ASS in der Kardioprävention: nach Gewicht dosieren

ASS wird in der Sekundärprävention von Herzkreislauferkrankungen standardmäßig mit 100mg/d eingesetzt. Aber ist das „One size fits all“-Konzept hier angemessen?

In einem systematischen Review wurden individuelle Patientendaten aus randomisierten Studien zur Primär- und Sekundärprävention mit ASS ausgewertet. Dabei wurde unter Berücksichtigung von Alter, Geschlecht, Raucher/Nichtraucher, BMI und ASS-Darreichungsform die Wirkung mit dem aktuellen Körpergewicht (binär: über oder unter 70 kg) korreliert.

Ergebnis

In den Studien zur Sekundärprävention reduzierte ASS in Dosierungen zwischen 75 und 100 mg pro Tag das Risiko nur bei Patienten, die weniger als 70 kg wogen um 33% (HR 0,67, 95% CI 0,54-0,84), aber nicht bei Patienten, die 70 kg oder mehr wogen (HR 1,01, 95% CI 0,75-1,37).

Bei höherer Dosierung (325 mg/Tag) verhielt es sich umgekehrt: Patienten, die weniger als 70 kg wogen, profitierten insgesamt nicht (HR 0,95, 95% CI 0,76-1,18), aber Patienten über 70 kg hatten ein um 27% niedrigeres Risiko (HR 0,73, 95% CI 0,58-0,93).

Das Blutungsrisiko wird erwartungsgemäß in allen Konstellationen gleichermaßen erhöht, mit Ausnahme der niedrigen Dosis bei Patienten, die mehr als 90 kg wogen.

Sollten diese Ergebnisse durch weitere Studien bestätigt werden, bedeutet dies, dass ein Großteil der Patienten (diejenigen, die schwerer als 70 kg sind) mit ASS 100 untertherapiert ist. Die Leitlinienempfehlungen müssen in dem Fall dahingehend überarbeitet werden, dass ASS in mehreren Stufen körpergewichtsbasiert dosiert wird.

Quelle

Rothwell PM, Cook NR, Gaziano JM et al. Effects of aspirin on risks of vascular events and cancer according to bodyweight and dose: analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet. 2018; 392(10145):387-99.

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Leitlinie Thrombozytenaggregationshemmung

Thrombozytenaggregationshemmung

Wir kommen heute noch einmal zurück auf das Gerinnungs-Thema, diesmal nicht auf die Antikoagulanzien (s. dazu Gerinnungshemmung  bei Vorhofflimmern und Blutgerinnung in der Umgangssprache), sondern auf die Thrombozyten-Aggregationshemmung (TAH).

Zum Management der TAH in der Primärversorgung, und daher relevant für die öffentliche Apotheke, die die Verordnungen beliefert, ist aktuell eine S2-Leitlinie erschienen. In der Kurzfassung ist das Vorgehen zur Festlegung, welcher Wirkstoff und wieviele davon in welchen Fällen zur TAH eingesaetzt werden sollten, als übersichtlicher Algorithmus beschrieben. Die Langfassung liefert die Hintergründe, der Evidenzbericht die Methodik der systematischen Literaturrecherche und die Ergebnisse der eingeschlossenen Publikationen.

Empfehlungen

Monotherapie

ASS 100 ist erste Wahl bei: Patienten mit

  • stabiler KH
  • nach Myokardinfarkt
  • nach koronarer Revaskularisation (falls keine Antikoagulation indiziert ist)
  • symptomatischer peripherer arterieller Verschlusskrankheit (hier kann auch Clopidogrel als Monotherapie eingesetzt werden)
  • Nach Bypass-Operation an den Beinen
  • symptomatischer Carotis-Stenose
  • nach nicht embolischem ischämischem Hirninsult oder TIA
  • und ohne Kontraindikation gegen ASS

Eine Ulkuserkrankung ist keine ASS-Kontraindikation, in diesem Fall sollte ein PPI eingenommen werden. Im direkten Vergleich von Clopidogrel mit ASS+PPI  gab es unter Clopidogrel mehr Magenblutungen.

Clopidogrel soll als Alternative bei ASS-Intoleranz angeboten werden, dazu zählt ausschließlich eine echte Allergie/Idiosynkrasie und ein sicheres ASS-Asthma.

Prasugrel wird nicht empfohlen, da es das Risiko für größere Blutungsereignisse erheblich erhöht.

Duale Therapie

Clopidogrel 75 + ASS 100 (duale TAH, DAPT) sollen eingesetzt werden nach Stentimplantation. Dabei hängt die Dauer der Clopidogrel-Gabe von der Art des Stents ab, ASS soll dauerhaft weiter eingenommen werden:

  • Unbeschichteter („bare metal“) Stent (BMS): 4 Wochen Clopidogrel (bei hohem
    Blutungsrisiko 2 Wochen)
  • Beschichteter („drug eluting“) Stent (DES): 6 Monate Clopidogrel
  • nach rein medikamentös behandeltem STEMI: max. 4 Wochen

Eine DAPT ist nicht empfohlen nach ischämischem Schlaganfall.

Ticagrelor 2×90 + ASS 100 sollte nach jeder Form eines akuten koronaren Syndroms (instabile Angina pectoris, NSTEMI oder STEMI) und unabhängig von der initialen Therapie (konservativ, PTCA oder ACVB) 1 Jahr lang angeboten werden, sofern vertragen, bei erheblichem Blutungsrisiko im Einzelfall kürzer.

Triple-Therapie

Bei Patienten nach koronarer Stent-Implantation und Indikation zur oralen Antikoagulation sollte unter Überwachung des Blutbildes für begrenzte Zeit eine Triple-Therapie (ASS+Clopidogrel+Antikoagulation) durchgeführt werden. Die Patienten sind darüber aufzuklären, dass sie sich bei beobachteten Blutungen und Hypotonien unklarer Ursache umgehend in der Praxis vorstellen sollten. Zusammensetzung und Dauer der Triple-Therapie hängen von der Indikation ab.

Als Antikoagulanz sollten bei Triple-Therapien ausschließlich Vitamin K-Antagonisten eingesetzt werden.

Umstellung der TAH

  • Prasugrel auf Clopidogrel: direkt möglich, keine Aufsättigung nötig
  • Ticagrlor auf Clopidogrel:Aufsättigung mit 300 mg Clopidogrel für einen Tag
  • Prasu / Clopidogrel auf Ticagrelor: 1-­‐3 Tage Pause, dann erst Ticagrelor

Quelle

DEGAM-Leitlinie „Neue Thrombozyten-Aggregationshemmer: Einsatz in der Hausarztpraxis„. 2016

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Newsletter Nr. 04/2015

Spätsommer/Frühherbst

 

Erweiterte Polymedikations-Analyse: In unserem Blog analysiert Dr. Kinet wieder einmal detektivisch einen spannenden Polymedikationsfall, assistiert von Apothekerin Rena Clear und PhiP Distrib Volum. Wie hätten Sie es gemacht?

 

Arbeitgeber investieren mehr in die Fortbildung: Das Handelsblatt online berichtet: Deutsche Unternehmen investieren immer mehr in das Know-how ihrer Mitarbeiter – vor allem mittlere und große Betriebe. Kleine haben noch Nachholbedarf. Wer in Qualität und Fortbildung investiert, kann Zuschüsse beantragen. Einen Kurzbericht zum Leitfaden der Stiftung Warentest finden Sie hier.

 

Seminare 2016 und Frühbucherrabatt: Unser Seminarkalender 2016 ist jetzt online. Ab sofort und bis zum 31.10.15 erhalten Sie bei Ihrer verbindlichen Anmeldung einen Rabatt von 15%.

 

UAW durch Aufnahmemedikation: Kritische Wirkstoffgruppen nach Patientenalter, ermittelt in der JADE-Studie, finden Sie hier.

 

Unerkannte medizinische Probleme im Alter häufig: Die Berliner Altersstudie hat erste Kernergebnisse der 2. Runde veröffentlicht. Wir haben die für Apotheker relevanten Punkte zusammengefasst.

 

Seminar „Besondere Altersgruppen“: Zwei Besonderheiten melden wir für dieses Seminar (05.11. – 02.12.2015):
1.) Wir freuen uns, einen Geriatrie-erfahrenen Facharzt für klinische Pharmakologie für drei Seminartage als Co-Moderator im Forum zu begrüßen.
2.) Korrespondierend mit diesem Seminar gibt es vorab gemeinsam mit der Apothekerkammer Hamburg einen Vortrag über Arzneimittel in Schwangerschaft und Stillzeit: 23.09. 20 Uhr im Institut für Pharmazie, Referentin ist Dr. Dorothee Dartsch.

 

Campus-Tag in Münster: Am 16.09.15 ist der Campus-Pharmazie zu Gast bei der Apothekerkammer Westfalen-Lippe. Wir stellen von 14 bis 18 Uhr Konzept und Ablauf unserer moderierten Online-Seminare am Fallbeispiel vor. Interessenten sind herzlich willkommen. Die Teilnahme ist kostenfrei und ist mit 5 Fort-bildungspunkten akkreditiert. Anmeldung erbeten über die AKWL.

 

Nicht-relevante Interaktionen sind ja zur Abwechslung auch mal was Schönes! Topisches Diclofenac und ASS: Eine Interaktion, die die Thrombozytenaggregationshemmung durch ASS beeinträchtigt, ist hier vermutlich nicht zu erwarten. Clopidogrel und PPI: Auch für diesen häufigen Auslöser von Warnsymbolen beim Interaktions-Check ist wohl Entspannung möglich.

 

Kollegial grüßen in den Spätsommer
und Frühherbst: 

Dr. Dorothee Dartsch (Klinische Pharmazie)
Jasmin Hamadeh (Mediendidaktik und Lernorganisation)

Keine Interaktion zwischen ASS und topisch appliziertem Diclofenac

pilleHintergrund

Die hemmende Wirkung von ASS auf die Thrombozytenaggregation beruht auf der irreversiblen Hemmung der Cyclooxigenase-1 durch Acetylierung des aktiven Zentrums. Infolge der Inhibition kann das Enzym kein Thromboxan A2 mehr produzieren, das für die primäre Hämostase benltigt wird. Da Thrombozyten keinen Zellkern enthalten, sind sie für den Rest ihrer Lebensspanne nicht in der Lage, die acetylierten Enzyme zu ersetzen, und die Aggregationsfähigkeit ist nachhaltig reduziert, auch wenn ASS längst eliminiert ist.

Wird ASS durch andere NSAIDs wie Diclofenac am Zutritt zum aktiven Zentrum gehindert und eliminiert bevor es an seinen Wirkort gelangen konnte, wird die COX nicht nachhaltig gehemmt, sondern nur so lange, bis das Diclofenac eliminiert ist, denn Diclofenac ist ein reversibler Inhibitor.

Die Wirkungsabschwächung von ASS durch Diclofenac und andere reversible COX-Hemmer wurde in vitro und in vivo auf der Ebene der Thrombozytenaggregation gezeigt [1, 2], ob daraus auch eine Beeinflussung harter Endpunkte, z.B. eine Zunahme von Thromboembolien, erfolgt, ist allerdings unklar.

Neue Erkenntnisse

Nun hat eine kleine Studie an 12 gesunden Probanden untersucht, ob auch topisch als Gel oder Pflaster appliziertes Diclofenac die ASS-vermittelte nachhaltige Thrombozytenaggregation reduziert [3]. Im Vergleich zur alleinigen Einnahme von ASS (325mg) war die Aggregation bei zusätzlicher oraler Einnahme von 50mg Diclofenac stärker, bei zusätzlicher topischer Applikation eines 1,3%igen Diclofenac-Pflasters aber unverändert.

Fazit

Die topische Anwendung von Diclofenac bei Patienten, die ASS zur Thrombozytenaggregations-Hemmung einnehmen, scheint folglich sicher.

Quellen

[1] X Li et al.: Differential impairment of aspirin-dependent platelet cyclooxygenase acetylation by nonsteroidal antiinflammatory drugs. Proc Natl Acad Sci USA. 2014; 111(47):16830-5

[2] Meek et al.: Interference of NSAIDs with the thrombocyte inhibitory effect of aspirin: a placebo-controlled, ex vivo, serial placebo-controlled serial crossover study. Eur J Clin Pharmacol. 2013; 69(3):365-71

[3[ Rowcliffe et al.: Topical diclofenac does not affect the antiplatelet properties of aspirin as compared to the intermediate effects of oral diclofenac: A prospective, randomized, complete crossover study. J Clin Pharmacol. 2015, DOI: 10.1002/jcph.615

Newsletter Nr. 09/2013

Allen Newsletterlesern wünschen wir einen goldenen Herbst.

Fortbildungskalender 2014: Der Herbst läutet bei uns nicht das Jahresende ein, sondern das neue Jahr: Der neue Campus-Fortbildungskalender ist da. Hier zum Download als PDF für Sie.

Profitieren Sie von 20% Frühbucherrabatt bei Anmeldungen bis zum 31.10.2013.

Die Termine im Überblick finden Sie am Ende des Newsletters.

 

Optimale kardiovaskuläre Therapie bei Patienten über 85: Können Therapieempfehlungen, die auf Studien mit jüngeren Erwachsenen beruhen, auf Patienten jenseits der 80 angewandt werden? Für die Empfehlung, nach einem Herzinfarkt eine Kombination aus ASS, ACE-Hemmer / AT1-Blocker, Betablocker und Lipidsenker einzusetzen, scheint das zu gelten. Mehr Informationen hier.

 

„Arzneimitteltherapie bei Patienten besonderer Altersgruppen“: In diesem Seminar betrachten wir die besonderen pharmazeutischen Herausforderungen bei der Therapie der Patientengruppen Kinder, Senioren und Schwangere sowie Stillende. Neben der Frage der Übertragbarkeit von Studienergebnissen aus anderen Patientengruppen (s.o.) sind hier eine Reihe von pharmakokinetischen, ‑dynamischen und funktionalen Unterschieden zu beachten, um eine sichere Arzneimitteltherapie zu gewährleisten. Nächster Lauf: 07.11.–04.12.13. Mehr Informationen hier.

 

Copeptin: ein neuer Herzinfarktparameter Gerade in kritischen Situationen wie dem Verdacht auf einen Herzinfarkt wünscht man sich einen sensitiven und spezifischen Laborparameter, der sofort messbar reagiert. Copeptin, ein Glykoprotein, könnte sich als ein solcher Parameter erweisen. Erste Studien wurden jüngst beim Kongress der Europäischen Kardiologen vorgestellt. Ein Kurzbericht dazu hier.

 

„Interpretation von Laborparametern: Dieses Seminar startet am kommenden Donnerstag mit Teilnehmenden aus öffentlichen und Krankenhausapotheken. Campus-Seminar-Erfahrene sowie „Neuzugänge“, Teilnehmer aus Deutschland, Österreich und der Schweiz sind bereits dabei, sich miteinander und mit dem Seminarmaterial vertraut zu machen. Wir freuen uns auf einen regen Austausch.

 

„Angewandte Pharmakokinetik“ erfolgreich abgeschlossen: Noch drei Tage bis zum inhaltlichen Abschluss des Seminars „Angewandte Pharmakokinetik„, aber schon jetzt ist klar, dass alle Teilnehmerinnen sich weit mehr als im Rahmen der Mindestanforderungen für das Zertifikat im Seminar engagiert haben. Noch eine letzte Systematisierung und Abrundung des wichtigen Grundlagenthemas, dann versenden wir mit Freuden eine neue Runde Zertifikate.

 

Neues Bulletin zur Arzneimittelsicherheit des BfArM erschienen: mit Informationen zu Methylphenidat, Masern- und HPV-Impfung und den ersten Erfahrungen zur Meldung von UAW-Verdachtsfällen durch Verbraucher.

 

Patienten mit Schlaganfallrisiko erkennen: Wenn Sie wissen möchten, an welchen Indikatorarzneimitteln Sie Patienten mit Vorhofflimmern erkennen und wie Sie deren Schlaganfallrisiko einschätzen können, finden Sie hier mehr Informationen dazu. Diese Informationen könnten Sie auch gleich im Online-Case Training (s.u.) anwenden.

 

Online-Case Training: Soll Frau R. mit Vorhofflimmern und KHK ein Statin einnehmen? Herr D. bekommt Furosemid, Quinapril und Metformin und fühlt sich akut unwohl – was ist da los? Kann Herr M., der unter Schlafstörungen, Depression und KHK leidet, mit einem Benzodiazepin behandelt werden?

 

Im Online-Case-Training eine Woche lang mit KollegInnen drei knifflige Fälle diskutieren und lösen: 14.-20.11.2013. Jetzt anmelden!

 

Mit herbstlichen, kollegialen Grüßen,

Prof. Dr. Dorothee Dartsch (Klinische Pharmazie)
Jasmin Hamadeh (Mediendidaktik und Lernorganisation)

Der Campus Pharmazie-Fortbildungskalender 2014

„Arzneimitteltherapie bei Patienten bei Eliminationsstörungen“

16.01. – 12.02.2014

„Arzneimittelinteraktionen“

13.03. – 09.04.2014

„Angewandte Pharmakokinetik“

01.05. – 28.05.2014

„Unerwünschte Arzneimittelwirkungen“

01.05. – 28.05.2014

„Interpretation von Laborparametern“

04.09. – 01.10.2014

„Medizinische Literaturrecherche und Arzneimittelinformation“

13.11. – 10.12.2014

„Arzneimitteltherapie bei Patienten besonderer Altersgruppen“

13.11. – 10.12.2014

„Case Training“:  23. – 29.01.  |  03. – 09.04.  |  12. – 18.06.  |  18. – 24.09.2014

 

ASS in der Primärprävention?

Für die kardiovaskuläre Sekundärprävention ist der Nutzen von ASS gut belegt. Unklar ist jedoch das Nutzen-Risiko-Verhältnis in der Primärprävention, also bei Patienten, die noch keine kardiovaskulären Erkrankungen haben: Zwar reduziert ASS möglicherweise Herz-Kreislauf-Zwischenfälle, ganz sicher aber erhöht es die Blutungsneigung.
 
Ein aktueller Review von CW Nemerovski et al.1 bestätigt erneut die kontroverse Studienlage und die widersprüchlichen Empfehlungen, die verschiedene Leitlinien zu diesem Thema geben.
 
So bleibt nach wie vor die Einzelfallbetrachtung mit der Fragestellung: wie groß ist das kardiovaskuläre Risiko eines (bisher gesunden) individuellen Patienten – ist es so groß, dass es das Blutungsrisiko durch ASS aufwiegt?
 
Verschiedene Scores können zur Einschätzung des individuellen Risikos eines Patienten herangezogen werden. Die o.g. Studie listet die folgenden auf:
 
Der Framingham Risk Score (FRS) berücksichtigt das Alter, Geschlecht, Gesamt-Cholesterol, HDL-Cholesterol,  Blutdruck und das Rauchen und errechnet das 10-Jahres-Risiko für einen Myokardinfarkt. Der Modifizierte Framingham Risk Score schließt zusätzlich noch eine Diabetes-Erkrankung ein.
Von einem hohen Risiko muss ab einem FRS von über 20%, von einem niedrigen bei einem Wert unter 10% ausgegangen werden.
 
Ähnliche – aber in Details durchaus verschiedene – Scores sind der Reynolds Score, ASSIGN score, Framingham stroke risk score, das Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) system, QRISK scores, und das PROCAM-System.
 
Zusätzlich erhöhen die folgenden Erkrankungen das kardiovaskuläre Risiko und müssen neben den Risikoscores mit berücksichtigt werden: Diabetes mellitus, periphere arterielle Verschlusskrankheit, Aneurysma der Abdominalaorta, symptomatische Stenose der Carotisarterien, chronische Niereninsuffizienz.
Nützlich ist der Überblick, den Nemerovski et al. über die Empfehlungen verschiedener Fachgesellschaften geben:

Fazit: Das Dilemma der fehlenden klaren Empfehlung löst der Review nicht, aber er zeigt die abzuwägenden Faktoren gut auf.
 
1 CW Nemerovski et al., Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Disease Events. Pharmacotherapy 2012, DOI: 10.1002/phar.1127, published online 27 Sep 2012