Deprescribing von Benzodiazepinen

Deprescribing. Wie kann das in der Praxis aussehen? Dieser Frage hat sich eine kanadische Arbeitsgruppe [1] angenommen und verschiedene Algorithmen entwickelt, die wir auch in den Beiträgen Deprescribing von Antipsychotika und Deprescribing von Antidiabetika betrachten.

Benzodiazepine und Z-Substanzen

Benzodiazepine (BZD) und Z-Substanzen (ZS) werden häufig verordnet und eingenommen, auch wenn mit ihrer langfristigen Einnahme gerade im Alter deutliche Risiken, z.B. für Stürze, Knochenbrüche und kognitive Einschränkungen, verbunden sein können [2].

Der Deprescribing-Algorithmus [3] für diese Wirkstoffgruppe stellt zunächst die Frage nach dem Einnahmegrund. Bei konkret begründbaren Schlafstörungen (z.B. aufgrund eines Restless-Legs-Syndroms oder anderen physischen oder psychischen Gründen für Schlaflosigkeit), Angststörung, Depression oder während eines Alkoholentzuges sollten die BZD und ZS zunächst weiter verwendet werden, es sollte aber versucht werden, die zugrundeliegenden Ursachen für die Schlafstörungen adäquat zu therapieren, um BZD bzw. ZS anschließend absetzen zu können.

Handelt es sich um eine allein stehende Schlafstörung, rät der Algorithmus dazu, mit den Patienten ins Gespräch zu kommen, sie über die Risiken aufzuklären und auf ein Einverständnis zum Beenden dieser Therapie hinzuarbeiten. Der erwartete Nutzen des Absetzens besteht in erhöhter Wachheit am Tag / weniger Tagesmüdigkeit, erhöhter kognitiver Leistung und der Vermeidung von Stürzen.

Ist das Einverständnis vorhanden, kann mit dem Ausschleichen begonnen werden, lt. Algorithmus zunächst in Reduktionsstufen von 25% alle zwei Wochen, zum Ende hin in 12,5%-Stufen. Entzugssymptome können in Form von Schlafstörungen, Angst, Reizbarkeit, Schwitzen und GIT-Beschwerden bestehen, dauern aber in der Regel nur wenige Tage an. Wenn nötig, kann in solchen Fällen das Ausschleichen verlangsamt werden.

Deprescribing gewinnt in der geriatrischen Therapie zunehmend an Bedeutung.

Quellen

[1] Deprescribing.org Website von Dr. Barbara Farrell (Apothekerin) und Dr. Cara Tannenbaum (Ärztin mit Schwerpunkt Geriatrie). Informationen über das Team und das Projekt.

[2] Deprescribing.org Informationsblatt.

[3] Deprescribing-Algorithmus Benzodiazepine & Z-Substanzen, Stand März 2016

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Benzodiazepingebrauch und Alzheimer

Langfristiger Benzodiazepingebrauch mit der Entwicklung von Alzheimer-Erkrankungen assoziiert?

Eine neue Fall-Kontrollstudie [1] zeigt einen Zusammenhang zwischen Benzodiazepinen und Alzheimer. Für 1796 Patienten mit und 7184 Patienten ohne Alzheimer wurden kanadische Versicherungsdaten ausgewertet und die Verordnung von Benzodiazepinen erhoben. Die Arzneimittelverordnung musste mindestens fünf Jahre vor der Alzheimerdiagnose erfolgt sein, um Patienten auszuschließen, die Benzodiazepine aufgrund der Alzheimererkrankung erhielten.

Ob es sich um einen Kausalzusammenhang handelt, man das Alzheimerrisiko also durch die Vermeidung von Benzodiazepinen aktiv beeinflussen kann, lässt sich aus einer Fall-Kontroll-Studie allerdings nicht ablesen. So könnte der Zusammenhang auch durch gemeinsame Ursachen zustandekommen, etwa weil Angst- und Spannungszustände oder Schlaflosigkeit, die typische Vorläufer der Alzheimerdemenz sind, häufig mit Benzodiazepinen behandelt werden.

Ein Online-Kommentar [2] zur Studie wirft auch die Frage nach dem Aluminiumgehalt von Benzodiazepinpräparaten auf. Dass die Aufnahme von Aluminium die Entwicklung der charakteristischen Betaamyloid-Plaques begünstigt, wird schon lange postuliert [3]. Sollten die in Kanada zugelassenen Präparate Aluminium enthalten, wäre dies evtl. die Verbindung. Dann wäre der vermeidbare Risikofaktor nicht das Benzodiazepin, sondern das Aluminium.

Eine Konsequenz aus dieser Studie könnte folglich sein, Benzodiazepinpräparate mit aluminiumhaltigen Hilfsstoffen zu vermeiden, die es auch auf dem deutschen Markt gibt.

Quellen:

[1] S Billioti de Gage et al.: Benzodiazepine use and risk of Alzheimer’s disease: case-control study. BMJ 2014;349:g5205

[2] B Stephens, Re: Benzodiazepine use and risk of Alzheimer’s disease: case-control study, 10.09.2014

[3] P Zatta: Alzheimer dementia and the aluminum hypothesis. Med Hypotheses 1988; 26(2):139-42 – und zahlreiche weitere Publikationen, zu finden bei PubMed durch Eingabe von „aluminum alzheimer“

Benzodiazepin-Entzug: Erfolg auch nach langer Abhängigkeit

In einer gemeinsamen Fortbildung der Apotheker- und der Ärztekammer wurden gestern (30.01.2013) die Fallstricke der Benzodiazepin-Verordnung interdisziplinär beleuchtet.

Neben rechtlichen Aspekten (Dr. J. Kiehn, Dr. K. Voelker, Dr. R. Hanpft) und Interaktionen (Prof. Dr. D. Dartsch) waren vor allem die Aspekte der Entzugsbehandlung höchst interessant. Prof. Dr. C. Haasen vom Zentrum für Interdisziplinäre Suchtforschung (ZIS) der Universität Hamburg stellte einen Patientenfall  zum Entzug nach 30 jähriger Abhängigkeit vor.

Die wichtigen Punkte, um Patienten nach so langer Zeit zum Aufhören zu motivieren seien, so Haasen:

  • nach Möglichkeit den für die Patienten angenehmeren ambulanten Weg wählen – stationärer Entzug nur für Patienten, die sich die nötige Disziplin nicht zutrauen
  • klar machen, dass die Entzugssymptome denen der Ursprungserkrankung ähneln, aber passager sind
  • herausfinden, über welches Abhängigkeitssymptom oder welche UAW der Patient am ehesten zum Entzug zu motivieren ist; oft ist es die Tatsache, dass das Risiko, eine Demenz zu entwickeln unter einer Benzodiazepin-Abhängigkeit 60% höher ist
  • die Dosis sehr langsam reduzieren: nach 30 Jahren Abhängigkeit veranschlagt Haasen 3 Jahre Entzug
  • Umstellen auf Oxazepam: wegen der kürzeren Halbwertszeit ist dieser Wirkstoff besser steuerbar – bei Benzodiazepinen mit längerer Halbwertszeit oder vielen aktiven Metaboliten setzen die Entzugssymptome verzögert und dann sehr massiv ein.

Sein Fazit: Auch bei langjähriger Abhängigkeit ist ein Entzug möglich und lohnend!

Dorothee Dartsch, CaP Campus Pharmazie GmbH

Fallbeispiel: Sodbrennen und Müdigkeit

Sodbrennen und Müdigkeit – arzneimittelbezogene Probleme in diesem Fall?

Eine alte Dame (82 Jahre) kommt in die Apotheke mit folgender Verordnung:

  • Ramipril 5mg
  • Riopan Magen Gel (vom Arzt auf dem Rezept handschriftlich nachgetragen)
  • Bisoprolol 5mg
  • Omeprazol 40mg (60 Stück)
  • Propafenon 40 mg.
  • In der Dauermedikation: Bromazepam 6mg zur Nacht.

Sie klagt über die besonders abends aufsteigende Magensäure. Auf meine Frage „Wie nehmen Sie denn das Omeprazol ein?“ antwortet sie: „Ach das nehme ich abends zusammen mit dem Riopan ein, aber ich bekomme trotzdem immer Sodbrennen!“

Weiter berichtet die Kundin, dass ihr der Arzt auch bei ihrer ständigen Müdigkeit nicht helfen könne und ob ich ihr einen anderen Arzt empfehlen könne.

Die Analyse und Auflösung dieses Falles lesen Sie hier.

von Axel Lampe, Hamburg – vielen Dank für dieses Fallbeispiel