Orale Antikoagulation: Fehler vermeiden

Eine israelische Beobachtungsstudie [1] hat gezeigt, dass in einer Kohorte von 4.427 Patienten, die wegen Vorhofflimmern ins Krankenhaus aufgenommen wurden, bei knapp 40% eine indizierte orale Antikoagulation fehlte. Bei den Patienten, die eine gerinnungshemmende Therapie erhielten, war diese bei jedem Zweiten fehlerhaft.

Der häufigste Fehler (46.7%) war Unterdosierung gefolgt von der Gabe von Vitamin K-Antagonisten (VKA), obwohl ein direktes orales Antikoagulanz (DOAK) indiziert war (20.9%), der Gabe eines DOAK trotz Kontraindikation (13.4%) und Überdosierung (10%).

Ob solche Zahlen auch in Deutschland zu finden sind, ist nicht bekannt. Aber wir nehmen die Studie zum Anlass für einen Hinweis auf auf den noch druckfrischen…

Leitfaden der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) „Orale Antikoagulation bei nicht valvulärem Vorhofflimmern“

Während die AkdÄ bislang gegenüber den DOAK zurückhaltend war, weil Antidota und
Daten zur Langzeitsicherheit bei vergleichbarer Wirksamkeit fehlten, wird die Lage in dieser 3. Auflage nun etwas anders beurteilt [2].

Inzwischen lässt sich die Wirkung von Dabigatran, Apixaban und Rivaroxaban mit zugelassenen Antidota aufheben (auch wenn deren klinische Wirksamkeit bisher noch nicht sicher beurteilt werden kann), und es ist nicht zu erwarten, dass es unter den aktuell zugelassenen DOAK einen weiteren „Exanta-Fall“ geben wird. Dieses erste direkte oral anwendbare Antikoagulans (Ximelagatran) wurde wegen Hepatotoxizität vom Markt genommen. Das Blutungsrisiko der DOAK ist allerdings nach wie vor Gegenstand von Studien.

Die AkdÄ empfiehlt nun ein DOAK statt des VKA, wenn

  • ein hohes Risiko für intrazerebrale Blutungen besteht und der Nutzen einer Antikoagulation als grundsätzlich größer eingeschätzt wird als das Risiko durch eine solche intrazerebrale Blutung
  • trotz regelmäßiger Einnahme von VKA die INR-Werte stark schwanken
  • ein erhöhtes Risiko für spezifische Arzneimittel- oder Nahrungsmittelinteraktionen unter VKA besteht
  • eine regelmäßige Kontrolle des INR-Wertes nicht möglich ist
  • bei einem neu diagnostizierten nichtvalvulären VHF akut eine Rhythmisierung oder Ablation durchgeführt werden soll, als Alternative zu parenteralen Antikoagulanzien während und unmittelbar nach der Intervention. Anschließend kann eine Umstellung auf VKA erwogen werden, falls eine Antikoagulation über einen längeren Zeitraum notwendig ist.

Augenmerk auf die Niere

Voraussetzung für den Einsatz von DOAK sollte lt. Leitfaden generell eine Kreatininclearance (CrCl) von mindestens 30 ml/min sein, weil in den Zulassungsstudien nur Patienten mit einer CrCl ≥ 30 ml/min (Apixaban ≥ 25 ml/min) eingeschlossen waren. Dabigatran ist bei einer CrCl < 30 ml/min ohnehin kontraindiziert.

Umgekehrt ist für Edoxaban eine hohe CrCl ungünstig, weil dann im Vergleich zu einer gut eingestellten Warfarintherapie ein Trend zu einer Zunahme an ischämischen Ereignissen beobachtet wurde. Daher sollte Edoxaban bei Patienten hoher CrCl nur nach sorgfältiger Bewertung des individuellen Thromboembolie- und Blutungsrisikos angewendet werden. In den USA ist Edoxban für Patienten mit einer CrCl von 95 ml/min oder mehr nicht zugelassen.

Der Leitfaden enthält außerdem wirkstoffbezogene Arzneimittelprofile mit Wirkungsweise, Indikation, Dosierung, Kontraindikationen, Interaktionen, relevanten unerwünschten Wirkungen, Gerinnungsparametern und praktischen Hinweisen.

Quellen

[1] Angel Y et al.: Hospitalization As An Opportunity To Correct Errors In Anticoagulant Treatment In Patients With Atrial Fibrillation. Br J Clin Pharmacol. 2019 Sep 4. doi: 10.1111/bcp.14116. [Epub ahead of print]

[2] Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Orale Antikoagulation bei nicht valvulärem Vorhofflimmern. Empfehlungen zum Einsatz der direkten oralen Antikoagulanzien Dabigatran, Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban. 3., überarbeitete Auflage, November 2019

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Nach Blutung erneut antikoagulieren?

Bei Patienten, die unter gerinnungshemmender Therapie mit Vitamin K-Antagonisten (VKA) oder direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) eine größere Verletzung (z.B. Schädel-Hirn-Trauma, Hüftfraktur, abdominelle Verletzungen) erleiden, imponiert oft die Blutung. Kein Wunder, dass nach der Unterbrechung der Gerinnungshemmung und der Versorgung der Verletzung die Frage im Raum steht, ob die Antikoagulation wieder aufgenommen werden sollte.

Eine aktuelle dänische Registerstudie [1] versucht, diese Frage zu beantworten, indem die Daten von 4541 Trauma-Patienten (Alter: 30-100 Jahre) mit Vorhofflimmern als Indikation für die Antikoagulation aus den Jahren 2005-2016 ausgewertet wurden.

In den drei Jahren, die auf ein solches Ereignis folgten, hatten Patienten, bei denen die Antikoagulation wieder aufgenommen worden war, ein etwa um die Hälfte reduziertes Sterbe- sowie Schlaganfallrisiko gegenüber denen, bei denen auf die Wiederaufnahme der Gerinnungshemmung verzichtet wurde. Das Blutungsrisiko war für VKA um ein Drittel und für DOAK um 15% erhöht. Das Risiko für eine erneute Verletzung war in beiden Gruppen gleich.

Fazit:

Die Autoren folgern: Es erscheint nicht berechtigt, in Fällen wie den hier untersuchten auf die Fortsetzung der Antikoagulation zu verzichten.

Die Ergebnisse der Studie im einzelnen:

  • Fortsetzung der Antikoagulation: 77,3 % (VKA: 60,6 %; DOAK: 16,7 %); Verzicht auf Antikoagulation: 22,7 %.
  • Medianes Alter: 80 (VKA-Gruppe), 81 (DOAK-Gruppe), 81 (Gruppe ohne Antikoagulation)
  • CHA2DS2-VASc (baseline): 4 in allen Gruppen
  • HAS-BLED (baseline): 2 in den Gruppen mit erneuter Antikoagulation, 3 in der Gruppe ohne Antikoagulation

 

  • Absolutes Sterberisiko: 15,3 % (VKA-Gruppe), 15,1 % (DOAK-Gruppe), 19,5 % (Gruppe ohne Antikoagulation)
  • Absolute Reduktion der Mortalität: durch VKA 4,2 %, durch DOAK 4,4 %
  • Absolutes Schlaganfallrisiko: 3,4 % (VKA-Gruppe), 2,8 % (DOAK-Gruppe), 4,0 % (Gruppe ohne Antikoagulation)
  • Absolutes Blutungsrisiko: 4,8 % (VKA-Gruppe), 3,6 % (DOAK-Gruppe), 4,2 % (Gruppe ohne Antikoagulation)
  • Absolutes Trauma-Risiko: 4,4 % (VKA-Gruppe), 4,0 % (DOAK-Gruppe), 4,4 % (Gruppe ohne Antikoagulation)

 

  • Hazard Ratio für Mortalität: VKA-Gruppe 0,48 [95%-Konf.-Int. 0,42-0,53]; DOAK-Gruppe 0,55 [0,47-0,66]
  • Hazard Ratio für Schlaganfall: VKA-Gruppe 0,56 [0,43-0,72]; DOAK-Gruppe 0,54 [0,35-0,82]
  • Hazard Ratio für Blutung: VKA-Gruppe 1,30 [1,03-1,64]; DOAK-Gruppe 1,15 [0,81-1,63]
  • Hazard Ratio für erneutes Trauma: VKA-Gruppe 0,93 [0,73-1,18]; DOAK-Gruppe 0,87 [0,60-1,27]

Quelle:

[1] Staerk L et al.: Resumption of oral anticoagulation following traumatic injury and risk of stroke and bleeding in patients with atrial fibrillation: a nationwide cohort study. Eur Heart J. 2017 Nov 18. doi: 10.1093/eurheartj/ehx598. [Epub ahead of print]

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Newsletter Nr. 09/2013

Allen Newsletterlesern wünschen wir einen goldenen Herbst.

Fortbildungskalender 2014: Der Herbst läutet bei uns nicht das Jahresende ein, sondern das neue Jahr: Der neue Campus-Fortbildungskalender ist da. Hier zum Download als PDF für Sie.

Profitieren Sie von 20% Frühbucherrabatt bei Anmeldungen bis zum 31.10.2013.

Die Termine im Überblick finden Sie am Ende des Newsletters.

 

Optimale kardiovaskuläre Therapie bei Patienten über 85: Können Therapieempfehlungen, die auf Studien mit jüngeren Erwachsenen beruhen, auf Patienten jenseits der 80 angewandt werden? Für die Empfehlung, nach einem Herzinfarkt eine Kombination aus ASS, ACE-Hemmer / AT1-Blocker, Betablocker und Lipidsenker einzusetzen, scheint das zu gelten. Mehr Informationen hier.

 

„Arzneimitteltherapie bei Patienten besonderer Altersgruppen“: In diesem Seminar betrachten wir die besonderen pharmazeutischen Herausforderungen bei der Therapie der Patientengruppen Kinder, Senioren und Schwangere sowie Stillende. Neben der Frage der Übertragbarkeit von Studienergebnissen aus anderen Patientengruppen (s.o.) sind hier eine Reihe von pharmakokinetischen, ‑dynamischen und funktionalen Unterschieden zu beachten, um eine sichere Arzneimitteltherapie zu gewährleisten. Nächster Lauf: 07.11.–04.12.13. Mehr Informationen hier.

 

Copeptin: ein neuer Herzinfarktparameter Gerade in kritischen Situationen wie dem Verdacht auf einen Herzinfarkt wünscht man sich einen sensitiven und spezifischen Laborparameter, der sofort messbar reagiert. Copeptin, ein Glykoprotein, könnte sich als ein solcher Parameter erweisen. Erste Studien wurden jüngst beim Kongress der Europäischen Kardiologen vorgestellt. Ein Kurzbericht dazu hier.

 

„Interpretation von Laborparametern: Dieses Seminar startet am kommenden Donnerstag mit Teilnehmenden aus öffentlichen und Krankenhausapotheken. Campus-Seminar-Erfahrene sowie „Neuzugänge“, Teilnehmer aus Deutschland, Österreich und der Schweiz sind bereits dabei, sich miteinander und mit dem Seminarmaterial vertraut zu machen. Wir freuen uns auf einen regen Austausch.

 

„Angewandte Pharmakokinetik“ erfolgreich abgeschlossen: Noch drei Tage bis zum inhaltlichen Abschluss des Seminars „Angewandte Pharmakokinetik„, aber schon jetzt ist klar, dass alle Teilnehmerinnen sich weit mehr als im Rahmen der Mindestanforderungen für das Zertifikat im Seminar engagiert haben. Noch eine letzte Systematisierung und Abrundung des wichtigen Grundlagenthemas, dann versenden wir mit Freuden eine neue Runde Zertifikate.

 

Neues Bulletin zur Arzneimittelsicherheit des BfArM erschienen: mit Informationen zu Methylphenidat, Masern- und HPV-Impfung und den ersten Erfahrungen zur Meldung von UAW-Verdachtsfällen durch Verbraucher.

 

Patienten mit Schlaganfallrisiko erkennen: Wenn Sie wissen möchten, an welchen Indikatorarzneimitteln Sie Patienten mit Vorhofflimmern erkennen und wie Sie deren Schlaganfallrisiko einschätzen können, finden Sie hier mehr Informationen dazu. Diese Informationen könnten Sie auch gleich im Online-Case Training (s.u.) anwenden.

 

Online-Case Training: Soll Frau R. mit Vorhofflimmern und KHK ein Statin einnehmen? Herr D. bekommt Furosemid, Quinapril und Metformin und fühlt sich akut unwohl – was ist da los? Kann Herr M., der unter Schlafstörungen, Depression und KHK leidet, mit einem Benzodiazepin behandelt werden?

 

Im Online-Case-Training eine Woche lang mit KollegInnen drei knifflige Fälle diskutieren und lösen: 14.-20.11.2013. Jetzt anmelden!

 

Mit herbstlichen, kollegialen Grüßen,

Prof. Dr. Dorothee Dartsch (Klinische Pharmazie)
Jasmin Hamadeh (Mediendidaktik und Lernorganisation)

Der Campus Pharmazie-Fortbildungskalender 2014

„Arzneimitteltherapie bei Patienten bei Eliminationsstörungen“

16.01. – 12.02.2014

„Arzneimittelinteraktionen“

13.03. – 09.04.2014

„Angewandte Pharmakokinetik“

01.05. – 28.05.2014

„Unerwünschte Arzneimittelwirkungen“

01.05. – 28.05.2014

„Interpretation von Laborparametern“

04.09. – 01.10.2014

„Medizinische Literaturrecherche und Arzneimittelinformation“

13.11. – 10.12.2014

„Arzneimitteltherapie bei Patienten besonderer Altersgruppen“

13.11. – 10.12.2014

„Case Training“:  23. – 29.01.  |  03. – 09.04.  |  12. – 18.06.  |  18. – 24.09.2014

 

Patienten mit Schlaganfall-Risiko erkennen

Antikoagulation: weniger Thromboembolien, mehr Blutungen

Um zu entscheiden, welche Patienten mit Vorhofflimmern unter dem Strich von einer Antikoagulation profitieren, hat sich der CHADS2-Score etabliert. Er summiert die bei einem Patienten vorliegenden Risikofaktoren für Schlaganfall.

Seit der Etablierung haben sich jedoch neue Risikofaktoren ergeben, so dass eine Weiterentwicklung zum CHA2DS2-VASc vorgeschlagen wurde. Eine aktuelle Studie hat nun gezeigt, dass das weiterentwickelte Verfahren das Risiko von Patienten mit Vorhofflimmern besser beschreibt [1, 2].

Die folgenden Risikofaktoren sind beim CHA2DS2-VASc zu berücksichtigen:

  • Herzinsuffizienz (1 Punkt)
  • Bluthochdruck (1 Punkt)
  • Alter: ab 65 1 Punkt, ab 75 2 Punkte
  • Diabetes (1 Punkt)
  • früherer Schlaganfall bzw. TIA oder Thromboembolie (2 Punkte)
  • weibliches Geschlecht (1 Punkt)
  • Gefäßkrankheit (1 Punkt)

Indikatorarzneimittel für Vorhofflimmern sind v.a. Sotalol, Flecainid, Propafenon, Amiodaron und Dronedaron. Bei Patienten, die diese Wirkstoffe verordnet bekommen, sollte nach den o.g. Risikofaktoren gefragt werden. Bereits bei einem Score von 1 (also dem Vorliegen eines einzigen Risikofaktors – das ist bei Frauen sowie Patienten über 65 bereits ohne weitere Erkrankungen gegeben) sollte der Patient danach gefragt werden, ob er eine gerinnungshemmende Therapie bekommt. Wenn nicht, sollte diese Frage mit dem Arzt besprochen werden.

[1] ESC Pressekonferenz „Heart and Stroke“, 31.08.2013

[2] A Geth et al.: Stroke events in patients with CHADS2 scores 0 and 1 in a contemporary population of patients with atrial fibrillation: results from the German AFNET registry. Abstract # 4381 ESC, Amsterdam 2013