QT-Verlängerung

Protonenpumpenhemmer, Efavirenz und QT-Verlängerung

PPI können zu Elektrolytverschiebungen (Hyponatriämie, -magnesiämie, -calcämie, -kaliämie) führen, Häufigkeit lt. Fachinfo unbekannt. Damit kann ihre Einnahme zur Erhöhung des Risikos für QT-Verlängerung und Torsaden (TdP) beitragen.

Aus diesem Grund hat Credible Meds die Meldungen zu QT-Verlängerung und TdP unter PPI verfolgt und die Wirkstoffgruppe kürzlich auf die Liste „Risiko unter bestimmten Bedingungen“ (Conditional Risk) gesetzt.

Außerdem wurde Efavirenz auf die Liste der Wirkstoffe mit möglichem TdP-Risiko (possible risk of TdP) gesetzt, weil es klare Hinweise auf eine QT-verlängernde Wirkung, aber bislang noch keine Fälle von TdP unter Efavirenz bekannt geworden sind. Wirkstoffe  unter denen es zu TdP kam, werden auf der Liste „Known Risk of TdP“ geführt.

Auf unseren Seiten finden Sie hier weitere Berichte zur QT-Zeit-Verlängerung als unerwünschte Arzneimittelwirkung:

Interaktion mit QT-Zeit-Verlängerung: relevant?

Information zu QT-Zeit-verlängernden Wirkstoffen

 

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Clopidogrel + PPI = vermutlich unkritisch

pilleProtonenpumpenhemmer (PPI) werden gern zum Schutz vor gastrointestinalen Blutungen verordnet, vor allem auch in Kombination mit der dualen Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS und Clopidogrel. Weil Clopidogrel als Prodrug erst durch CYP 2C19 aktiviert werden muss, bevor es seine Wirkung entfalten kann, PPI dieses Enzym aber hemmen, sind zahlreiche Studien verschiedenster Art unternommen worden, um festzustellen, ob diese Interaktion klinisch relevant ist.

Die Ergebnisse: widersprüchlich – klare Empfehlungen für die Klinik nicht abzuleiten.

Nun bestätigt eine neue Meta-Analyse [1], dass die Widersprüche einem bestimmten Muster folgen: Während Beobachtungsstudien ohne Randomisierung ein klinisch relevantes Risiko postulierten, zeigten prospektive, randomisierte und kontrollierte Studien keine negative Auswirkung der Kombination.

Unterschiedliche Studientypen, unterschiedliche Aussagekraft

Randomisierung und Kontrollgruppen in prospektiven Studien dienen dazu, den Effekt einer zu untersuchenden Intervention (hier die Kombination aus Clopidogrel und PPI) von verzerrenden Einflüssen zu befreien, wie sie z.B. in Beobachtungsstudien auftreten, wenn die Patienten mit hohem Risiko vorsichtshalber noch ein PPI zusätzlich verordnet bekommen. Durch einen solchen systematischen Unterschied zwischen den verglichenen Patienten kann es so aussehen, als sei der PPI für häufigere kardiovaskuläre Vorfälle verantwortlich, während die Ursache hierfür in Wahrheit bei dem erhöhten Risiko zu suchen ist.

Fazit

Insofern ist den Ergebnissen der prospektiven, randomisierten und kontrollierten Studien grundsätzlich mehr Glauben zu schenken als unkontrollierten Beobachtungsstudien. Das heißt in dieser Fragestellung, dass die Kombination aus Clopidogrel und PPI kein klinisch relevante Interaktion zeigt und sicher eingesetzt werden kann – zumal das gastrointestinale Blutungsrisiko auf diese Weise gesenkt wird. In diesem Punkt sind sich die Studien einig.

Natürlich kann man pragmatisch Pantoprazol als PPI auswählen, das die geringste Hemmwirkung auf CYP 2C19 zeigt, aber zwingend ist diese Einschränkung nach aktueller Datenlage nicht mehr.

Quelle:

RN Cardoso et al.: Incidence of cardiovascular events and gastrointestinal bleeding in patients receiving clopidogrel with and without proton pump inhibitors: an updated meta-analysis. OpenHeart 2015;2:e000248. doi: 10.1136/openhrt-2015-000248

Update Gastritis und Ulzera

Das Robert-Koch-Institut hat das 55. Themenheft veröffentlicht: Auf über 50 Seiten geht es auf Formen, Diagnostik, Therapie, Ursachen, Epidemiologie und Pharmakoökonomie von Gastritis sowie Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren ein.

Als Ursachen der iatrogenen Gastritis und Ulzera werden NSAR, Thrombozytenaggregationshemmer und Antikoagulantien und Kortikoide genannt.

In der medikamentösen Therapie kommen Protonenpumpenhemmer (PPI), H2-Blocker, Antazida und Misoprostol zum Einsatz. Die Verordnung von PPI ist in den letzten Jahren erheblich gestiegen, was angesichts möglicher Langzeitfolgen wie Störungen im Knochenstoffwechsel, Darm- und Lungeninfektionen durch veränderte bakterielle Besiedelung im oberen Gastrointestinaltrakt und interstitielle Nephritiden möglicherweise Komplikationen birgt.

Eine der möglichen Ursachen für den häufig langfristigen Gebrauch ist ein Rebound beim abrupten Absetzen, der zu einem Wiederauftreten der Gastritis-Symptome und nachfolgend erneuter Einnahme führen kann. PPI sollten daher ausschleichend abgesetzt werden.

 

Fallbeispiel: Sodbrennen und Müdigkeit

Sodbrennen und Müdigkeit – arzneimittelbezogene Probleme in diesem Fall?

Eine alte Dame (82 Jahre) kommt in die Apotheke mit folgender Verordnung:

  • Ramipril 5mg
  • Riopan Magen Gel (vom Arzt auf dem Rezept handschriftlich nachgetragen)
  • Bisoprolol 5mg
  • Omeprazol 40mg (60 Stück)
  • Propafenon 40 mg.
  • In der Dauermedikation: Bromazepam 6mg zur Nacht.

Sie klagt über die besonders abends aufsteigende Magensäure. Auf meine Frage „Wie nehmen Sie denn das Omeprazol ein?“ antwortet sie: „Ach das nehme ich abends zusammen mit dem Riopan ein, aber ich bekomme trotzdem immer Sodbrennen!“

Weiter berichtet die Kundin, dass ihr der Arzt auch bei ihrer ständigen Müdigkeit nicht helfen könne und ob ich ihr einen anderen Arzt empfehlen könne.

Die Analyse und Auflösung dieses Falles lesen Sie hier.

von Axel Lampe, Hamburg – vielen Dank für dieses Fallbeispiel

Fragen Sie Ihren Arzt oder Apotheker? Und!

Der Zugriff auf vollständige, aktuelle und richtige Patientendaten, der für eine umfassende Therapiebeurteilung essentiell ist, ist nicht nur für uns Apotheker, sondern auch für Ärzte ein Problem:

In einer aktuellen Studie der Universitäten Bremen, Hannover und Göttingen1  hat sich herausgestellt, dass bei niedergelassenen Ärzten insbesondere die Daten zur Medikation oft lückenhaft sind. In der Studie wurden die in den Arztpraxen vorliegenden Akten von 210 älteren Patienten, die mehr als vier Arzneimittel einnahmen, mit den Angaben der Patienten selbst zu ihrer aktuellen Medikation verglichen und Diskrepanzen anschließend im Gespräch mit dem jeweiligen Arzt verifiziert.

Bei 41% der Patienten fehlte in der Patientenakte mindestens ein Arzneimittel, im Schnitt waren es 2 Stück (± 1,2; Spannweite 1-6). Am häufigsten waren es Magnesium-Präparate, die fehlten, was vermutlich selten kritisch ist. Auf den nächsten Plätzen folgten dann aber Thrombozyten-Aggregationshemmer, Statine, Protonenpumpenhemmer und Calcium – Arzneimittel, bei denen in punkto Interaktionen und unerwünschte Wirkungen die Warnlampen blinken sollten!


Die häufigsten Gründe für die Datenlücken waren in der Reihenfolge ihrer Häufigkeit

  1. fehlende Aktualität (in der Akte war zwar eine entsprechende Verordnung in der Vorgeschichte vermerkt, aber nicht in die aktuelle Medikationsliste übernommen worden),
  2. mangelnde Dokumentation (der Arzt wusste, dass der Patient das Arzneimittel einnimmt, hatte es aber nicht vermerkt),
  3. die Einnahme rezeptfreier Arzneimittel und
  4. die Verordnung durch einen Fach- oder Klinikarzt.

Möglicherweise ist die Erstellung vollständiger, aktueller und richtiger Patientendaten kein Unterfangen, das eine Berufsgruppe allein bewältigen kann, sondern die Kommunikation von Arzt und Apotheker erfordert. Für beide Seiten könnte das das Leben einfacher und die Therapie für die Patienten sicherer machen!

 

1 G Schmiemann et al., Differences between patient medication records held by general practitioners and the drugs actually consumed by the patients. Int J Clin Pharmacol Ther 2012, 50(8):614-7
[Prof. Dr. Dorothee Dartsch]