Newsletter Nr. 03/2018

 

Apotheker in die Notaufnahmen! Der Einsatz im interprofessionellen Aufnahmeteam in der Notaufnahme reduziert nachweislich die Häufigkeit von Medikationsfehlern sowie unbeabsichtigter Diskrepanzen zwischen vorbestehender Haus- und Klinikmedikation. Ein Apotheker initiiert dort außerdem im Schnitt alle 2,75 Stunden eine Therapieänderung, um Medikationsfehler zu korrigieren. In unserer Online-Serie fassen wir Studien zum Nutzen von Apothekern in Notaufnahmen für Sie zusammen.

 

Anerkennung des Seminars Arzneimittelinformation für Fachapotheker-Seminare: in der Klinischen Pharmazie, der Allgemeinpharmazie und der Arzneimittelinformation. Details zur Anerkennung lesen Sie in unserem Blog. Das Online-Seminar startet am 06.09.2018. Melden Sie sich gleich an.

 

Gut für Diabetiker: Die klinisch-pharmazeutische Versorgung von Diabetespatienten durch öffentliche Apotheken reduziert die Häufigkeit kardiovaskulärer Ereignisse. Das zeigt eine Modellrechnung über Zeithorizonte zwischen zwei und zehn Jahren.

 

Gut für Psoriasis-Patienten: Daten von „Real-World“-Patienten mit Psoriasis zeigen: Mit Biologicals ist das Risiko für schwere Infektionen nicht höher als mit Nicht-Biologicals. Die Studie stellen wir in unserem Blog vor.

 

Relevanz der QTc-Zeit-VerlängerungSie zu beurteilen und einen Konsens mit Ärzten zu erzielen, die QTc-verlängernde Kombinationen verordnen, ist oft nicht ganz einfach. Hilfestellung bietet eine Liste von patientenseitigen Risikofaktoren auf der Seite CredibleMeds – als Erweiterung der Wirkstofflisten.

 

Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Klinische Pharmazie: Am 3./4.11.18 geht es in Hamburg um das Thema „Auf Herz und Nieren geprüft – Pharmakotherapie bei Niereninsuffizienz“. Bis zum 01.09. können KollegInnen aus öffentlichen und Krankenhausapotheken Abstracts einreichen, die Anmeldung läuft bis 01. Oktober. Programm, Anmeldung und weitere Infos auf der Website der DGKPha. Dorothee Dartsch ist Tagungspräsidentin.

 

Seminartermine, 2. Halbjahr: Am 06.09. startet das Seminar „Medizinische Literaturrecherche und Arzneimittelinformation“, am 11.10. „Interpretation von Laborparametern“ und am 08.11. „Unerwünschte Arzneimittelwirkungen“ mit unserem bewährten Gast-Experten Dr. med. Sven Schmiedl. Jetzt anmelden.

 

MSc Clinical Pharmacy Practice-Infoabend in München: am 12.10.18 von 19:30-21:00 nahe Messe München Ost, gut geeignet für alle Expopharm- und DAT-Besucher und KollegInnen aus München und Umgebung. Referentinnen: Dr. D. Dartsch (Hamburg), Dr. A. Weidmann (Aberdeen). Kostenlos, begrenzte Teilnehmerzahl, Ortsangabe folgt nach Anmeldung.

 

Mit herzlichen Grüßen!

Jasmin Hamadeh——Dr. Dorothee Dartsch
(Mediendidaktik)–__–(Klinische Pharmazie)
——-– mit dem Campus-Team –

Hier können Sie unseren Newsletter herunterladen: PDF-Datei

Bildnachweis: © D. Dartsch

Empfohlene Proteinzufuhr bei Diabetes

Wieviel Protein für Diabetiker?

Gut - Besser - Am BestenIm Oktober veröffentlichte die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) eine S3-Leitlinie mit Empfehlungen zum Proteingehalt der Nahrung für Diabetiker mit und ohne Nephropathie.

Eine Erhöhung des Protein- auf Kosten des Kohlenhydratanteils führt zu guter Sättigung und lässt den postprandialen Blutzucker weniger ansteigen, so dass weniger Insulin für die Senkung benötigt wird. Anders als der Ersatz von Kohlenhydraten durch Fette führt eine proteinreiche Diät nicht zur Adipositas. Andererseits könnte der hohe Proteinanteil eine Nephropathie begünstigen. Unklar ist darüber hinaus, ob verzweigtkettige Aminosäuren proliferative Prozesse fördern, die in Tierstudien die Lebensdauer verkürzen.

Vor diesem Hintergrund unternahmen die an der Leitlinie beteiligten Fachgesellschaften eine systematische Literaturstudie, um

  • die Ernährungstherapie von Menschen mit Diabetes mellitus zu verbessern,
  • abzuschätzen, ob proteinreiche Diäten eine bessere Stoffwechselkontrolle ermöglichen,
  • die Reduktion postprandialer Blutzuckeranstiege durch proteinreiche Ernährung realistisch einzuordnen und
  • den wissenschaftlichen Kenntnisstand für die praktische Anwendung in der Ernährungstherapie zu vermitteln.

Die wichtigsten Aussagen und Empfehlungen lauten:

Die dauerhafte Zufuhr von 15–21% Protein führt bei Diabetes mellitus und einer GFR über 60 ml/min zu keiner Veränderung der Stoffwechselkontrolle – also auch nicht zu einer Verschlechterung. Dieser Proteinanteil entspricht einer Obergrenze von 1,2 g/kg KG für Frauen und 1,3 g/kg KG für Männer und entstammt den in einer Langzeitstudie über zwei Jahre tatsächlich erreichten Proteinmengen. Der Proteinanteil zeigte in zwei Beobachtungsstudien keine Auswirkung auf die Mortalität.

Kurz- bis mittelfristig können sowohl der HbA1c-Wert als auch das Körpergewicht durch eine Erhöhung des Proteinanteils auf 25-32% in Kombination mit Energierestriktion leicht gesenkt werden. Ob der Effekt längerfristig bestehen bleibt, kann im Moment mangels Daten nicht beurteilt werden – vor allem weil die Compliance gegenüber einer proteinreichen Diät über längere Dauer sinkt.

Einigkeit herrscht bezüglich der Empfehlung, dass die Proteinaufnahme bei diabetischer Nephropathie (GFR zwischen 30 und 60ml/min) bei circa 0,8 g/kg KG pro Tag liegen, also nicht erhöht werden sollte, weil a) eine proteinreiche Diät keine Vorteile zeigt und b) eine proteinreduzierte Diät das Risiko der Progression der Niereninsuffizienz bzw. der Erhöhung der Albuminurie zu senken scheint.

Dies entspricht der Empfehlung der NVL Nierenerkrankungen bei Diabetes im Erwachsenenalter, die ebenfalls im Herbst 2015 aktualisiert wurde.

Bild: © bluedesign / Fotolia.com

Unerkannte medizinische Probleme im Alter häufig

Der zweite Teil der Berliner Altersstudie wartet mit interessanten ersten Kernergebnissen auf:

Unerkannte gesundheitliche Probleme und Krankheiten sind im Alter häufig:

  • > 50% der Probanden (v.a. Frauen) zeigten Vitamin D-Mangel und haben daher in erhöhtes Osteoporose-Risiko – trotz der weiten Verbreitung von Vitamin- und Mineralpräparaten in der Selbstmedikation

  • 20% der Probanden zeigten Zink-Mangel, der mit depressiven Verstimmungen korreliert war
  • 36% der Probanden wiesen ein metabolisches Syndrom auf
  • 30% der Diabetiker wurden erst innerhalb der Studie erkannt

Für uns Apotheker bedeutet das:

  • solchen verbreiteten unerkannten medizinischen Problemen gegenüber besonders aufmerksam sein
  • orientierende Blutuntersuchungen der Lipide und Glucose anbieten
  • im Sinne einer niederschwellig erreichbaren Lotsenfunktion betreffenden Patienten zum Arztbesuch raten
  • bei Vitamin- und Mineralpräparaten auf adäquate Dosierung achten

Quelle

BASE II-Konsortium: 25.08.2015 | Ausgewählte zentrale Befunde. [Zugriff 02.09.2015]

Bildnachweis: ABDA-Medienservice

Apotheker in der medizinischen Versorgung von Diabetikern optimiert HbA1c

110_F_11255190_VF6GcXPIki7XOZzhUKP9OTzv6JbIl4W7Typ 1-Diabetiker, die im Rahmen der DIADEMA-Studie zusätzlich zur medizinischen Standardversorgung strukturiert durch Apotheker versorgt wurden, hatten im Mittel nach 3 Monaten einen um 1,4% und nach 6 Monaten einen um 1% niedrigeren HbA1c-Spiegel [1]. Für beide Zeitpunkte war dieser Unterschied nicht nur statistisch signifikant, sondern ist auch klinisch relevant [2].

Methodik

Die Daten wurden in einer randomisierten, kontrollierten, prospektiven Studie an jugendlichen Typ 1-Diabetikern in Deutschland und Bosnien erhoben.

Apotheker führten über 6 Monate zusätzlich zur üblichen medizinischen Versorgung monatlich 60-90minütige Schulungen durch und standen für zusätzliche Beratungsgespräche nach Bedarf und gemäß Pharmaceutical Care-Standard [3] zur Verfügung. Die glykämische Einstellung wurde anhand der relevanten klinischen Werte und Blutzucker-Tagebücher überwacht. Wurden Probleme identifiziert, z.B. starke Schwankungen oder Non-Adhärenz in der Schulzeit, wurden geeignete individuelle Interventionen durchgeführt, etwa Vorschläge zur Dosisanpassung an den Arzt, Diätempfehlungen an den Patienten, Kontakt der Lehrer.

Weitere Ergebnisse

Die stringentere HbA1c-Einstellung wurde nicht durch zusätzliche Hypoglykämien „erkauft“, deren Häufigkeit mit und ohne Intervention gleich groß war. Zusätzlich zur HbA1c-Einstellung verbesserte sich in der Interventionsgruppe auch der so genannte „Well-being-Index“ in einem klinisch relevanten Ausmaß.

Quellen

[1] E Obarcanin et al.: Pharmaceutical care of adolescents with diabetes mellitus type 1:
the DIADEMA study, a randomized controlled trial. Int J Clin Pharm 2015 Apr 28 (online)

[2] The DCCT Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993; 329(14):977-86

[3] JW van Mil et al.: Pharmaceutical care, European developments in concepts, implementation, teaching, and research: a review. Pharm World Sci. 2004;26(6):303–11.

Bei Diabetespatienten die Niere im Blick haben

Vom European Association for the Study of Diabetes (EASD) Kongress 2013 in Barcelona

Bei etwa der Hälfte aller Patienten mit Typ 2-Diabetes findet sich Albumin im Harn. Dies ist das erste Anzeichen einer Niereninsuffizienz infolge der diabetischen Mikroangiopathie. Bei etwa einem Viertel aller Typ 2-Diabetiker ist die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) reduziert, die Niereninsuffizienz also auch manifest.[1]

Diabetespatienten mit Niereninsuffizienz haben ein doppelt so hohes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen und schwere Hypoglykämien wie Diabetespatienten mit intakter Nierenfunktion. Zudem haben sie ein hohes Risiko, dialysepflichtig zu werden.[1]

Bei Diabetikern mit positivem Albuminnachweis ist eine konsequente antidiabetische und antihypertensive Therapie daher besonders wichtig!

Etliche orale Antidiabetika (und auch Insulin) werden in relevantem Ausmaß über die Niere eliminiert. Wenn die renale Clearance eingeschränkt ist, müssen sie entweder geringer dosiert  oder wegen Kontraindikation ersetzt werden.

Folglich lohnt sich die Frage an alle Patienten mit oralen Antidiabetika: „Ist Ihre Nierenfunktion in letzter Zeit untersucht worden?“ Sie ermöglicht einen Einstieg in die Therapieoptimierung und kann den Zugang zu den Laborparametern des Patienten eröffnen, ohne die eine umfassende Optimierung nicht möglich ist.

Um die Nierenfunktion des Patienten grob einzuschätzen, genügt die Kenntnis des Alters, des Geschlechts, der Hautfarbe und des Serumkreatininspiegels des Patienten. Die Deutsche Gesellschaft für Nephrologie empfiehlt web-basierte Nierenfunktionsrechner, die mit wenigen Klicks basierend auf diesen Daten eine geschätzte Nierenfunktion ermitteln, z.B. nach der CKD-Epi-Gleichung.

Eine GFR unter 60ml/min/1,73m² entspricht einer moderaten, eine GFR unter 30ml/min/1,73m² einer starken Einschränkung.

Die Leitlinie der Deutschen Diabetes Gesellschaft zu „Nierenerkrankungen bei Diabetes“ enthält nähere Angaben zum Screening und zu Zielwerten der antidiabetischen und antihypertensiven Therapie und natürlich zur Therapie selbst.

 

[1] Dr. Per-Henrik Groop, Professor für Nephrologie, Universität Helsinki, Finland; Vortrag beim 49. EASD-Kongress, September 2013 in Barcelona

Insulin und Triple-Therapie – ein Fallbericht

Bei einem 82-jährigen Diabetiker wird eine Ulkuserkrankung diagnostiziert, der Schnelltest auf Helicobacter pylori ist positiv.

Sein Diabetes besteht seit 32 Jahren, aktuell wird er in einer intensivierten Therapie mit Basalinsulin (Insulin Detemir, 32 Einheiten 1x tägl. zur Nacht) und kurzwirksamem Insulin (Aspart, 3x tägl. zu den Mahlzeiten nach Glucosespiegel) behandelt. Seine Glucosewerte sind stabil, der HbA1c liegt bei 7,3%.

Nun erhält der Patient eine H. pylori-Eradikationstherapie mit 500mg Clarithromycin, 1000mg Amoxicillin und 40mg Pantoprazol (2x tägl.), zunächst für 7 Tage.

Am 5. Tag der Tripletherapie und in der folgenden Nacht stellt sich eine Hypoglykämie ein mit einem Glucosewert von 42mg/dl. Der Patient ließ das Clarithromycin am 6. Tag aus und setzte sich am 7. Tag mit dem Apotheker in Verbindung. In Absprache mit dem Arzt wurde die Dosis des Basalinsulins auf 15 Einheiten herab- und Clarithromycin wieder angesetzt. Wegen der Therapieunterbrechung wurde entschieden, die Tripletherapie weitere 7 Tage fortzusetzen.

Nach 5 weiteren Einnahmen der Tripletherapie gab es erneut eine Hypoglykämie in den frühen Morgenstunden. Daraufhin wurde das Basalinsulin erneut um 1/3 der Dosis reduziert, und das kurzwirksame Insulin sollte der Patient auslassen, falls der Blutzucker unter 90mg/dl läge.

Die weitere Therapie wurde gut vertragen. 2,5 Tage nach Ende der Tripletherapie wurde das Basalinsulin wieder auf die ursprüngliche Dosis erhöht, auch hiernach gab es keine Hypoglykämien mehr.

Fragen:

  • Ist von einem kausalen Zusammenhang auszugehen?
  • Ist eine Erklärung für das Geschehen denkbar?

Chronische Niereninsuffizienz: Identifizieren dieser Patienten in der Offizin

Woran erkennt man eigentlich eine chronische Niereninsuffizienz?

Die chronische (sich langsam entwickelnde, nicht umkehrbare) Niereninsuffizienz fällt oft zunächst durch einen Befund von Protein im Urin auf. In Laboruntersuchungen sind dann typischerweise Kreatinin, Harnstoff und Kalium erhöht. Weitere Elektrolyte wie Natrium, Calcium, Magnesium sowie der pH-Wert des Blutes können außerhalb des Normbereichs liegen.

Anhand des Serumkreatinins, (manchmal des Harnstoffs,) des Alters, Geschlechts, Gewichts und der Hautfarbe lässt sich sehr einfach die glomeruläre Filtrationsrate als Kennzahl der Nierenfunktion abschätzen, die eine wichtige Größe für die Dosisanpassung nierenpflichtiger Arzneimittel ist.

Was aber, wenn uns die Laborwerte gar nicht bekannt sind? Aus bestimmten Indikatoren lässt sich mit gewisser Wahrscheinlichkeit auf das Vorliegen einer chronischen Niereninsuffizienz schließen:

Zunächst sind zwei andere Erkrankungen die häufigsten Auslöser einer chronischen Niereninsuffizienz: Hypertonie und Diabetes mellitus. Dann ist im Verlauf der Niereninsuffizienz schon relativ früh die renale Produktion von Erythropoietin und Calcitriol eingeschränkt. Die Folge sind Anämie bzw. eine Störung des Knochenstoffwechsels (renale Osteodystrophie). Die eingeschränkte glomeruläre Filtration führt außerdem zur Ausbildung von Ödemen.

Das Vorliegen dieser Erkrankungen wiederum lässt sich an der Medikation des Patienten erkennen:

  • Antihypertensiva
  • Antidiabetika
  • Erythropoietin oder Eisen/Folsäure/Vit B12-Präparate
  • Calcium/Vitamin D-Präparate
  • Diuretika
  • Kalium bindende Harze (z.B. Elutit®, Resonium®, Sorbisterit®)

Bei Patienten, die diese Arzneimittel verordnet bekommen, lohnt daher immer die Frage, ob der Arzt schon einmal die Nierenfunktion des Patienten bestimmt und dazu etwas gesagt habe. Bejaht der Patient, so ist er evtl. in der Lage und bereit, die o.g. Laborwerte mitzuteilen, die wir für die Dosisanpassung an die Nierenfunktion brauchen. Verneint er, so sollte der Patient seinen Arzt darauf ansprechen, dass eine Untersuchung seiner Nierenfunktion sinnvoll wäre.

von Dorothee Dartsch, CaP Campus Pharmazie GmbH, Hamburg

Sie fragen sich, wie fallbasiertes, praxisnahes Lernen aussieht?

In unseren Seminaren geht das zum Beispiel so:

Frau P. R., 69 Jahre alt, neu diagnostizierte Typ2-Diabetikerin, deutlich übergewichtig (BMI  38,7kg/m²; 109,2kg Körpergewicht) soll mit Glibenclamid und Simvastatin behandelt werden. In einer kürzlich durchgeführten Untersuchung sind erhöhte Kreatinin- und LDL-Cholesterolkonzentrationen im Serum aufgefallen (Kreatinin: 1,22mg/dl; normal 0,66-1,09 mg/dl, LDL-Cholesterol: 243mg/dl, normal <160mg/dl).

  1. Welche pharmakokinetischen Parameter sind vermutlich bei dieser Patientin grundsätzlich verändert?
  2. Sollte die Dosierung der Arzneimittel proportional zum erhöhten Körpergewicht dieser Patientin erhöht werden?
  3. Was könnten Gründe sein, bei dieser Patientin das eigentlich bei Übergewicht vorzuziehende Metformin nicht zu wählen?
  4. Sind Interaktionen zu erwarten?
  5. Welche unerwünschten Wirkungen sollten mit der Patientin besprochen und welche Details dazu erläutert werden?
  6. Welche die Compliance fördernden Maßnahmen sind hier sinnvoll?

 
Dies ist ein beispielhafter Fall, den Teilnehmer/innen in einem unserer Seminare in einer kleinen Gruppe von 3-5 Personen lösen. Das geschieht im Rahmen eines Forums auf einer Lernplattform, in dem jedes Teammitglied in einem vorgegebenen Zeitraum von zwei Wochen Bausteine der Lösung einstellt. Und so könnte es aussehen:

  • Donnerstagabend 22.45: Kollege A beschreibt die Ergebnisse eines Interaktions-Checks
  • Freitagmorgen 06:10: Kollegin B teilt ihre Einschätzung der Laborparameter mit und hat auch schon die Kreatinin-Clearance berechnet.
  • Sonnabendmittag 13:50: Kollegin C nimmt Stellung dazu und ergänzt ihre Betrachtung der unerwünschten Wirkungen sowie ihre Hypothese zur Frage, warum hier kein Metformin verordnet wurde.
  • Sonnabendnacht 23:20: Kollege D hat dem Seminarmaterial die Veränderungen pharmakokinetischer Parameter bei Adipositas entnommen und bezieht diese Grundlagen auf den Fall.
  • Montagmorgen 09:45: Kollegin B hat heute Vormittag frei und stellt eine Zusammenfassung des aktuellen Standes ein.
  • Montagmorgen 11:30: Die Fachmoderatorin gibt ein kurzes Feedback, welche Teile der Aufgabe schon gut abgedeckt sind und was noch fehlt.
  • Und so geht es weiter, bis…

…eine umfassende, korrekte Lösung entsteht, die den Teilnehmern gezielte Herangehensweisen und Fachwissen für die Beratung vermittelt und von der Beteiligung der ganzen Gruppe profitiert. Die Zeitangaben können natürlich auch ganz anders aussehen – innerhalb des Zeitrahmens ist jede(r) frei, eine Zeit zu wählen, die für sie oder ihn passt.

Wie diese Art der Fallstudienarbeit ins Seminarkonzept integriert ist, können Sie z.B. hier erfahren.