Serotoninsyndrom

Serotoninsyndrom

Wie die Torsade de Pointes ist auch das Serotoninsyndrom sehr selten, aber gefährlich. Weit weniger selten taucht es in der Interaktionswarnung auf, weil serotonerge Wirkstoffe häufig verordnet werden.

Aktuell haben Apotheker des UK Medicines Information ein „Questions & Answers“ zum Serotoninsyndrom veröffentlich, dessen Inhalt hier in Auszügen wiedergegeben ist.

Das Serotoninsyndrom ist eine unerwünschte Wirkung (UAW) vom Typ A, es ist also dosisabhängig und setzt keine individualle Prädisposition voraus. Es setzt in der Regel binnen wenbiger Stunden nach Ansetzen oder Dosiserhöhung des Auslösers ein und klingt binnen 24h (letztlich abhängig von seiner Halbwertszeit) nach Absetzen ab. Zustände mit ähnlicher Symptomatik (daher leicht zu verwechseln) sind das maligne neuroleptische Syndrom, anticholinerge UAW und maligne Hyperthermie. Die Diagnose wird daher sowohl an der Symptomatik als auch an der Medikation festgemacht.

Enstehung

Mechanismen der gesteigerten Serotoninwirkung sind:

  • Steigerung der Serotoninsynthese
  • Inhibition des Serotoninabbaus
  • Steigerung der Serotoninfreisetzung
  • Inhibition der Serotoninwiederaufnahme
  • Aktivierung von Serotoninrezeptoren

Mechanismen der Auslösung eines Serotoninsyndroms sind:

  • Überdosierung eines serotonergen Wirkstoffs (z.B. durch unterbliebene Dosisanpassung an Organfunktionen oder individuelle Empfindlichkeit)
  • Interaktionen: a) pharmakodynamische bei Addition mehrerer serotonerger Wirkstoffe oder b) pharmakokinetische bei Kombination eines serotonergen Wirkstoffs mit z.B. einem Inhibitor seines Metabolisierungsweges.

Symptomatik

Charakteristisch ist eine Trias aus kognitiven bzw. Verhaltensveränderungen, neuromuskulären Symptomen und autonomer Hyperaktivität:

Kognitive bzw. Verhaltensveränderungen:

  • Agitiertheit
  • Angst
  • Desorientierung
  • Ruhelosigkeit
  • Aufregung

Neuromuskuläre Symptome:

  • Tremor
  • klonische Krämpfe (unwillkürliche, rhythmische Kontraktionen) von Muskeln oder Muskelgruppen
  • Hypererregbarkeit der Reflexe
  • Muskelsteifigkeit
  • Babinski-Reflex an beiden Füßen

Autonome Hyperaktivität:

  • Hypertonie
  • Tachykardie
  • Tachypnoe
  • Fieber
  • Mydriasis
  • Schwitzen
  • Trockene Schleimhäute
  • gerötete Haut
  • Schüttelfrost
  • Erbrechen
  • Diarrhoe
  • hyperaktive Darmtätigkeit
  • Arrhythmien

Sollte in der Apotheke ein Patient mit den folgenden Anzeichen auffallen, sollten Sie ihn direkt und ohne Umwege zum Arzt schicken bzw. den Notarzt rufen, falls der Zustand  kritisch erscheint:

Einnahme eines serotonergen Medikaments und mindestens eine der folgenden zusätzlichen Symptomkonstellationen:

  • spontane klonische Krämpfe
  • [durch Reize auslösbare Klonien oder klonische Augenbewegungen] und [Agitiertheit oder Schwitzen]
  • Tremor und Hyperreflexivität
  • Hypertonie und Fieber über 38°C und [durch Reize auslösbare Klonien oder klonische Augenbewegungen]

Diese Kombinationen entsprechen den ‚Hunter serotonin toxicity criteria‘, die als sensitiver als die Sternbach-Kriterien gelten.

Potenzielle medikamentöse Auslöser

Zu den wichtigen Auslösern gehören:

  • SSRI: Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin
  • SNRI: Venlafaxin, Duloxetin
  • MAO-Hemmer: Tranylcypromin, Phenelzin, Moclobemid
  • Trizyklische Antidepressiva: Clomipramine, Imipramin, Amitriptylin, Doxepin, Nortriptylin, Trimipramin
  • Andere Antidepressiva: Lithium, Trazodon, L-Tryptophan (auch an Gehalt in Nahrungsmitteln denken), Mirtazapin, Dapoxetin, Vortioxetin
  • Opioide: Pethidin, Tramadol, Methadon, Fentanyl, Dextromethorphan, Pentazocin, Oxycodon, Tapentadol
  • Parkinson-Therapeutika: Selegilin, Rasagilin, Levodopa, Amantadin, Safinamid
  • Antiinfektiva: Linezolid
  • Tumortherapeutika: Procarbazin
  • Antikonvulsiva: Carbamazepin, Valproat
  • Antiemetika: Metoclopramid, Ondansetron, Granisetron
  • Antihistaminika: Chlorphenamin, Diphenhydramin
  • Migränetherapeutika: Triptane (See UKMi Q&A 48),  Dihydroergotamin
  • Mittel zur Raucherentwöhnung: Bupropion
  • Anxiolytika: Buspiron
  • Phytopharmaka: Johanniskraut
  • Diagnostika: Methylenblau

Therapie

Wichtigste Maßnahme ist das sofortige Ab- bzw Ersetzen serotonerger Wirkstoffe, daneben kommen supportive Maßnahmen zum Einsatz.

Quelle

McKie: What is serotonin syndrome and which medicines cause it?. UKMi Questions & Answers 219.4, 06.12.2016

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QT-Verlängerung

Protonenpumpenhemmer, Efavirenz und QT-Verlängerung

PPI können zu Elektrolytverschiebungen (Hyponatriämie, -magnesiämie, -calcämie, -kaliämie) führen, Häufigkeit lt. Fachinfo unbekannt. Damit kann ihre Einnahme zur Erhöhung des Risikos für QT-Verlängerung und Torsaden (TdP) beitragen.

Aus diesem Grund hat Credible Meds die Meldungen zu QT-Verlängerung und TdP unter PPI verfolgt und die Wirkstoffgruppe kürzlich auf die Liste „Risiko unter bestimmten Bedingungen“ (Conditional Risk) gesetzt.

Außerdem wurde Efavirenz auf die Liste der Wirkstoffe mit möglichem TdP-Risiko (possible risk of TdP) gesetzt, weil es klare Hinweise auf eine QT-verlängernde Wirkung, aber bislang noch keine Fälle von TdP unter Efavirenz bekannt geworden sind. Wirkstoffe  unter denen es zu TdP kam, werden auf der Liste „Known Risk of TdP“ geführt.

Auf unseren Seiten finden Sie hier weitere Berichte zur QT-Zeit-Verlängerung als unerwünschte Arzneimittelwirkung:

Interaktion mit QT-Zeit-Verlängerung: relevant?

Information zu QT-Zeit-verlängernden Wirkstoffen

 

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Kombinierte Kontrazeptiva und Thrombolembolien

Kombinierte Kontrazeptiva und Thromboembolien

PharmakovigilanzAngesichts der Klagen gegen Hersteller von kombinierten oralen Kontrazeptiva, die 3.- und 4.-Generations-Gestagene enthalten, sind Fragen von Anwenderinnen in den Apotheken zu erwarten.

Darum finden Sie hier einige Informationen zu diesem Thema:

Das BfArM schreibt: „Die Untersuchung kam zu dem Ergebnis, dass bei allen kombinierten oralen Kontrazeptiva (KOK) der Nutzen die Risiken überwiegt. Bei den drospirenonhaltigen Verhütungspillen ist das Risiko des Auftretens einer venösen Thromboembolie erhöht.“

Eine britische Fall-Kontrollstudie kommt in diesem Jahr zu dem Schluss: „Präparate mit Gestoden, Desogestrel, Drospirenon und Cyproteron sind mit einem signifikant höheren Embolierisiko verbunden als Präparate mit Levonorgestrel oder Norgestimat. Die Zahl der zusätzlichen Emboliefälle pro Jahr pro 10.000 Anwenderinnen war am niedrigsten für Levonorgestrel und Norgestimat und am höchsten für Desogestrel und Cyproteron.“ [1]
Eine dänische Auswertung von Registerdaten aus mehr als 8 Millionen Anwenderjahren führte zu der Schlussfolgerung „Nach der Adjustierung für die Anwendungsdauer war das Embolierisiko unter Desogestrel, Gestoden und  Drospirenon mindestens doppelt so hoch wie das Risiko unter Levonorgestrel.“ [2]
Ein aktueller australischer Artikel gibt die Empfehlung: „Kontrazeptiva mit Levonorgestrel oder Norethisteron in Kombination mit Ethinylestradiol gelten als erste Wahl. Sie sind bei korrekter Anwendung zuverlässig wirksam und haben ein geringes Thromboembolierisiko.“ [3]

Quellen:

[3] M Stewart, K Black:Choosing a combined oral contraceptive pill. Aust Prescr. 2015 Feb;38(1):6-11

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Datenbanken zu Nebenwirkungen

Erwünschte Datenbanken für unerwünschte Wirkungen

PharmakovigilanzIst Ihnen schon einmal ein Patient begegnet, der 150%ig überzeugt war, seine Beschwerden kämen von seinen Arzneimitteln?

Dann ist zunächst eine Kausalitätsbewertung gefragt. Die wichtigsten Punkte dafür sind:

  • Passt der zeitliche Verlauf?
  • Gibt es alternative Erklärungen?
  • Ist der vermutete Zusammenhang pharmakologisch plausibel?

Die dritte dieser Fragen taugt im Wesentlichen dazu, eine Kausalität zu untermauern, weniger dazu, sie zu entkräften: Falls z.B. die Fachinformation das geschilderte Symptom nicht als unerwünschte Wirkung nennt, kann es sich immer noch um eine bislang unerkannte Wirkung handeln.

Aber man kann noch ein Stück weiter gehen als bis zur Fachinformation, nämlich in die Datenbanken für Spontanmeldungen im Bereich der Pharmakovigilanz:

Das BfArM hat eine: https://www.bfarm.de/DE/Arzneimittel/Pharmakovigilanz/RisikenMelden/UawDB/_node.html, die EMA auch: http://www.adrreports.eu/de/disclaimer.html, und dann gibt es noch SIDER: http://sideeffects.embl.de/.

In den BfArM- und EMA-Datenbanken sucht man vom Arzneimittel oder Wirkstoff ausgehend, bei SIDER geht es auch umgekehrt, d.h. man wählt ein Symptom und erhält eine Liste von Wirkstoffen, für die dieses Symptom bislang als unerwünschte Wirkung aufgetreten ist.

Wenn Sie dann mit oder ohne Hilfe der genannten Datenbanken anhand der oben genannten Fragen selbst auch den Verdacht haben, die Beschwerden könnten unerwünschte Wirkungen sein, dann melden Sie den Fall beim BfArM oder bei der AMK. Wenn Sie sich den Berichtsbogen einmal vorher angesehen haben und wissen, welche Angaben benötigt werden, ist das gar kein so großer Zeitaufwand.

Viel Erfolg!

Dorothee Dartsch

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SARI: Antibiotika auf Intensivstationen

SARI

Nein, wir sind nicht in Bollywood, sondern mitten in Intensivstationen deutscher Krankenhäuser; statt bunter Farben erwarten uns resistente Keime und die große Frage nach geeigneten Antibiotika.

http://sari.eu-burden.info/

Hier gibt es Informationen zu  Resistenzdaten aufbereitet nach kritischen Keimen und möglichen Antibiotika seit dem Jahr 2000 auf einen Blick, zudem Informationen welche und wie viele Antibiotika auf Intensivstationen eingesetzt werden.

Die Informationen richten sich in erster Linie an Krankenhäuser, aber auch für den niedergelassenen Bereich sind die Resistenzdaten nützlich.

SARI sucht weitere Krankenhäuser, die ihre Daten ebenfalls zur Verfügung stellen. Je mehr Daten zusammen kommen, desto größer ist der Nutzen für die Patienten und die künftige Therapiesicherheit. Informationen dazu ebenfalls auf der Homepage.

Dank an: Constanze Schäfer, Düsseldorf