verlinkt.

Hier können Sie unseren Newsletter herunterladen: PDF-Datei

Bildnachweis: © CaP Campus Pharmazie GmbH

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Cholesterolsenkung: Auch im Alter noch nützlich?

Obwohl erhöhte LDL-Cholesterol-Werte weithin als kausaler Risikofaktor für Atherosklerose und Myokardinfarkt akzeptiert sind und Leitlinien in ihnen für alle Altersgruppen zwischen 40 und 75 Jahren eine Indikation zur Primärprävention sehen, wird der klinische Nutzen einer Cholesterol-senkenden Pharmakotherapie in höherem Lebensalter angesichts der kürzer werdenden erwartbaren weiteren Lebenszeit oft bezweifelt. Gleichzeitig steigt im Alter – vor allem unter einer Polymedikation – das Risiko unerwünschter Wirkungen, so dass häufig postuliert wird, das Nutzen-Risiko-Verhältnis werde „von beiden Seiten“ ungünstiger. Ohne Evidenz aus klinischen Studien lässt sich allerdings nicht entscheiden, ob das tatsächlich so ist.

Drei neue Studien dazu

Kürzlich sind drei Studien erschienen, die den Nutzen einer Cholesterol-senkenden Therapie im höheren Lebensalter untersucht haben. Wir stellen sie im Folgenden vor:

Gencer B et al.: Efficacy and safety of lowering LDL cholesterol in older patients: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. [1]

Dies ist ein Systematischer Review und eine Metaanalyse der veröffentlichten randomisierten klinischen Studien der Jahre 2015 bis 2020 in denen (auch) Patienten ≥75 Jahre mit Statin, Ezetimib oder PCSK9-Inhibitor behandelt wurden und schwerwiegende vaskuläre Vorkommnisse (kardial bedingter Tod, akutes Koronarsyndrom inkl. Myokardinfarkt, Schlaganfall oder Eingriffe zur koronaren Revaskularisation), der Endpunkt waren.

21.492 Patienten in den eingeschlossenen 29 Studien (8,8% der gesamten Studienpopulation) waren ≥75 Jahre. 54,7% wurden mit einem Statin, 28,9% mit Ezetimib und 16,4% mit einem PCSK9-Inhibitor behandelt. Das Follow-up lag zwischen 2,2 und 6,0 Jahren. In der Meta-Analyse reduzierte die Cholesterolsenkung das Risiko für die genannten Endpunkte (Komposit sowie jeder einzelne) im Mittel um 26% (RR 0,74 [95% CI 0,61–0,89]; p=0·0019). Das Ausmaß war in der Gruppe der ≥75-Jährigen nicht signifikant anders als bei Jüngeren.

Die Autoren schlussfolgern, dass Ältere genauso von einer Cholesterolsenkung profitieren wie Jüngere.

Finanzierung der Studie: keine

Yourman LC et al.: Evaluation of Time to Benefit of Statins for the Primary Prevention of Cardiovascular Events in Adults Aged 50 to 75 Years A Meta-analysis. [2]

Dis ist die Meta-Analyse eines systematischen Reviews aus 2013 mit den 8 seither veröffentlichten randomisierten kontrollierten Studien. Ziel der Meta-Analyse war, die „time to benefit“ einer Statintherapie bei Patienten zwischen 50 und 75 Jahren bezogen auf das erste schwerwiegende unerwünschte kardiovaskuläre Ereignis (‚MACE‘ – kardial bedingter Tod, Myokardinfarkt, Bypass-OP, stationäre Aufnahme wegen Herzinsuffizienz oder erneute PTCA) zu ermitteln. Hier ist die Studienpopulation folglich etwas jünger als in den beiden anderen hier vorgestellten Studien.

Ausgewertet wurden 65 383 Patienten (2/3 Männer), im Mittel zwischen 55 und 69 Jahre über einen mittleren Follow-up-Zeitraum von 2 bis 6 Jahren. Die mittleren LDL-C-Werte in den Studien lagen am Beginn zwischen 108 und 192mg/dl. 22% erhielten eine niedrig potente Therapie (Lovastatin 20-40 oder Pravastatin 10-20mg/d), 51% eine mittelgradig potente Therapie (Pravastatin 40, Atorvastatin 10 oder Rosuvastatin 10mg/d) und 27% eine hoch potente Therapie (Rosuvastatin 20mg/d). Es ist nicht angegeben, wie weit die Werte unter der Therapie sanken. Die Dauer der Cholesterol-senkenden Behandlung, die nötig war, um ein erstes o.g. Ereignis zu verhindern lag bei einer ‚Number needed to treat‘ (NNT) von 100 bei 2,5, einer NNT von 200 bei 1,3 und einer NNT von 500 bei 0,8 Jahren.

Der Nutzen der Statintherapie nahm mit der Dauer der Therapie stetig zu: Nach 1 Jahr verhinderte sie je 100 behandelte Patienten 0,3 ‚MACEs‘, nach 3 Jahren 1,3 und nach 5 Jahren 2,5.

In der Diskussion werden Beobachtungsstudien zur Statintherapie an Real-World-Populationen zitiert, die gezeigt haben, dass 10% bis 25% derjenigen, die ein Statin anwenden, muskuläre Beschwerden zeigt.

Eine Meta-Analyse ist ein generalisierender Ansatz. Für Patienten mit Co-Morbiditäten kann es sinnvoller sein, nach solchen Einzelstudien zu gehen, die ein passendes Studienkollektiv untersucht und insofern eine höhere externe Validität haben. Beispielsweise hat eine Studie mit älteren Diabetikern eine kürzere „time to benefit“ für eine NNT von 100 gezeigt, nämlich nur 1,4 Jahre. Bei Patienten, die eine niedrig potente Statintherapie anwenden, passt dagegen vielleicht eine andere Studie besser, in der unter Paravastatin 10-20mg/d eine „time to benefit“ von 6,5 Jahren ermittelt wurde.

Die Schlussfolgerung der Autoren lautet, dass Statine in der Primärprävention bei 50-75-Jährigen auf der Basis einer NNT von 100 ein erstes schwerwiegendes unerwünschtes kardiovaskuläres Ereignis verhindern können, sofern die weitere Lebenserwartung mehr als 2,5 Jahre beträgt.

Finanzierung der Studie: NIH, Veterans‘ Affairs (VA) Health Services Research & Development, San Francisco VA Health Care System

Mortensen MB et al.: Elevated LDL cholesterol and increased risk of myocardial infarction and atherosclerotic cardiovascular disease in individuals aged 70–100 years: a contemporary primary prevention cohort [3]

Hier wurde eine nicht-interventionelle Kohortenstudie mit Menschen zwischen 10 und 100 Jahren durchgeführt, die am Beginn der Studie weder Atherosklerose noch zuvor einen Myokardinfarkt erlitten hatten. Mittlere Follow-up-Zeit 7,7 Jahre. Im Schnitt war das Risiko für einen Myokardinfarkt pro 1mmol/l Anstieg des LDL-Cholesterols um den Faktor 1,34 erhöht. Wenn das LDL-Cholesterol über 5 mmol/l lag, war das hinsichtlich Alter, Geschlecht, Rauchen, HDL-Cholesterol, Hypertonie, Body-Mass Index und Nierenfunktion adjustierte Risiko für einen Myokardinfarkt gegenüber einem Wert von unter 3mmol/l bei 70-79-Jährigen um den Faktor 1,82 und bei 80-100 um den Faktor 2,99 erhöht.

Für eine moderat-intensive Statintherapie wurde die 5-Jahres-NNT, um einen Herzinfarkt zu vermeiden, in der Studie für Personen zwischen 80 und 100 Jahren mit 80, zwischen 70 und 79 mit 145, zwischen 60 und 69 Jahren auf 261, zwischen 50 und 59 Jahren mit 439 und zwischen 20 und 49 Jahren mit 1107 berechnet.

Die Autoren schlussfolgern, dass das Risiko für Myokardinfarkt und atherosklerotisch bedingte Erkrankungen mit höherem Lebensalter steigt und die NNT einer cholesterolsenkenden Therapie mit zunehmendem Alter günstiger wird.

Finanzierung der Studie: keine

Fazit

Zusammengenommen weisen die Studien darauf hin, dass Maßnahmen zur Senkung eines erhöhten Cholesterolspiegels auch im höheren Lebensalter noch einen Nutzen aufweisen. Keine der Studien ist eine randomisierte klinische Studie, die einzige Studienform, die den Nutzen tatsächlich belegen könnte. Andererseits beinhalten die Studienergebnisse die Daten von mehreren Tausend Patienten, was einzelne kontrollierte Studien selten leisten können. Außerdem scheint keine der Studien durch einen pharmazeutischen Hersteller finanziert zu sein. Mehr Sicherheit könnte die australische STAREE-Studie bringen: „A Clinical Trial of STAtin Therapy for Reducing Events in the Elderly“ (NCT02099123), die voraussichtlich in ca. 3 Jahren (Dez. 2023) beendet ist und in 2 Jahren (Dez. 2022) erste Zwischenergebnisse liefern soll.

Quellen

[1] Gencer B et al.: Efficacy and safety of lowering LDL cholesterol in older patients: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2020; November 10 (online). https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32332-1

[2] Yourman LC et al.: Evaluation of Time to Benefit of Statins for the Primary Prevention of Cardiovascular Events in Adults Aged 50 to 75 Years. A Meta-analysis. JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2020.6084 Published online November 16, 2020

[3] Mortensen MB et al.: Elevated LDL cholesterol and increased risk of myocardial infarction and atherosclerotic cardiovascular disease in individuals aged 70–100 years: a contemporary primary prevention cohort. Lancet 2020; 396:1644–52

Seminare zum Thema: Arzneimitteltherapie für besondere Altersgruppen, Literaturrecherche und Arzneimittelinformation

Bildnachweis: © Jürgen Fälchle / Fotolia

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Paradigmenwechsel in der neuen Leitlinie zur Cholesterolsenkung

‚Treat to target‘ oder ‚fire and forget‘?

Die  ‚2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk (ASCVR) in Adults‚ [1] enthält folgende wesentliche Neuerungen:

  • In Ermangelung solider Evidenz für den Nutzen einer strikten Einhaltung definierter Cholesterolspiegel teilt die LL-Kommission Risikopatienten in vier Gruppen ein und empfiehlt die intensive oder moderate Statintherapie je nach Gruppe und Primär- bzw. Sekundärprävention. Richtschnur hierfür ist, welche Patienten von der intensiven oder moderaten Statin-Variation wahrscheinlich am meisten profitieren.
  • Damit wird dem ‚fire and forget‘-Prinzip der Vorzug gegenüber dem ‚treat to target‘-Prinzip gegeben, das bislang empfohlen wurde und eine schrittweise Intensivierung der Therapie bis zum Erreichen festgelegter Cholesterolspiegel vorsieht.
  • Andere Lipidsenker werden nur in seltenen Ausnahmefällen empfohlen, da ihr Nutzen-Risiko-Verhältnis weitaus schlechter ist als das der Statine. Die Addition von Nicht-Statin-Lipidsenkern zu Statinen bringt vermutlich nur Zuwachs beim Risiko, nicht beim Nutzen und wird daher nicht empfohlen.

Der folgende Algorithmus (aus der LL übersetzt) soll die Entscheidung illustrieren:

stone_2013-algorithm-DE

Abkürzungen: ASCVD: arteriosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung, IS: intensive Statintherapie, MS: moderate Statintherapie. (Die Senkung des LDL-C durch die IS und MS ist als Indikator für Ansprechen und Adhärenz zu verstehen, nicht als Therapieziel.)

Rechner für das 10-Jahres-ASCVD-Risiko sind zu finden unter http://my.americanheart.org/cvriskcalculator und http://www.cardiosource.org/Science-And-Quality/Practice-Guidelines-and-Quality-Standards/2013-Prevention-Guideline-Tools.aspx (seit Feb 2019 nicht mehr verfügbar)

Typischerweise sind die folgenden Therapieschemata den verschiedenen Intensitäten zuzuordnen (individuell abweichendes Ansprechen nicht ausgeschlossen):

  • Intensive Statintherapie: Atorvastatin (40) 80 mg/d, Rosuvastatin 20 (40) mg/d
  • Moderate Statintherapie: Atorvastatin 10 (20) mg/d, Rosuvastatin (5) 10 mg/d, Simvastatin 20–40 mg/d, Pravastatin 40 (80) mg/d, Lovastatin 40 mg/d, Fluvastatin 80 mg/d, Pitavastatin 2-4 mg/d
  • Niedrigdosierte Statintherapie: Simvastatin 10 mg/d, Pravastatin 10–20 mg/d, Lovastatin 20 mg/d, Fluvastatin 20–40 mg/d, Pitavastatin 1 mg/d

Therapiemonitoring und -optimierung: Lipidprofil vor und 4-12 Wochen nach Therapiebeginn messen und vergleichen. Wenn die HDL-C-Reduktion zu gering ausfällt (angestrebte Reduktionen s. Grafik), Adhärenz überprüfen und ggf. Therapie intensivieren. Lipidprofil alle 3-12 Monate bestimmen.

AMTS:

  • Vor Therapiebeginn ALT bestimmen, unerklärliche Erhöhung > dreifacher oberer Normwert bedeuten ein erhöhtes Risiko für muskuläre Nebenwirkungen.
  • Bei Patienten mit erhöhtem Risiko für Muskelerkrankungen (ALT, familiäre oder eigene Anamnese, Alter >75) auch CK vorab bestimmen.
  • Bei schwerwiegenden Muskelschmerzen oder -schwäche Statin aussetzen, wg. Verdacht auf Rhabdomyolyse CK, Kreatinin und Myoglobin messen.
  • Bei milden bis moderaten Muskelbeschwerden Statin aussetzen bis die Symptome abgeklungen sind, dann wieder ansetzen. Falls sich die Muskelschmerzen wiederholen, niedrigere Dosis, anderes Statin oder therapeutische Alternative.

[1] NJ Stone et al.: 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013 Nov 12. [Epub ahead of print]

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