Newsletter Nr. 03/2017

Terminkalender

„apotheker.unverzichtbar.kompetent“: Über unsere Initiative, mit der wir die unverzichtbare Kompetenz der öffentlichen Apotheken in Deutschland sichtbar machen wollen, haben wir Sie im letzten Sonder-Newsletter informiert. Machen Sie mit: Zeigen Sie Ihre Kompetenz! Um Sie zwischenzeitlich auf dem Laufenden zu halten, haben wir einen Tagebuch-Blog zur Initiative angelegt. Dort finden Sie Nachrichten zum aktuellen Stand.

 

Wechselwirkungen mit Kaliumbindern: Das in Kaliumbindern enthaltene Natrium-Polystyrolsulfonat bindet auch andere Stoffe, so kann es auch die Bioverfügbarkeit von verordneten Wirkstoffen beeinflussen. Die FDA empfiehlt daher einen Einnahmeabstand von 3 Stunden einzuhalten. Welche Kaliumbinder mit Natrium-Polystyrolsulfonat bei uns auf dem Markt sind, lesen Sie auf unserer Webseite.

 

Metamizol-Update: Metamizol (Novaminsulfon) wird immer häufiger verordnet. Welche Auswirkung es auf die Blutgerinnung hat und welche unerwünschten Wirkungen das Analgetikum auch haben kann, haben wir für Sie zusammengefasst.

 

Parkinson-Management 2017: Parkinson gehört zu den komplexesten Syndromen in der Medizin. Jeder Parkinson-Patient braucht ein individuelles Therapiekonzept. Hierüber gibt ein aktueller Artikel des Journal of the American Medical Association einen Überblick. Wir haben das Wichtigste daraus extrahiert.

 

Infektionen richtig behandeln: Aus England kommt ein neuer Leitfaden für die Behandlung häufig vorkommender Infektionen. Er richtet sich u.a. an Apotheker und soll dazu beitragen, Resistenzentwicklung zu vermeiden. Weitere Details finden Sie auf unserer Website.

 

Deprescribing: Ärzte finden es leichter, Arzneimittel an- als abzusetzen. Ihre Gründe dafür wurden in einer Studie untersucht. Ein Beispiel: „Wenn ich z.B. ein Statin absetze und der Patient später einen Herzinfarkt bekommt, bin ich ein schlechter Arzt.“ Wir haben die Aussagen für Sie aufgelistet.

 

Der Seminarfahrplan 2018 ist da! Mit Frühbucherrabatt: Da ist er wieder: Unser Seminarkalender 2018 ist ab sofort online. Bis zum 30.10.17 erhalten Sie bei Ihrer verbindlichen Anmeldung 15% Rabatt auf jedes gebuchte Seminar.

Arzneimittelinteraktionen 18.01. – 14.02.
Angewandte Pharmakokinetik 12.04. – 09.05.
Interpretation von Laborparametern 10.05. – 06.06.
Arzneimitteltherapie bei Patienten besonderer Altersgruppen 07.06. – 04.07.
Medizinische Literaturrecherche und Arzneimittelinformation 06.09. – 03.10.
Arzneimitteltherapie bei Patienten mit Eliminationsstörungen 11.10. – 07.11.
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen, Pharmakovigilanz 08.11. – 05.12.

Mit herzlichen Grüßen in den Herbst

Dr. Dorothee Dartsch (Klinische Pharmazie)
Jasmin Hamadeh (Mediendidaktik)

Bildnachweis: © Andrey Popov | fotolia.com 

Deprescribing: Gegen den Strom

Die Haltung niedergelassener Ärzte gegenüber dem Deprescribing bei Patienten mit Polymedikation hat kürzlich eine Arbeitsgruppe der Universität von Auckland in semi-strukturierten Interviews untersucht [1]. Die in den Antworten der befragten Ärzte genannten Einflussfaktoren auf das Verordnungverhalten teilen die Autoren in drei Gruppen ein: 1. soziokulturelle, 2. persönliche und 3. systemorganisatorische Faktoren.

Unter die soziokulturellen Faktoren fallen Annahmen zur Erwartungshaltung von Patienten und Aspekte der Verordnungspraxis:

  • „Patienten erwarten von uns Ärzten, dass sie für ihre medizinischen Probleme ein Arzneimittel verordnet bekommen.“
  • „Es ist einfacher, immer neue Medikamente anzusetzen, als die Notwendigkeit der bestehenden Medikation zu überprüfen.“
  • „Für das Verordnen gibt es Kurse, für das Absetzen von Arzneimitteln nicht.“

Im Feld der persönlichen und Beziehungsfaktoren wurden Unsicherheit, Sorge vor unerwünschten Wirkungen des Absetzens, Sorge vor einer Verschlechterung des Verhältnisses zu Patienten und anderen Ärzten und Datenmangel genannt:

  • „Wir wissen nicht, welches zusätzliche Risiko die Kombination mehrerer Erkrankungen und Medikationen hervorruft.“
  •  „Man könnte als nachlässig, als schlechter Arzt, als inkompetent betrachtet werden, wenn man etwas absetzt und dann etwas passiert“, z.B. „ein Herzinfarkt, nachdem das Statin abgesetzt wurde.“
  • „Man setzt mehr an als man möchte, aber es ist schwierig, von den Leitlinien abzuweichen.“
  • „Wir brauchen mehr Forschung und mehr Zusammenarbeit auf dem Gebiet“ und „mehr Fortbildungen, um sicherer zu werden“.
  • „Es könnte so aussehen als habe man den Patienten aufgegeben – Sie werden ohnehin bald sterben, da helfen jetzt auch die Tabletten nicht mehr.“
  • „Es ist schwierig, etwas abzusetzen, das gerade erst angesetzt wurde, z.B. im Krankenhaus“ oder „vom Facharzt, von dem man annimmt, dass er besser Bescheid weiß als man selbst.“

Unter die systemorganisatorischen Faktoren fallen Zeitmangel, Abrechnungsfragen, Leitlinien und Computer-basierte Entscheidungs’hilfen‘, der Informationsfluss an Schnittstellen:

  • „Das sind komplexe Fälle, dafür ist einfach keine Zeit.“
  • „Bei Folgeverordnungen sieht man den Patienten gar nicht jedes Mal.“
  • „Man muss die Zeit, die man mit dem Patienten nicht wegen konkreter medizinischer Probleme, sondern mit der Verbesserung des Arzneimittelmanagements verbringt, bezahlt bekommen.“
  • „Abzusetzende Arzneimittel müssten im Computer angezeigt werden, dann könnte man dem Patienten sagen: ‚ich sehe hier, dass Sie zuviele Medikamente bekommen, schauen wir doch mal, was wir streichen können‚.“
  • Ich kenne ja nur einen Teil der Patientenhistorie. Vielleicht wurde ja schon versucht, was abzusetzen, und das musste wieder neu gestartet werden.“
  • „Ich würde gern einfach einen Fachkollegen anrufen und um Rat fragen. Oft emaile ich an einen Apotheker.“
  • „Leitlinien empfehlen immer nur, das Ansetzen.“ „Wir brauchen in jeder Leitlinie einen Absatz, unter welchen Bedingungen was abgesetzt werden soll.“ „Wir brauchen Leitlinien zur Multimorbidität, z.B. für Patienten, die chronische arthritische Schmerzen, Herzinsuffizeinz und Diabetes gleichzeitig haben.“
  • „Mit Patienten über Risiken zu sprechen, ist sehr schwierig.“
  • „Es würde die Sache erleichtern, wenn Patienten z.B. einmal jährlich eine Nachricht bekämen wie ‚Wenn Sie nächstes Mal beim Arzt sind, lassen Sie Ihre Medikation überprüfen‚.“

Einer der interviewten Ärzte erwähnte die App „MedStopper“. Sie hier verfügbar.

Die Antworten zeigen, wie schwierig es sein kann, Maßnahmen umzusetzen, von denen man grundsätzlich weiß, dass sie richtig sind. Sie zeigen auch, wie schwierig es ist, eine konkrete Entscheidung zu treffen, wenn sich die Folge nicht exakt einschätzen lässt – ganz besonders, wenn man dafür gewohnte Fahrwasser verlassen und sich evtl. sogar gegen die Erwartung anderer stellen muss.

So kann es sich auch bei der Beratung von Patienten in der Apotheke anfühlen. Gut zu wissen, dass es nicht nur uns so geht, oder?

Mit besten Grüßen

Dorothee Dartsch

Quelle

KA Wallis et al: Swimming Against the Tide: Primary Care Physicians’ Views on Deprescribing in Everyday Practice. Ann Fam Med 2017;15:341-34

Bild: © Leigh Prather / Fotolia

Deprescribing von Antidiabetika

Deprescribing. Wie kann das in der Praxis aussehen? Dieser Frage haben wir uns auch in den Beiträgen Deprescribing von Benzodiazepinen und von Antipsychotika gewidmet. Die erwähnte kanadische Arbeitsgruppe hat noch einen weiteren Deprescribing-Leitfaden für die geriatrische Arzneimitteltherapie entwickelt:

Heute: Antidiabetika

Deprescribing von Antidiabetika? Das verwundert ja erstmal, denn Diabetes mellitus ist ja keine Erkrankung, die sich im Alter bessert. Es geht aber um die Risikoabwägung zwischen stringenter Blutzuckersenkung einerseits und Hypoglykämien andererseits. Im Alter nimmt der Nutzen niedriger Blutzuckerwerte ab, weil die meisten Folgeerkrankungen sich nur langsam entwickeln, das Risiko von Hypoglykämien aber zu, weil die physiologischen Warn- und Gegenregulationsmechanismen abgeschwächt sind. Im Resultat werden im Alter und in Abhängigkeit von Aspekten des geriatrischen Assessments höhere Blutzucker- und HbA1c-Werte akzeptiert [1], und folglich muss auch die Intensität einer antidiabetischen Therapie im Alter abnehmen. Also doch : Deprescribing.

Der kanadische Algorithmus stellt zuerst die Frage, ob der betreffende, über 65 Jahre alte  Patient eines oder mehrere der folgenden Kriterien erfüllt:

  • relevantes Risiko für Hypoglykämien (durch höheres Alter, niedrige glykämische Zielwerte, Co-Morbiditäten, Arzneimittelinteraktionen, in der Vergangenheit stattgehabte Hypoglykämien, verminderte Hypoglykämie-Wahrnehmung, Niereninsuffizienz, Therapie mit Sulfonylharnstoff oder Insulin)
  • unerwünschte Wirkungen des Antidiabetikums (existierend oder Risiko dafür)
  • zweifelhafter klinischer Nutzen (z.B. aufgrund von Frailty, Demenz, begrenzter weiterer Lebenerwartung)

Wenn keines dieser Kriterien gegeben ist, sollte die bestehende antidiabetische Therapie unverändert fortgesetzt werden.

Für Patienten, die mindestens eines der Kriterien erfüllen, soll zunächst ein individueller Zielwert für Blutzucker und HbA1c festgelegt werden, z.B. knapp unter 7% bei fitten Senioren mit einer weiteren Lebenserwartung von 10+ Jahren, 7-8%, ggf. bis 8,5% bei vulnerablen Senioren mit Einschränkungen in alltäglichen Funktionen (die Empfehlungen von Algorithmus und Leitlinie weichen im Detail voneinander ab). Am Lebensende dürfen die Werte so weit steigen, dass eine klinische Hyperglykämie gerade vermieden wird.

Anschließend sollen Risikofaktoren für Hypoglykämien erfasst werden: mangelnde Nahrungsaufnahme, Interaktionen, die die Wirkung von Sulfonylharnstoffen, Gliniden oder Insulin verstärken. Auch das Absetzen von Arzneimitteln, die den Blutzucker erhöhen (Chinolone, Betablocker, Thiazide, atypische Antipsychotika (v.a.Olanzapin und Clozapin),
Kortikosteroide, Calcineurininhibitoren (z.B. Ciclosprin, Sirolimus, Tacrolimus), Proteaseinhibitoren), kann zur Hypoglykämie führen, wenn die antidiabetische Therapie nicht angepasst wird.

Das Deprescribing selbst erfolgt dann in der Form von Dosisreduktionen oder Stopp der Antidiabetika mit Hypoglykämie-Risiko und / oder Umstellung auf ein Antidiabetikum mit geringerem Risiko (z.B. Glibenclamid zu Gliclazid oder Nicht-Sulfonylharnstoff; von NPH- oder Mischinsulin zu Detemir or Glargin, um nächtliche Hypoglykämie zu vermeiden). Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (und Vorsicht: streng genommen sind die Schätzgleichungen für die Nierenfunktion im Alter nicht mehr zuverlässig) und renal eliminierten Antidiabetika (Metformin, Sitagliptin) muss die Dosis angepasst werden.

Für 1-2 Wochen nach jeder Therapieänderung sollte täglich registriert werden, ob es Anzeichen für Hyperglykämie (übermäßiger Durst und Harndrang, Fatigue) oder Hypoglykämie gibt, und ggf. ob die unerwünschten Wirkungen nachlassen. Weitere Reduktion, aber auch die Rückkehr zu höheren Dosierungen, können nötig sein.

Quellen

[1] IDF Guideline „Managing older people with type 2 diabetes„, 2013

[2] Deprescribing.org: Antihyperglycemics Deprescribing Algorithm, September 2016

Bildnachweis: beermedia / Fotolia.com

Deprescribing von Antipsychotika

Deprescribing. Wie kann das in der Praxis aussehen? Dieser Frage haben wir uns auch im Beitrag Deprescribing von Bezodiazepinen, gewidmet. Die dort erwähnte kanadische Arbeitsgruppe hat noch weitere Deprescribing-Leitfäden für die geriatrische Arzneimitteltherapie entwickelt:

Hier: Antipsychotika

Wieder gilt die erste Frage, die zu stellen ist, dem Einnahmegrund.

Als Indikationen, bei denen das verordnete Antipsychotikum nicht abgesetzt werden sollte, sind genannt:

  • Schizophrenie
  • Schizo-affektive Störungen
  • Zwangsstörung
  • Bipolare Störungen
  • Demenz-bedingte Psychose, die noch nicht länger als 3 Monate behandelt wird
  • Adjuvans in der Behandlung schwerer Depressionen
  • Akutes Delirium
  • Tourette-Syndrom
  • Tic Störungen
  • Autismus
  • Mentale Retardierung und Entwicklungsverzögerung
  • Alkoholabhängigkeit
  • Kokainabhängigkeit
  • Parkinson Syndrom

In folgenden Situationen sollte gemäß Leitfaden versucht werden, das Antipsychotikum zu stoppen:

  • Kombination aus Psychose, Aggression und Agitation (krankhafte Unruhe und Zittern), die als Begleiterscheinung einer Demenz gewertet werden, wenn die Behandlung länger als drei Monate besteht (bei bestehender Symptomkontrolle oder fehlendem Ansprechen auf das Antipsychotikum) → ausschleichen
  • Schlafstörungen (primär oder als Folge von Erkrankungen, wenn diese adäquat behandelt sind) → bei höherer Dosis ausschleichen, bei niedriger absetzen

Grund für die Absetzempfehlung ist die Vermeidung potenzieller unerwünschter Wirkungen, die sich mit zunehmendem Alter oder dem Eintreten von Erkrankungen wie Parkinson oder Demenz stärker ausprägen können: metabolische Veränderungen, Gewichtszunahme, Mundtrockenheit, Schwindel, Tagesmüdigkeit, Schläfrigkeit, Stürze mit Verletzungen und Knochenbrüchen, extrapyramidale Symptome, Gangstörungen, Harnwegsinfekt,  kardiovaskuläre unerwünschte Wirkungen, Tod.

Empfehlung zum Ausschleichen

Hierfür gibt es kein evidenzbasiertes Standardverfahren. Der Leitfaden schlägt vor, die Dosis wöchentlich oder zweiwöchentlich zunächst auf 75% der Ausgangsdosis zu senken, dann auf 50%, 25% und 0%. Bei Patienten mit Demenz-bedingter Psychose, Aggression und Agitation kann es notwendig sein, langsamer zu reduzieren.

Demenz-bedingte Begleiterscheinungen

Falls der Auslöser für die psychotischen Symptome bei Demenzkranken gefunden werden kann (z.B. Schmerz, Obstipation, Infekt, Depression), ist die Beseitigung eine wichtige Voraussetzung für ein erfolgreiches Absetzen des Antipsychotikums. Auch Umgebungsfaktoren wie Licht und Lärm sind mögliche Auslöser. Entspannungstechniken, Sozialkontakte, strukturierte Aktivitäten, sensorische oder Verhaltenstherapien können lt. Deprescribing-Algorithmus unterstützend eingesetzt werden. Die S3-Leitlinie „Demenzen“ vom Anfang dieses Jahres gibt detailliertere Empfehlungen zur Demenztherapie.

Quellen

[1] Deprescribing.org: Antipsychotic (AP) Deprescribing Algorithm (Okt. 2016)

[2] DGN-DGPPN-S3-Leitlinie „Demenzen“, Januar 2016

Bildnachweis: beermedia / Fotolia.com

Deprescribing von Benzodiazepinen

Deprescribing. Wie kann das in der Praxis aussehen? Dieser Frage hat sich eine kanadische Arbeitsgruppe [1] angenommen und verschiedene Algorithmen entwickelt, die wir auch in den Beiträgen Deprescribing von Antipsychotika und Deprescribing von Antidiabetika betrachten.

Benzodiazepine und Z-Substanzen

Benzodiazepine (BZD) und Z-Substanzen (ZS) werden häufig verordnet und eingenommen, auch wenn mit ihrer langfristigen Einnahme gerade im Alter deutliche Risiken, z.B. für Stürze, Knochenbrüche und kognitive Einschränkungen, verbunden sein können [2].

Der Deprescribing-Algorithmus [3] für diese Wirkstoffgruppe stellt zunächst die Frage nach dem Einnahmegrund. Bei konkret begründbaren Schlafstörungen (z.B. aufgrund eines Restless-Legs-Syndroms oder anderen physischen oder psychischen Gründen für Schlaflosigkeit), Angststörung, Depression oder während eines Alkoholentzuges sollten die BZD und ZS zunächst weiter verwendet werden, es sollte aber versucht werden, die zugrundeliegenden Ursachen für die Schlafstörungen adäquat zu therapieren, um BZD bzw. ZS anschließend absetzen zu können.

Handelt es sich um eine allein stehende Schlafstörung, rät der Algorithmus dazu, mit den Patienten ins Gespräch zu kommen, sie über die Risiken aufzuklären und auf ein Einverständnis zum Beenden dieser Therapie hinzuarbeiten. Der erwartete Nutzen des Absetzens besteht in erhöhter Wachheit am Tag / weniger Tagesmüdigkeit, erhöhter kognitiver Leistung und der Vermeidung von Stürzen.

Ist das Einverständnis vorhanden, kann mit dem Ausschleichen begonnen werden, lt. Algorithmus zunächst in Reduktionsstufen von 25% alle zwei Wochen, zum Ende hin in 12,5%-Stufen. Entzugssymptome können in Form von Schlafstörungen, Angst, Reizbarkeit, Schwitzen und GIT-Beschwerden bestehen, dauern aber in der Regel nur wenige Tage an. Wenn nötig, kann in solchen Fällen das Ausschleichen verlangsamt werden.

Deprescribing gewinnt in der geriatrischen Therapie zunehmend an Bedeutung.

Quellen

[1] Deprescribing.org Website von Dr. Barbara Farrell (Apothekerin) und Dr. Cara Tannenbaum (Ärztin mit Schwerpunkt Geriatrie). Informationen über das Team und das Projekt.

[2] Deprescribing.org Informationsblatt.

[3] Deprescribing-Algorithmus Benzodiazepine & Z-Substanzen, Stand März 2016

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Deprescribing

Deprescribing

Zwischen höherem Lebensalter, der Zahl an Erkrankungen und der Zahl der verwendeten Arzneimittel existiert eine positive Korrelation, die versehentlich manchmal auch dadurch vorangetrieben wird, dass die ersten fünf Arzneimittel in ihrer Kombination zu unerwünschten Wirkungen führen, die nicht als solche erkannt, sondern für ein eigenständiges, neues medizinisches Problem gehalten und mit Arzneimittel #6 therapiert werden. Daraus entstehen neue Probleme, so dass sukzessive die Arzneimittel #7 bis #10 angesetzt werden.

Man nennt das eine Verordnungskaskade.

Sie zählt ebenso zur Überversorgung wie Arzneimittel, die wegen akuter Beschwerden an-, dann aber nie wieder abgesetzt werden.

Beiden Formen der Überversorgung soll mit dem so genannten Deprescribing begegnet werden. Dieser Begriff bezeichnet das Absetzen oder Ausschleichen von Arzneimitteln mit dem Ziel, eine Polymedikation zu reduzieren und das Therapieergebnis zu verbessern.

Risiken, die mit dem Deprescribing verbunden sein können, sind die Verschlechterung einer bis dato behandelten Erkrankung, z.B. einem (erneuten) Anstieg des Blutdrucks, und das Auftreten von Rebound- oder Entzugseffekten, z.B. beim plötzlichen Absetzen von Antidepressiva oder Benzodiazepinen. Eine engmaschige Beobachtung der Veränderungen infolge eines Deprescribing ist darum notwendig.

Es gibt einige allgemeine Algorithmen, wie das Deprescribing erfolgen soll, z.B. bei Garfinkel [1] beschrieben. Das gerade beendete Altersgruppen-Seminar hat zudem einen sehr hilfreichen Stoffgruppen-spezifischen Algorithmus für PPI gefunden.

Diese Hilfen bieten Orientierung bei der Beurteilung, wann welche Wirkstoffe noch notwendig sind, und wann sie versuchshalber gestoppt werden sollten. Umgekehrt helfen sie natürlich auch bei der Entscheidung, welche Arzneimittel weiterhin gegeben werden sollten.

Quelle:

D Garfinkel & D Mangin: Feasibility Study of a Systematic Approach for Discontinuation of Multiple Medications in Older Adults. Arch Intern Med 2010;170(18): 1648-1654

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