Welche Antihypertensiva schützen am besten vor Herz-Kreislauf-Komplikationen?

Ein systematischer Review [1] zeigt, dass ACE-Hemmer (ACEI), Dihydropyridin-Calciumkanalblocker (CCB), und Thiaziddiuretika (TD) in den ausgewerteten Studien ähnlich wirksam waren: Sie senkten das relative Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse insgesamt (25%), tödliche kardiovaskuläre Ereignisse (20%) und Schlaganfälle (35%). Außer den drei Gruppen waren auch Betablocker (BB) und Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB) Gegenstand des Reviews. Betablocker senkten das Risiko für Herzinfarkt und für Schlaganfall um je 20%. ARB reduzierten das Risiko für vaskuläre Todesfälle um 15 und für Schlaganfälle um 31%.

Herzinfarkte wurden am effektivsten durch ACEI reduziert (28%), TD waren am wirksamsten, um Eingriffe zur koronaren Revaskularisierung zu vermeiden (33%). Dieser letzte Befund ist allerdings wegen des großen Konfidenzintervalls zweifelhaft. Möglicherweise war trotz der Zusammenfassung aller Studien mit insgesamt fast 250.000 Patienten die Power in diesem spezifischen Aspekt nicht ausreichend.

In der Studie wurden die folgenden ‚Numbers needed to treat‘ (NNT) ermittelt:

  • CCB: NNT=143, um einen kardiovaskulären Todesfall und NNT=63, um einen Schlaganfall zu vermeiden
  • ACEI: NNT=42, um einen Herzinfarkt zu verhindern
  • Diuretika: NNT=100, um einen Herzinfarkt, NNT = 48, um einen Schlaganfall zu verhindern

Außerdem ging aus der Regressionsanalyse hervor, dass das relative Risiko für kardiovaskulären Tod, Herzinfarkt und kardiovaskuläre Ereignisse mit jeder inkrementellen Senkung des systolischen Blutdruckes um 10 und des diastolischen Blutdruckes um 5 mmHg zwischen 13 und 20% niedriger war.

Periphere Ödeme traten am häufigsten unter CCB (17%), Husten unter Placebo (16% – gefolgt von CCB mit 10% und ACEI mit 8%), Kopfschmerzen oder Hypotonie unter ARB (11%) und Schwindel ebenfalls unter ARB (15%) auf.

In diesem Review wurden nur Monotherapien untersucht. Wegen der hohen Zahl verschiedener möglicher Kombinationstherapien konnten die für eine Beurteilung nötigen Patientenzahlen nicht erreicht werden. Da Kombinationstherapien aber den klinischen Alltag darstellen, ist es wünschenswert, wenn zukünftige Studien stärker auf die Kombinationen eingehen.

Wie wurde die Studie durchgeführt?

Die Datenbanken PubMed, Embase und Chochrane Library wurden nach randomisierten kontrollierten Studien aus dem Zeitraum von Januar 1990 bis Oktober 2017 durchsucht. Die Studien mussten Patienten eingeschlossen haben, die nur Hypertonie, aber keine weiteren Co-Morbiditäten (Nierenerkrankungen, Transplantationen, vorangegangen Infarkte) hatten. Das Follow-up musste mindestens 6 Monate umfasst haben.

Weil die richtige Suchstrategie eines der Themen unseres Seminars “Literaturrecherche und Arzneimittelinformation“ ist, ist die konkrete PubMed-Suchstrategie sicher interessant für unsere Absolventen:

(„hypertension“[MeSH Terms] OR „hypertension“[All Fields]) AND ((„antihypertensive agents“[Pharmacological Action] OR „antihypertensive agents“[MeSH Terms] OR „antihypertensive agents“[All Fields]) OR („sodium chloride symporter inhibitors“[Pharmacological Action] OR „sodium chloride symporter inhibitors“[MeSH Terms] OR „sodium chloride symporter inhibitors“[All Fields]) OR „thiazide diuretics“[All Fields] OR („adrenergic beta-antagonists“[Pharmacological Action] OR „adrenergic beta-antagonists“[MeSH Terms] OR „adrenergic beta-antagonists“[All Fields]) OR („angiotensin-converting enzyme inhibitors“[Pharmacological Action] OR „angiotensin-converting enzyme inhibitors“[MeSH Terms] OR „angiotensin-converting enzyme inhibitors“[All Fields]) OR („angiotensin receptor antagonists“[Pharmacological Action] OR „angiotensin receptor antagonists“[MeSH Terms] OR „angiotensin receptor antagonists“[All Fields]) OR („calcium channel blockers“[Pharmacological Action] OR „calcium channel blockers“[MeSH Terms] OR „calcium channel blockers“[All Fields]) OR („vasodilator agents“[Pharmacological Action] OR „vasodilator agents“[MeSH Terms] OR „vasodilator agents“[All Fields])) AND ((Controlled Clinical Trial[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp]) AND „humans“[MeSH Terms] AND „adult“[MeSH Terms]) AND („1990/01/01″[PDAT] : „2030/12/31″[PDAT])

Die Suche ergab 4933 Treffer. Zusätzliche 71 Artikel wurden in den Quellen der Treffer gefunden. Nach Ausschluss von doppelten Artikeln und Studien, die die o.g. Kriterien nicht erfüllten, wurden 47 Artikel über 46 Studien in die Analyse eingeschlossen. Die Qualität dieser Studien hinsichtlich der Vermeidung von Bias wurde systematisch klassifiziert und als moderat eingestuft (4 von 5 möglichen Punkten).

Quelle:

[1] Wei, J et al.: Comparison of Cardiovascular Events Among Users of Different Classes of Antihypertension Medications. JAMA Netw Open 2020 Feb 5;3(2):e1921618. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2019.21618

Newsletter Nr. 02/2014

Herz-Kreislauf System des Menschen
Prävention der Koronarerkrankung: Die medizinische Versorgung mit Betablockern und ACE-Hemmern wird immer besser. Dennoch erreichen noch immer 43% der Patienten keine adäquate Blutdruckkontrolle. Ebenso ist bei 42% der Patienten das LDL-Cholesterol zu hoch, obwohl die Versorgung mit Statin bei 86% liegt. Lesen Sie mehr über die EUROASPIRE-Erhebungen hier.

 

Übergewicht im Kindesalter: Äußerlich gesund – „nur übergewichtig“? Keineswegs – Prävention ist dringend erforderlich: Übergewichtige Kinder haben häufiger Stoffwechselstörungen wie Hypertonie und Insulinresistenz. Mehr dazu im Kurzbericht hier.

 

Case-Training mit Schwerpunkt „Kardiovaskuläre Erkrankungen“: Das nächste Case Training läuft mit drei neuen kardiovaskulären Fällen vom 03. bis 09. April. Üben Sie sich im Medikationsmanagement – mit direktem Praxisnutzen und Freude am Austausch. Lesen Sie dazu z. B. einen aktuellen Erfahrungsbericht in der ÖAZ (04/2014; S. 83) und die Evaluationsergebnisse der Case-Trainings 2013.

 

Staatliche Fortbildungs-Förderung auch für Einzelpersonen: Neben ganzen Apothekenbetrieben können sich auch Apothekerinnen und Apotheker fördern lassen: Über „Bildungsschecks“ der Bundesländer werden Teilnehmer mit bis zu 50% der Seminargebühren gefördert. Erfahrungen, Informationen und Links dazu finden Sie hier.

 

Neuer Wirkstoff Macitentan: Pulmonale Hypertonie ist schwer zu behandeln, sofern keine direkte Ursache greifbar ist. Unbehandelt versterben die Patienten in der Regel innerhalb weniger Jahre an Rechtsherzinsuffizienz (dem so genannten Cor pulmonale). Macitentan ergänzt nun die Palette der Endothelinrezeptor-Antagonisten. Mehr dazu lesen Sie hier.

 

Das ist ja viel besser als gedacht! Beim 5. Campus-Tag (am 01.02. in Münster) gab es viele AHA!s, sowohl zu fachlichen Aspekten als auch zum Ablauf der Online-Seminare. Eine gelungene Station im Rahmen der Netzwerkpartnerschaft mit der Apothekerkammer Westfalen-Lippe, die bereits nach wenigen Wochen ein Drittel der geförderten Seminarplätze vergeben hat. Mehr dazu hier.

 

Pharmakotherapie für Patienten mit Eliminationsstörungen: Vier Wochen intensiver Auseinandersetzung mit den Besonderheiten von Patienten mit Niereninsuffizienz, Lebererkrankungen und pharmakogenetischen Variationen sind geschafft. Wie unsere Teilnehmenden das Seminar bewertet haben, lesen Sie in unserem Kurzbericht dazu.

Wenn Sie überlegen, im kommenden Jahr an diesem Seminar teilzunehmen, können Sie sich dafür in den Seminaren „Angewandte Pharmakokinetik“ und „Laborparameter interpretieren“ eine ideale Grundlage verschaffen.

 

Erst Vortrag, dann Online: Wer im Hamburger Raum wohnt oder einen Ausflug dorthin unternehmen möchte, ist herzlich eingeladen, am 11. Juni im Rahmen der Fortbildungsvorträge der Apothekerkammer Hamburg einen Einstieg in die Interpretation von Laborparametern zu bekommen (Referentin: D. Dartsch).

Wer sich dann im Umgang mit Laborparametern üben möchte, hat im Rahmen unseres moderierten Online-Seminars „Laborparameter interpretieren“ (04.09.-01.10.14) die Möglichkeit – und beste Voraussetzungen – dazu. Beide Veranstaltungen sind unabhängig voneinander besuchbar und nützlich, aber in der Kombination besonders wirkungsvoll.

 

Wir heißen Sie willkommen
im Fortbildungsfrühling,

Prof. Dr. Dorothee Dartsch (Klinische Pharmazie)
Jasmin Hamadeh (Mediendidaktik und Lernorganisation)

ASS in der Primärprävention?

Für die kardiovaskuläre Sekundärprävention ist der Nutzen von ASS gut belegt. Unklar ist jedoch das Nutzen-Risiko-Verhältnis in der Primärprävention, also bei Patienten, die noch keine kardiovaskulären Erkrankungen haben: Zwar reduziert ASS möglicherweise Herz-Kreislauf-Zwischenfälle, ganz sicher aber erhöht es die Blutungsneigung.
 
Ein aktueller Review von CW Nemerovski et al.1 bestätigt erneut die kontroverse Studienlage und die widersprüchlichen Empfehlungen, die verschiedene Leitlinien zu diesem Thema geben.
 
So bleibt nach wie vor die Einzelfallbetrachtung mit der Fragestellung: wie groß ist das kardiovaskuläre Risiko eines (bisher gesunden) individuellen Patienten – ist es so groß, dass es das Blutungsrisiko durch ASS aufwiegt?
 
Verschiedene Scores können zur Einschätzung des individuellen Risikos eines Patienten herangezogen werden. Die o.g. Studie listet die folgenden auf:
 
Der Framingham Risk Score (FRS) berücksichtigt das Alter, Geschlecht, Gesamt-Cholesterol, HDL-Cholesterol,  Blutdruck und das Rauchen und errechnet das 10-Jahres-Risiko für einen Myokardinfarkt. Der Modifizierte Framingham Risk Score schließt zusätzlich noch eine Diabetes-Erkrankung ein.
Von einem hohen Risiko muss ab einem FRS von über 20%, von einem niedrigen bei einem Wert unter 10% ausgegangen werden.
 
Ähnliche – aber in Details durchaus verschiedene – Scores sind der Reynolds Score, ASSIGN score, Framingham stroke risk score, das Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) system, QRISK scores, und das PROCAM-System.
 
Zusätzlich erhöhen die folgenden Erkrankungen das kardiovaskuläre Risiko und müssen neben den Risikoscores mit berücksichtigt werden: Diabetes mellitus, periphere arterielle Verschlusskrankheit, Aneurysma der Abdominalaorta, symptomatische Stenose der Carotisarterien, chronische Niereninsuffizienz.
Nützlich ist der Überblick, den Nemerovski et al. über die Empfehlungen verschiedener Fachgesellschaften geben:

Fazit: Das Dilemma der fehlenden klaren Empfehlung löst der Review nicht, aber er zeigt die abzuwägenden Faktoren gut auf.
 
1 CW Nemerovski et al., Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Disease Events. Pharmacotherapy 2012, DOI: 10.1002/phar.1127, published online 27 Sep 2012