Aktualisierte Opioid-Leitlinie

Die aktualisierte S3-Leitlinie zur „Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen Nicht Tumor-bedingten Schmerzen“ (LONTS) [1] hat einige Schmerzsyndrome (z.B. Restless Legs, Parkinson, Trigeminusneuropathie) neu aufgenommen. Und sie differenziert neuerdings zwischen einem 4-12 wöchigen, 13-26 wöchigen und > 26 wöchigen Einsatz. Opioide sollen grundsätzlich nicht die erste Wahl sein, und Therapieversuche dürfen bis zu 12 Wochen dauern. Nur, wenn das Medikament für den Patienten eine ausreichende Schmerzlinderung bzw. Funktionsverbesserung im Alltag bewirkt und wenn er es gut verträgt, darf das Opioid länger angewendet werden.

Praxiswerkzeuge

Zusätzlich zur Leitlinie werden 12 Praxiswerkzeuge zur Verfügung gestellt, u.a. zur Fahrsicherheit unter Opioiden, zu Opioid-begleitenden Antiemetika und Laxanzien, zur Opioidrotation und zu Interaktionen. Außerdem wird auf die Opioid-Gabe bei Patienten mit Erkrankungen eingegangen, die die Pharmakokinetik beeinflussen, d.h. Leber- und Niereninsuffizienz.

Opioide bei Leber– oder Niereninsuffizienz

Bei fortgeschrittener Einschränkung der hepatischen Exkretion (def. als Bilirubin > 3mgdl) und  Synthese (Quick <40%*) werden Fentanyl oder Hydromorphon, bei stark eingeschränkter glomerulärer Filtration (Kreatinin > 3mg/dl*, Harnstoff > 100mg/dl) Buprenorphin, Fentanyl oder Hydromorphon empfohlen. Diese Empfehlungen beruhen auf theoretischen pharmakokinetischen Überlegungen, da eindeutige Vorteile in (den wenigen) veröffentlichten Studien nicht nachweisbar sind. Für die Therapie bei Dialysepatienten werden Fentanyl, Buprenorphin oder Hydromorphon (mit Dosisreduktion) empfohlen.

Die Therapie soll generell mit einer niedrigen Dosis begonnen und entsprechend der klinischen Wirkung langsam gesteigert werden. Laborwerte können hierfür nicht herangezogen werden, TDM ist nicht üblich.

Eine Dosisreduktion wird empfohlen:

  • bei Leberinsuffizienz für: Buprenorphin, Fentanyl TTS, Hydromorphon, Morphin, Oxycodon, Tapentadol, Tilidin, Tramadol
  • bei Niereninsuffzienz für: Fentanyl TTS, Hydromorphon, Morphin, Oxycodon, Tilidin, Tramadol

Bei Leberzirrhose ist zu beachten, dass Opioide eine hepatische Enzephalopathie verschlechtern und maskieren können.

* Anm.: Warum die AutorInnen der Praxiswerkzeuge Kreatinin statt der Kreatininclearance oder eGFR und den Quick statt des INR-Wertes angeben, bleibt ihr Geheimnis.

Opioidrotation

Opioide können gegeneinander ausgetauscht werden, wenn…

  • die analgetische Wirkung nicht ausreicht
  • Opioid-induzierte Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit, Obstipation, Harnverhalt, Juckreiz, Verwirrtheit, Halluzinationen sowie bei Pflastern auch Hautreaktionen nicht in den Griff bekommen werden
  • Interaktionen mit anderen Arzneimitteln oder Veränderungen der Leber- und/oder Nierenfunktion einen anderen Wirkstoff geeigneter erscheinen lassen
  • eine Opioid-induzierte Hyperalgesie auftritt.

Die orientierenden Äquivalenzdosen der verschiedenen Wirkstoffe gemäß Konsensus der Leitlinien-Steuergruppe sind in der Umrechnungstabelle im Praxiswerkzeug enthalten.

Interaktionstabelle

Aufgeführt sind additive serotonerge, anticholinerge sowie gerinnungshemmende Wirkungen, außerdem CYP 2D6-Inhibition und CYP 3A4-Modulation in beide Richtungen.

Quelle

[1] Langfassung der S3-Leitlinie „Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen (LONTS)“, Stand: 01.04.2020.

Alle Bestandteile der Leitlinie sind abrufbar bei der AWMF: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/145-003.html (Zugriff am 13.08.2020)

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Dosisanpassung an Organfunktionen bei Krebspatienten

Welche Wirkstoffdosierungen müssen an die Nieren-, welche an die Leberfunktion angepasst werden?

Eine eingeschränkte Nieren- und / oder Leberfunktion ist nicht so selten bei Krebspatienten – sei es aufgrund der Erkrankung selbst, aufgrund von nephro- oder hepatotoxischen Nebenwirkungen der Therapie oder aufgrund von fortgeschrittenem Alter.

Angesichts der geringen therapeutischen Breite der Krebstherapeutika stellt sich daher häufig die Frage, ob eine solche Erkrankung die Pharmakokinetik des verordneten Wirkstoffs beeinflusst, so dass die Dosis angepasst werden muss.

Das Verständnis der Pharmakokinetik, speziell des Eliminationsweges (renale oder biliäre Exkretion mit oder ohne vorherige hepatische oder anderweitige Metabolisierung) eines Wirkstoffs, ist eine wesentliche Basis für die Einschätzung, ob die Nieren- oder die Leberfunktion oder beide bei der Dosierung berücksichtigt werden müssen.

Keine Regel ohne Ausnahmen

Manchmal sind die Empfehlungen allerdings auch überraschend, z.B. die Notwendigkeit der Dosisanpassung an die Nierenfunktion für Imatinib und Sorafenib, die beide vorrangig hepatisch eliminiert werden. Für Imatinib wurden bei niereninsuffizienten Patienten höhere Plasmaspiegel und mehr Nebenwirkungen gefunden, für Sorafenib stärkere Toxizität bei unveränderten Plasmaspiegeln. In beiden Fällen ist nicht ganz klar, warum das so ist. Erhöhte Plasmaspiegel weisen auf einen pharmakokinetischen Mechanismus hin (evtl. eine veränderte Bindung an α1-saures Glykoprotein, das bei Niereninsuffizienz verstärkt exprimiert wird), Erhöhte Toxizität bei unverändertem Plasmaspiegel auf einen pharmakodynamischen, also veränderte Sensitivität.

Die Autorinnen und Autoren einer kürzlich erschienenen Übersichtsarbeit haben sich die Mühe gemacht, die Dosierungsvorschriften von mehr als 150 onkologischen Wirkstoffen und Studiendaten dazu aus der Literatur durchzugehen und die an Eliminationsstörungen anzupassenden in drei Gruppen einzuteilen: a) solche, die bei eingeschränkter Nierenfunktion niedriger dosiert werden müssen, solche, die an b) eine mild bis moderat und solche, die an c) eine stark eingeschränkte Leberfunktion anzupassen sind.

Für Zytostatika-herstellende Apotheken ist die gesamte Übersicht wichtig, für andere Apotheken vorrangig die Spalte mit den oral verfügbaren Wirkstoffen.

Quelle

Krens SD et al.: Dose recommendations for anticancer drugs in patients with
renal or hepatic impairment. Lancet Oncol 2019; 20: e200–07

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Veranstaltungshinweis:

Falls Sie mehr über angewandte pharmakokinetische Zusammenhänge erfahren möchten: melden Sie sich für unser Seminar an, das am 03. Oktober 2019 startet!

Newsletter Nr. 08/2013

Medikation unter der Lupe

Pertuzumab: Warum in fixer Dosis? Die meisten Krebstherapeutika werden individuell dosiert – entweder nach Körpergewicht oder nach Körperoberfläche. Nicht so Pertuzumab (Perjeta®). Hier ist die Dosis auf initial 840mg und anschließend 420mg festgelegt. Grund dafür ist die Tatsache, dass weder das Gewicht noch die Oberfläche die Korrelation zwischen Dosis und Pertuzumab-Plasmakonzentration beeinflussen. Mehr Informationen hier.

 

„Angewandte Pharmakokinetik“ ab Donnerstag erstmals am Start: Das neue Seminar „Angewandte Pharmakokinetik“ startet am kommenden Donnerstag. Es enthält wichtige Grundlagen zum Verständnis der Therapieoptimierung z.B. bei Patienten mit Niereninsuffizienz oder Übergewicht oder bei geriatrischen Patienten. Nähere Informationen zu den Zielen und Inhalten hier hier.

 

HDL als prognostischer Marker: High-density-Lipoprotein (HDL) gilt als „gutes“ Lipoprotein, weil es am Rücktransport von Cholesterol aus der Peripherie zur Leber beteiligt ist. Jedoch Vorsicht: evtl. ist ein hoher Spiegel nicht immer gleichbedeutend mit einer guten Prognose. Eine aktuelle [EXPAND Studie] [1] Dormann H et al., Adverse Drug Events in Older Patients Admitted as an Emergency. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(13): 213–9 [/EXPAND] hat gezeigt, dass Niacin zwar die HDL-Konzentration steigen ließ, aber die HDL-Funktion, gemessen an seiner Aufnahmefähigkeit für Cholesterol und seiner antioxidativen Kapazität, war nicht erhöht. Mehr Informationen hier.

 

Seminar „Interpretation von Laborparametern“: Laborparameter sind ein wichtiges Mittel, um die richtige Dosierung für einen Patienten festzulegen, die Wirksamkeit festzustellen oder das Auftreten unerwünschter Wirkungen zu verfolgen. Auch wenn Laborparameter nicht zur Verfügung stehen, ist es hilfreich zu wissen, nach welchen Werten Patienten gezielt gefragt werden sollten. Das Seminar läuft vom 10.10. bis 06.11.13. Mehr Informationen hier.

 

ABDA-Erfahrungsaustausch Medikationsmanagement: Ende August trafen sich Vertreter aller Landesapothekerkammern und -verbände in Berlin, um über Projekte zur Entwicklung des Medikationsmanagements in Deutschland zu beraten. Für Hamburg war Prof. Dr. D. Dartsch eingeladen, die Angebote des Campus Pharmazie vorzustellen und ihre Erfahrung in der berufsbegleitenden Fortbildung einzubringen. Ein wichtiges Fazit des Treffens war: Flächen-deckende, kompetenzorientierte Fortbildungen zum Medikationsmanagement werden sehr dringend gebraucht. Campus Pharmazie leistet mit seinen akkreditierten, evaluierten und industrieunabhängigen E-Learning-Angeboten hier bereits jetzt einen wichtigen Beitrag.

 

Eliminationsstörungen“ und „Altersgruppen„: Diese beiden Seminare greifen besondere Patientengruppen heraus, die Gemeinsamkeiten hinsichtlich typischer Arzneimittel-bezogener Probleme aufweisen. In den Veranstaltungen werden diese Aspekte vorgestellt, diskutiert und die Lösung der Probleme an Fallbeispielen trainiert. „Eliminationsstörungen“ (darunter fallen Nieren- und Leberinsuffizienz und genetische Polymorphismen): 10.10. bis 06.11.13., „Altersgruppen“ (Kinder, Schwangere, Senioren): 07.11. bis 04.12.13.

 

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) und Medikationsfehler (ME) bei Senioren: Eine [EXPAND Studie der Uni Erlangen-Nürnberg] [2] Khera AV et al., The Addition of Niacin to Statin Therapy Improves High-density Lipoprotein Cholesterol Levels but not Metrics of Functionality. J Am Coll Cardiol. 2013, Online-Veröffentlichung am 25.07.13 [/EXPAND] mit 752 Patienten in der Notaufnahme hat gezeigt, dass Senioren über 65 häufiger von UAW und den Folgen von ME betroffen sind als jüngere Patienten: von den Patienten mit mindestens einer UAW waren mehr als zwei Drittel älter als 65. Als ME galten fehlende Indikation, absolute Kontraindikation, falsche Dosierung, falsche Einnahme und Doppelverordnungen. Diese führten bei Senioren dreimal häufiger zu manifesten Beschwerden als bei Jüngeren. Andere Studien haben gezeigt, dass nicht nur ME, sondern auch bis zu 50% der UAW vermeidbar sind.

 

Nicht vergessen: Das nächste Online-Case-Training (eine Woche – drei Fälle): 14.-20.11.2013. Jetzt anmelden!

 

Mit spätsommerlichen, kollegialen Grüßen,

Prof. Dr. Dorothee Dartsch (Klinische Pharmazie)
Jasmin Hamadeh (Mediendidaktik und Lernorganisation)

genannte Studien:

[1] Dormann H et al., Adverse Drug Events in Older Patients Admitted as an Emergency. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(13): 213–9

[2] Khera AV et al., The Addition of Niacin to Statin Therapy Improves High-density Lipoprotein Cholesterol Levels but not Metrics of Functionality. J Am Coll Cardiol. 2013, Online-Veröffentlichung am 25.07.13