Chloroquin & Hydroxychloroquin: Vergleich

Chloroquin und Hydroxychloroquin gelten als Hoffnungsträger zur Behandlung von COVID-19 Patienten, und sie könnten möglicherweise als Infektionsprophylaxe für Personen in Hochrisiko-Bereichen Einsatz finden. Wie unterscheiden sie sich?

Chloroquin (Resochin®) Hydroxychloroquin (Quensyl® u. Generika)
Aktueller Stellenwert für COVID-19
Wirksamkeit gegen SARS-CoV-2 in vitro gezeigt, klinische Studien laufen, klinische Erfahrung wächst langsam Kontr. Studie mit 36 Patienten: Reduktion der Viruslast (Hydroxychloroquin z.T. in Kombi mit Azithromycin)
Indikationen
Rheumatoide Arthritis, SLE, Malariaprophylaxe und -therapie, off-label COVID-19 Rheumatoide Arthritis, SLE, Malariaprophylaxe und -therapie, off-label COVID-19
Dosierung COVID-19 (aus Studien)
A loading dose of 10 mg base/ kg followed by 150 mg daily (250mg chloroquine phosphate salt) will be taken for 3 months (Präventions-Studie) 200mg H.-Sulfat 3x tägl. für 10 Tage 400mg H.-Sulfat 2x tägl. für 7 Tage
Dosierung klass. Ind. (Erw.)
Allg.: kumulative Maximaldosis 50 g Chloroquin bei Erwachsenen (1 g/kg bei Kindern). Bezugsgröße: reales Körpergewicht zur Therapie der RA: 250 mg/d (bis max. 4 mg/kg/d) C.-Phosphat (entsprechend 155 mg C.) zur oralen Malariatherapie: Initial 16 mg/kg C.-Phosphat (10 mg C.), nach 6 h weitere 8 mg/kg C.-Phosphat (5 mg C.). Danach 8 mg/kg/d C.-Phosphat (5 mg C.) für die nächsten 2 bis 3 Tage. zur parenteralen Malariatherapie: 16,1 mg/kg C.-Phosphat (10 mg/kg C.) als Infusion über 4h, danach 8 mg/kg C.-Phosphat (5 mg/kg C.) über 4h in 12-stündigen Abständen bis zur Gesamtdosis von 40-50 mg/kg C.-Phosphat (25-30 mg/kg C.) Allg.: kumulative Maximaldosis 2-2,4 g H.-Sulfat Bezugsgröße: Ideal-Körpergewicht zur Therapie der RA: initial 2-3x tägl. 200 mg H.-Sulfat, Erhaltung 1-2x tägl. 200 mg H.-Sulfat zur oralen Malariatherapie: initial 800 mg, nach 6 bis 8 h 400 mg sowie je 400 mg H.-Sulfat an den folgenden 2 Tagen
Pharmakokinetik
Orale BV 100%, tmax 3h, starke Bindung an zelluläre Proteine und Anreicherung im Gewebe, HWZ 30-60 Tage, Q0 0,3-0,6, hepatische Metabolisierung, Exkretion biliär und renal (MATE-1-Substr.). Orale BV 100%, tmax 4h, starke Bindung an zelluläre Proteine und Anreicherung im Gewebe, HWZ 30-60 Tage, Q0 nahe 1, Metabolisierung und biliäre Exkretion.
Dosierung bei Eliminationsstörungen
Niereninsuffizienz: Dosisreduktion, bei eGFR<10 Kontraindikation, nicht dialysierbar Keller-Liste: Dosisred. ab GFR=30 Kidney Disase Program Louisville: keine Reduktion oberhalb GFR=10, darunter Dosishalbierung Keine Empfehlung zur Dosisanpassung. Lebererkrankungen und Alkoholkonsum könnten die Clearance vermindern. Nicht dialysierbar  
Wichtige UAW
Retinopathie (dosisabhängig, kumulativ), Hypoglykämie, GIT-Beschwerden, Blutbildveränderungen, psychiatrische Veränderungen, Hautveränderungen (auch schwere), Kardiomyopathie, QTc-Verlängerung, Hepatotoxizität (idiosynkratisch, sehr selten außer bei Porphyrie) Wie Chloroquin, Hydroxychloroquin gilt als etwas besser verträglich und wird daher von manchen Autoren favorisiert, Hepatotoxizität nur bei Porphyrie und hoher Dosierung
Wichtige Interaktionen
Kombination mit hypoglykämischen, retino-, kardio- oder hepatotoxischen Wirkstoffen vermeiden. Erhöhte Digoxinspiegel bei längerer gemeinsamer Gabe Vermind. BV durch Antazida (Abstand 4h) s. Chloroquin
Hinweise
Cave: Porphyrie, Hämolyse bei G6PDH-Mangel. Einnahme mit dem Essen verbessert die GIT-Verträglichkeit (pos. Food-Effekt) Cave: Porphyrie, Hämolyse bei G6PDH-Mangel. Einnahme mit dem Essen oder einem Glas Milch Latenz bis zum Wirkungseintritt (f. klassische Ind.)

Einen Literaturüberblick zu Chloroquin und Hydroxychloroquin finden Sie in einem anderen Blogartikel.

Quellen: Fachinformationen von Resochin und Quensyl, Monografien und Datenbank der American Society of Health-System Pharmacists‘ (ASHP), Livertox, ASHP: Assessment of Evidence for COVID-19-Related Treatments v. 21.03.2020.

Stand: 26.03.2020 – Dieser Artikel wird nicht regelmäßig aktualisiert.

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Dosisanpassung an Organfunktionen bei Krebspatienten

Welche Wirkstoffdosierungen müssen an die Nieren-, welche an die Leberfunktion angepasst werden?

Eine eingeschränkte Nieren- und / oder Leberfunktion ist nicht so selten bei Krebspatienten – sei es aufgrund der Erkrankung selbst, aufgrund von nephro- oder hepatotoxischen Nebenwirkungen der Therapie oder aufgrund von fortgeschrittenem Alter.

Angesichts der geringen therapeutischen Breite der Krebstherapeutika stellt sich daher häufig die Frage, ob eine solche Erkrankung die Pharmakokinetik des verordneten Wirkstoffs beeinflusst, so dass die Dosis angepasst werden muss.

Das Verständnis der Pharmakokinetik, speziell des Eliminationsweges (renale oder biliäre Exkretion mit oder ohne vorherige hepatische oder anderweitige Metabolisierung) eines Wirkstoffs, ist eine wesentliche Basis für die Einschätzung, ob die Nieren- oder die Leberfunktion oder beide bei der Dosierung berücksichtigt werden müssen.

Keine Regel ohne Ausnahmen

Manchmal sind die Empfehlungen allerdings auch überraschend, z.B. die Notwendigkeit der Dosisanpassung an die Nierenfunktion für Imatinib und Sorafenib, die beide vorrangig hepatisch eliminiert werden. Für Imatinib wurden bei niereninsuffizienten Patienten höhere Plasmaspiegel und mehr Nebenwirkungen gefunden, für Sorafenib stärkere Toxizität bei unveränderten Plasmaspiegeln. In beiden Fällen ist nicht ganz klar, warum das so ist. Erhöhte Plasmaspiegel weisen auf einen pharmakokinetischen Mechanismus hin (evtl. eine veränderte Bindung an α1-saures Glykoprotein, das bei Niereninsuffizienz verstärkt exprimiert wird), Erhöhte Toxizität bei unverändertem Plasmaspiegel auf einen pharmakodynamischen, also veränderte Sensitivität.

Die Autorinnen und Autoren einer kürzlich erschienenen Übersichtsarbeit haben sich die Mühe gemacht, die Dosierungsvorschriften von mehr als 150 onkologischen Wirkstoffen und Studiendaten dazu aus der Literatur durchzugehen und die an Eliminationsstörungen anzupassenden in drei Gruppen einzuteilen: a) solche, die bei eingeschränkter Nierenfunktion niedriger dosiert werden müssen, solche, die an b) eine mild bis moderat und solche, die an c) eine stark eingeschränkte Leberfunktion anzupassen sind.

Für Zytostatika-herstellende Apotheken ist die gesamte Übersicht wichtig, für andere Apotheken vorrangig die Spalte mit den oral verfügbaren Wirkstoffen.

Quelle

Krens SD et al.: Dose recommendations for anticancer drugs in patients with
renal or hepatic impairment. Lancet Oncol 2019; 20: e200–07

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Veranstaltungshinweis:

Falls Sie mehr über angewandte pharmakokinetische Zusammenhänge erfahren möchten: melden Sie sich für unser Seminar an, das am 03. Oktober 2019 startet!

ASS in der Kardioprävention: nach Gewicht dosieren

ASS wird in der Sekundärprävention von Herzkreislauferkrankungen standardmäßig mit 100mg/d eingesetzt. Aber ist das „One size fits all“-Konzept hier angemessen?

In einem systematischen Review wurden individuelle Patientendaten aus randomisierten Studien zur Primär- und Sekundärprävention mit ASS ausgewertet. Dabei wurde unter Berücksichtigung von Alter, Geschlecht, Raucher/Nichtraucher, BMI und ASS-Darreichungsform die Wirkung mit dem aktuellen Körpergewicht (binär: über oder unter 70 kg) korreliert.

Ergebnis

In den Studien zur Sekundärprävention reduzierte ASS in Dosierungen zwischen 75 und 100 mg pro Tag das Risiko nur bei Patienten, die weniger als 70 kg wogen um 33% (HR 0,67, 95% CI 0,54-0,84), aber nicht bei Patienten, die 70 kg oder mehr wogen (HR 1,01, 95% CI 0,75-1,37).

Bei höherer Dosierung (325 mg/Tag) verhielt es sich umgekehrt: Patienten, die weniger als 70 kg wogen, profitierten insgesamt nicht (HR 0,95, 95% CI 0,76-1,18), aber Patienten über 70 kg hatten ein um 27% niedrigeres Risiko (HR 0,73, 95% CI 0,58-0,93).

Das Blutungsrisiko wird erwartungsgemäß in allen Konstellationen gleichermaßen erhöht, mit Ausnahme der niedrigen Dosis bei Patienten, die mehr als 90 kg wogen.

Sollten diese Ergebnisse durch weitere Studien bestätigt werden, bedeutet dies, dass ein Großteil der Patienten (diejenigen, die schwerer als 70 kg sind) mit ASS 100 untertherapiert ist. Die Leitlinienempfehlungen müssen in dem Fall dahingehend überarbeitet werden, dass ASS in mehreren Stufen körpergewichtsbasiert dosiert wird.

Quelle

Rothwell PM, Cook NR, Gaziano JM et al. Effects of aspirin on risks of vascular events and cancer according to bodyweight and dose: analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet. 2018; 392(10145):387-99.

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Info-Veranstaltung zum Masterstudium in Münster

Sie haben unsere Info-Abende zum Masterstudiengang Clinical Pharmacy Practice in Hamburg und München verpasst? Kein Problem – kommen Sie doch einfach am 9. Januar 2019 nach Münster.

Dann werden die Studienkoordinatorin der RGU, Ina Donat, und ich Ihnen von 14:30 Uhr bis 17:00 Ablauf, Inhalte und Aufgabenformate im Masterstudiengang vorstellen.

Wer ab Januar mit den Campus-Pharmazie-Veranstaltungen beginnt, hat die Möglichkeit, im Herbst 2019 die zweite Stufe an der RGU zu beginnen und das Studium Anfang 2021 abzuschließen. Achtung: Es geht bereits sehr früh im Jahr los: mit dem Seminar „Arzneimitteltherapie für Patienten besonderer Altersgruppen“ am 10. Januar 2019. Anmeldungen nehmen wir jederzeit gerne an.

Vielleicht werfen Sie auch einen Blick in unseren Veranstaltungskalender und überlegen schon einmal, welche Seminare für Sie am besten passen – inhaltlich und zeitlich. Zur Anrechnung im Masterstudium brauchen Sie drei Seminare:

Hinzu kommen zwei Fallworkshops und eine Hospitation. Aber das erzählen wir auch alles am 9. Januar, 14:30 Uhr bis 17:00 Uhr in Münster in der Bismarckallee 25. Ihre Anmeldung wird zwecks Planung erbeten über die Apothekerkammer Westfalen-Lippe.

Ich freue mich, Sie dort begrüßen zu können.

Mit herzlichem Gruß

Dorothee Dartsch

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Angewandte Pharmakokinetik in der Onkologie

Schema des BlutkreislaufsWas ist eigentlich angewandte Pharmakokinetik? Hier ein Beispiel:

Für viele Wirkstoffe mit geringer therapeutischer Breite werden Dosierungen an das Körpergewicht des Patienten angepasst. Das gilt auch für zahlreiche Onkologika – entweder direkt (mg/kg Körpergewicht) oder indirekt (über die Körperoberfläche oder die Kreatininclearance, in die das Körpergewicht eingeht).

Ob das eine gute Strategie ist, die zu verlässlicher Wirksamkeit führt, hängt davon ab, wie gut Wirkung und Körpergewicht korreliert sind. Schwierig wird es regelmäßig, wenn eine Dosis für Patienten mit Körpergewichtsextremen gefunden werden muss, weil die resultierende absolute Dosierung natürlich auch „extrem“ vom gewohnten Dosierungbereich abweicht. Soll man dann z.B. die Dosis kappen und das Risiko einer Untertherapie eingehen? Oder die volle errechnete Dosis einsetzen und Nebenwirkungen riskieren?

Die angewandte Pharmakokinetik untersucht die Korrelationen zwischen „Körpermaßen aller Art“, nicht nur Gewicht, sondern beispielsweise auch Nierenfunktion oder Diagnosen wie Leberzirrhose oder Kurzdarmsyndrom, und der Plasmakonzentration von Wirkstoffen als Surrogatparameter für die Wirkung und unterstützt damit die Beantwortung dieser essenziellen Fragen.

Besonders in der Krebstherapie mit ihrer Vitalindikation und den erheblichen Toxizitäten ist die Beantwortung lebenswichtig. Das Dezemberheft des Journal of Clinical Oncology ist der Therapie von übergewichtigen Krebspatienten gewidmet und bietet einen facettenreichen Blick auf dieses Thema – nicht nur zur Pharmakokinetik. Alle Artikel sind frei zugänglich.

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Fentanyl bei Durchbruchschmerzen

Fentanyl: Welche Arzneiform wirkt am schnellsten bei Durchbruchschmerzen?

Gerade Krebspatienten leiden häufig unter Schmerzen und benötigen eine wirkungsvolle Schmerztherapie. Aber selbst bei einer adäquaten Therapie, die den Grundschmerz wirkungsvoll beseitigt, kann es zu spontanen oder durch exogene Auslöser verursachten Schmerzspitzen kommen, so genannten Durchbruchschmerzen.

Typischerweise entwickeln sich diese innerhalb weniger Minuten und halten etwa eine halbe bis eine Stunde an. Folglich wird für die Behandlung ein Analgetikum benötigt, dessen Wirkung schnell einsetzt.

Eine aktuelle Meta-Analyse [1] zeigt den unterschiedlich schnellen Wirkungseintritt verschiedener Präparate, die für Durchbruchschmerzen zugelassen sind. Die folgende Abbildung illustriert die dort berichteten Differenzen zwischen der Schmerzintensität unter Placebo und der Schmerzintensität unter dem jeweiligen Bedarfs-Analgetikum 15 bzw. 30min nach der Anwendung:

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Abb: Zeitverlauf der Differenz zwischen der Schmerzintensität unter Analgetikum und der Intensität unter Placebo in Minuten nach Anwendung des Präparats

Das fentanylhaltige Nasenspray ohne Pektin wirkte folglich am schnellsten. 86% seiner maximalen Wirkung waren bereits nach 15min, 100% nach 30min erreicht, und seine Wirksamkeit zeigte den größten Unterschied zu Placebo. Nicht-retardiertes Morphinsulfat hatte die geringste Wirkung zum Zeitpunkt 15min.

Wichtig zu wissen: Nachteil der oral-transmukosalen Präparate und Fentanyl-Nasenspray ist das höhere Risiko einer Atemdepression [2]. Die Patienten müssen daher unter ärztlicher Kontrolle langsam auf ihre individuelle wirksame und sichere Dosis eingestellt werden. Beim Wechsel von einem Fentanylpräparat auf ein anderes muss diese Einstellung angesichts der pharmakokinetischen Unterschiede jedesmal neu erfolgen, auch wenn die Präparate eine Mikrogramm-gleiche Dosierung erlauben würden.

[1] G Zeppetella et al.: A Network Meta-Analysis of the Efficacy of Opioid Analgesics for the Management of Breakthrough Cancer Pain Episodes. J Pain Symptom Manage 2013 doi: 10.1016/j.jpainsymman.2013.05.020. [Epub ahead of print, Aug 24]

[2] NN: Tumorschmerzen: Tipps zum Vorgehen bei Schmerzspitzen. Ärzte Zeitung, 04.12.2013

Wozu Pharmakokinetik?

Wozu Pharmakokinetik?

Ganz ehrlich, Pharmakokinetik ist doch was für matheverliebte Formeljongleure, aber hat nichts mit dem Alltag in der Apotheke zu tun. Oder doch?

Haben Sie schon einmal eine CYP-vermittelte Interaktion im Computer aufblitzen sehen? Oder dem Patienten einen Einnahmeabstand zwischen seinem Schilddrüsenhormon und dem Frühstücksmüsli empfohlen?

Oder sind Sie schon mal über den Hinweis gestolpert, dass ein Arzneimittel bei Patienten mit Niereninsuffizienz niedriger dosiert werden muss?

Dann beschäftigen Sie sich in Ihrem Berufsalltag ja doch mit Pharmakokinetik.

Person steht auf einer WaageEine weitere pharmakokinetische Frage wird uns aufgrund ihres zunehmenden Gewichtes in Zukunft vermehrt beschäftigen: Muss bei Patienten mit Adipositas die Dosis entsprechend ihres Körpergewichtes erhöht werden oder reicht die Standarddosis?

Das ist für jeden Wirkstoff individuell zu beantworten. In Abwesenheit klinischer Daten müssen wir abschätzen, ob die Adipositas-typischen körperlichen Veränderungen die Absorption, Verteilung oder Elimination beeinflussen – und wenn ja, wie. Die wichtigsten Veränderungen betreffen:

  • die Verteilungsräume (durch ein erhebliches Mehr an Fettgewebe und etwas vermehrtes Muskelgewebe)
  • die Eliminationsleistung (durch ein erhöhtes Herzzeit-Volumen, gesteigerte Nieren- und evtl. Leberfunktion).

Sich auf klinische Daten zu stützen, ist immer sicherer als die theoretische Abwägung.  Aber da diese Daten noch selten in den Fachinformationen oder der ABDA-Datenbank zu finden sind, müssen wir uns entweder in die Primärliteratur wagen oder valide Monografien oder Leitfäden finden.

Hier ist eine kleine Auswahl von frei zugänglichen Informationen im Internet:

Anm.: Alle drei Quellen stammen soweit beurteilbar von firmenunabhängigen Experten, erscheinen also valide. Die Aktualität kann z.T. nur anhand der verwendeten Literatur beurteilt werden und ist für die verschiedenen Wirkstoffe unterschiedlich.

von Dorothee Dartsch, CaP Campus Pharmazie GmbH, Hamburg