Der Gebrauch von OTC-Analgetika in der Schwangerschaft ist lt. einer Auswertung der Aberdeen Maternity and Neonatal Databank mit einem höheren Risiko für das ungeborene Kind assoziiert. Die Frage, ob ein Kausalzusammenhang besteht oder ob hinter der Analgetika-Einnahme und dem erhöhten Risiko eine andere, gemeinsame Ursache steckt, kann eine solche Auswertung allerdings nicht beantworten.
Insgesamt verwendeten 29% der Frauen während der Schwangerschaft OTC-Analgetika (Paracetamol, ASS, Diclofenac, Naproxen, Ibuprofen) einzeln oder in Kombination. Über die letzten sieben Jahre der Studie nahm dieser Anteil allerdings auf 60% zu. Wurden diese Analgetika eingenommen, stiegen folgende Risiken an:
Neuralrohrdefekt: adjustiertes Odds Ratio (aOR) 1,64 (95% Konfidenzintervall 1,08-2,47)
Aufnahme auf Neugeborenenstation: aOR 1,57 (1,51-1,64)
Der Gebrauch von Paracetamol allein war nicht mit einem erhöhten Risiko für diese Vorkommnisse assoziiert. Die Rate an Totgeburten unter Diclofenac allein war reduziert (aOR 0,59; 0,41-0,87).
Die Angaben zum Analgetika-Gebrauch waren selbst-berichtet und enthielten keine Details zur Häufigkeit und Dosierung. Der Beobachtungszeitraum umfasste nur die Neugeborenen-Periode, so dass Langzeitfolgen hier nicht berichtet werden. Andererseits ist dies nach Aussage der Autor*innen eine der umfassendsten Studien zur Auswirkung von Analgetika in der Schwangerschaft.
Ihre Schlussfolgerung: Das erhöhte Risiko der Anwendung von OTC-Analgetika in der Schwangerschaft verlangt eine besonders sorgfältige Beratung in dieser Situation.
Da es sich um frei verkäufliche Präparate handelt, muss diese vor allem in den Apotheken erfolgen.
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Sie stehen auf der Warteliste für einen Platz im Fachapotheker-Seminar? Dann kommen Sie doch zu uns. Auch in diesem Jahr ist unser Online-Seminar zur Literaturrecherche in drei Fachapotheker-Gebieten bzw. -Bereichen anerkannt:
anrechenbar als Veranstaltung (n. neuer Durchführungsempfehlung):
Seminar A.3: Arzneimittelinformation in der Apotheke (8h)
Seminar A.12: Klinische Studien (neu: 11h)
Gebiet: Fachapotheker für Klinische Pharmazie
anrechenbar als Veranstaltung:
Seminar 5: Arzneimittelinformation (20h)
Gebiet: Fachapotheker für Arzneimittelinformation
anrechenbar als Veranstaltung:
Seminar 1: Recherche, Bewertung und Weitergabe von Arzneimittelinformation (16h)
Wir freuen uns auf ein produktives Seminar mit den bereits angemeldeten Teilnehmern. Noch ist die maximale Anzahl nicht erreicht. Melden Sie sich hier an.
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Stellschrauben für eine erfolgreiche Implementierung
In vielen Ländern ist die Medikationsanalyse als honorierungsfähige Leistung in öffentlichen Apotheken längst etabliert. Die Evidenz ist zunehmend gut belegt. Medikationsanalysen konnten Arzneimittel-bezogene Probleme reduzieren, verbesserten klinische Parameter wie den Blutdruck, Blutfettwerte und Blutzuckerspiegel, reduzierten die Anzahl ungeplanter Krankenhauseinweisungen und halfen, Kosten im Gesundheitswesen zu senken. Trotz solcher eindrucksvoller Belege ist die Übernahme von Modellprojekten wie z. B. ARMIN, ATHINA und Apo-AMTS in die Regelversorgung kein „Selbstläufer“, sondern hängt von vielen Faktoren ab.
In einer systematischen Übersichtsarbeit zur Frage, welche begünstigenden und hemmenden Faktoren für die Implementierung der Medikationsanalyse als Dienstleistung in der öffentlichen Apotheke bekannt sind, haben Dorothee Michel und Dorothee Dartsch aus Hamburg sowie Anita Weidmann und Antonella Tonna aus Aberdeen 23 Studien aus neun Ländern ausgewertet.
Die Arbeit befindet sich derzeit bei der Fachzeitschrift Research in Social and Administrative Pharmacy in der Begutachtung. Vorab ist ein Kurzbericht in der Deutschen Apothekerzeitung erschienen (DAZ 21/2021).
Studie zur Perspektive der Apothekenleiter*innen auf die Medikationsanalyse – machen Sie mit!
Hier in Deutschland werden die Apothekenleiter*innen entscheiden, ob sie die Medikationsanalyse in ihren Betrieben anbieten wollen. Deshalb sollen ihre Sichtweisen im nächsten Schritt in einer Interview-Studie genauer erforscht werden. Als Apothekenleiter*in können Sie daran teilnehmen!
Medikationsanalysen ja oder nein, keinerlei oder ganz viel Erfahrung. Egal, wie Sie dazu stehen, wir möchten wissen, was Sie bewegt, und laden Sie zu unserer Studie ein. Über den QR-Code oder diesen Link gelangen Sie zu einer kurzen Umfrage (9 Fragen; 2 Minuten Zeitbedarf), in der Sie uns Ihre Kontaktdaten für die Teilnahme an einem knapp 30-minütigen Online-Interview mitteilen können.
Leiten Sie diesen Beitrag sehr gerne an Apothekenleiterinnen und -leiter weiter, die Interesse an einer Teilnahme haben könnten. Wir freuen uns auf rege Beteiligung!
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Bei Patienten, die Gerinnungshemmer einnehmen, besteht ein erhöhtes Risiko, durch eine Interaktion vom schmalen Grat zwischen Thrombose und Blutung abzukommen.
Welche Interaktionen sind besonders relevant für die Praxis?
Wie eine kürzlich publizierte ’nested Case Control‘-Studie [1] zeigt, treten gefährliche Blutungen unter direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK; dazu zählen Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban und Dabigatran) weitaus häufiger durch pharmakodynamische als durch pharmakokinetische Interaktionen auf.
Mechanistisch stehen bei den pharmakokinetischen Interaktionen vor allem Modulatoren von p-Glykoprotein im Vordergrund. Für Rivaroxaban und Apixaban müssen auch CYP 3A4- und (mit noch ungeklärter klinischer Relevanz) BCRP-Modulatoren beachtet werden. Unter Patienten, die mit Blutungen unter DOAK im Krankenhaus vorstellig wurden, war allerdings die Wahrscheinlichkeit, dass sie kinetisch interagierende andere Arzneimittel einnahmen, eher geringer als in vergleichbaren Patienten ohne Blutung: das Odds Ratio lag bei 0,69 (95%-Konfidenzintervall 0,53–0,90).
Die Wahrscheinlichkeit, dass pharmakodynamisch interagierend Arzneimittel im Spiel waren, war dagegen mit einem Odds Ratio von 1,88 (1,36–2,61) knapp verdoppelt. In den Medikationen der betroffenen Patienten fanden sich die Thrombozytenaggregationshemmer ASS, Clopidogrel, Ticlopidin und Ticagrelor, nichtsteroidale Analgetika, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, z.B. Citalopram und Fluoxetin, sowie die Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Venlafaxin und Duloxetin.
Was könnte dahinter stecken?
Ein möglicher Grund könnte sein, dass die Patienten in der Studie die DOAK verwendeten, die weniger anfällig für kinetische Interaktionen sind (Dabigatran, Edoxaban) – das war jedoch nicht der Fall. Rivaroxaban war sowohl bei den Fällen als auch bei den Kontrollen zu über 50% vertreten, Apixaban und Dabigatran teilten sich die 2. Hälfte, Edoxaban war noch gar nicht vertreten. Ein anderer möglicher Grund könnte gewesen sein, dass viel weniger pharmakokinetisch als pharmakodynamisch interagierende Wirkstoffe verwendet wurden. Es war aber genau umgekehrt: In der Gruppe der Fälle nahmen 45% Wirkstoffe mit pharmakokinetischem und 21,6% mit pharmakodynamischem Interaktionspotenzial ein. In der Gruppe der Kontrollen waren dies 51,2% (kinetisch) und 13,5% (dynamisch). Hätte es sich um Vitamin K-Antagonisten statt DOAK gehandelt, könnte man weiter spekulieren, dass pharmakokinetische Interaktionen sich, anders als pharmakodynamische, durch eine Veränderung des INR-Wertes bemerkbar machen. Aber bei den DOAK ist der INR-Wert ohnehin kein verwendbarer Parameter.
Als Wirkstoffe mit pharmakokinetischem Interaktionspotenzial zu DOAK wurden in der genannten Studie mit Atorva- und Simvastatin sowie Digoxin vorwiegend moderate Inhibitoren verordnet. Kontraindizierte Kombinationen mit starken Inhibitoren wir Azol-Antimykotika oder Ciclosporin waren nicht beteiligt. Sie hätten das Odds Ratio bei den pharmakokinetischen Interaktionen möglicherweise erhöht. Interessanterweise wurden die genannten Statine und Digoxin in der Kontrollgruppe (ohne Blutung) genauso häufig verwendet, wie in der Fallgruppe.
Eine weitere These wäre, dass die Patienten mit pharmakokinetischen Interaktionen niedrigere Dosierungen der DOAK verordnet bekommen hatten. Auch dies war aber nicht der Fall.
Im Fall einer leitliniengerechten Kombination von DOAK mit Thrombozytenaggregationshemmern wird ein erhöhtes Blutungsrisiko bewusst in Kauf genommen. Ist die Kombination nicht indiziert und insofern ein Medikationsfehler, gilt das allerdings nicht, ebensowenig bei der Verordnung von NSAR, SSRI oder SNRI zusammen mit DOAK. In welchen Indikationen DOAK und Komedikationen verordnet wurden, ist der Studie ebensowenig zu entnehmen wie Daten zur Adhärenz.
Eine letzte Erklärung könnte sein, dass pharmakokinetische Interaktionen bei Ärzten wie Apothekern oft viel präsenter im Fokus stehen als pharmakodynamische. Dies wird dadurch unterstützt, dass Datenbanken kinetische Interaktionen sehr zuverlässig anzeigen, während pharmakodynamisch-additive Interaktionen oft nur aus dem händischen Vergleich der Nebenwirkungsprofile hervorgehen.
[1] Zhang Y et al.: Risk of major bleeding among users of direct oral anticoagulants combined with interacting drugs: A population-based nested case–control study. Br J Clin Pharmacol. 2020;86:1150–1164
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Auch für den neuen Seminarspiegel in der Weiterbildung zum Fachapotheker für Allgemeinpharmazie ist unser Interaktionsseminar akkreditiert, und zwar als
Seminar A.6 „Interaktionsmanagement in der Apotheke“ mit 8 Stunden.
Es geht vor allem um die Bewertung von Aussagen verschiedener Datenbanken und die Bewertung der Relevanz. Und auf der Basis natürlich um die Abwägung verschiedener Lösungsvorschläge.
Das Online-Seminar beginnt am 27.05. und endet am 23.06.2021. Falls Sie sich gerade fragen, wie man neben dem Beruf noch vier Wochen am Stück ein Seminar absolvieren soll, sehen Sie sich unsere Leitidee von der Vereinbarkeit an. Sie teilen Ihre Zeit frei ein, es gibt wirklich(!) keine Fixtermine. Melden Sie sich hier an.
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Eine aktuelle Bewertung [1] der Datenlage zu Fehlbildungen und Störungen der kindlichen neurologischen Entwicklung durch Antikonvulsiva während der Schwangerschaft durch die britische Commission on Human Medicines hat bestätigt, dass Lamotrigin und Levetiracetam zu den sichereren Therapieoptionen gehören. Die Datenauswertung wurde vor dem Hintergrund der bekannten teratogenen Wirkungen von Valproinsäure begonnen, für die besondere Maßnahmen zur Erhöhung der Arzneimitteltherapiesicherheit gelten, wenn sie bei Frauen im gebährfähigen Alter eingesetzt werden.
Zusammenfassung der Schlussfolgerungen
Lamotrigin: Studien berichten über mehr als 12.000 Schwangerschaften, in denen eine Lamotriginmonotherapie eingesetzt wurde. Diese war nicht mit einem erhöhten Fehlbildungsrisiko assoziiert.
Levetiracetam: In den mehr als 1.800 in Studien berichteten Schwangerschaften, in denen eine Exposition gegenüber Levetiracetam erfolgte, gab es keinen Hinweis auf ein erhöhtes Fehlbildungsrisiko.
Weder für Lamotrigin noch für Levetiracetam weisen die verfügbaren Studien auf unerwünschte Wirkungen auf die neurologische Entwicklung hin. Da die Datenlage hier allerdings dünner ist als zu Fehlbildungen, kann ein erhöhtes Risiko nicht mit absoluter Sicherheit ausgeschlossen werden.
Für andere Antikonvulsiva zeigen die Daten:
ein erhöhtes Fehlbildungsrisiko unter Carbamazepin, Phenobarbital, Phenytoin und Topiramat
möglicherweise ein erhöhte Risiko für unerwünschte Wirkungen im Bereich der neurologischen Entwicklung für Phenobarbital und Phenytoin
Störung des fetalen Wachstums durch Phenobarbital, Topiramat und Zonisamid.
Valproinsäure darf wegen des besonders hohen Risikos bei Frauen im gebährfähigen Alter nur im Rahmen eines Schwangerschaftsverhütungsprogramms eingesetzt werden. Während der Schwangerschaft ist es generell kontraindiziert, es sei denn, die Patientin hat Epilepsie, und es stehen keine geeigneten alternativen Behandlungen zur Verfügung.
Für die Bewertung von Arzneimitteltherapien in der Schwangerschaft und Stillzeit sei die Embryotox-Datenbank der Charité empfohlen.
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Sensitivität und Spezifität von Tests: Kein Testverfahren liegt zu 100% richtig. Ein Teil der Ergebnisse wird positiv sein, obwohl der Getestete das, worauf getestet wurde, nicht hat. Genauso wird der Test bei einem Teil derjenigen mit dem fraglichen Merkmal negativ sein. Nehmen wir an, Peter hat einen Corona-Test machen lassen, das Ergebnis ist positiv. Was heißt das für ihn? Dieser Frage gehen wir in unserem Blog nach.
Biotin stört Bestimmung von Laborwerten: Herzinfarkt, obwohl das Troponin T unauffällig ist? Verdacht auf Hyperthyreose ohne klinische Symptome? Bei Patienten, die Biotin einnehmen, kann das passieren, denn Biotin verfälscht die Bestimmung von Troponin, TSH und anderen Laborwerten, wenn sie auf Streptavidin-Basis gemessen werden. Einzelheiten dazu finden Sie in unserem Blog.
Bestimmung von Tumormarkern: Zwischen gebotener diagnostischer Sorgfalt und Überdiagnostik ist manchmal wenig Raum. Bei einer 50-jährigen Patientin mit diversen Vorerkrankungen wurde wegen neu aufgetretenem Unwohlsein und Appetitlosigkeit der Verdacht auf ein Ovarialkarzinom formuliert und der Tumormarker Ca-125 gemessen. Dieser Wert lag sechsfach über dem oberen Referenzwert. Welche Folgen dies hatte, wie das Vorgehen zu bewerten ist und wann der Ca-125 gemessen werden soll, lesen Sie in unserem Blog.
Cholesterolsenkung: Auch im Alter noch nützlich? Erhöhte LDL-Cholesterol-Werte sind weithin als kausaler Risikofaktor für Atherosklerose und Myokardinfarkt akzeptiert. Leitlinien sehen in ihnen für alle Altersgruppen zwischen 40 und 75 Jahren eine Indikation zur Primärprävention. Allerdings wird der klinische Nutzen einer Cholesterol-senkenden Pharmakotherapie in höherem Lebensalter angesichts der kürzer werdenden erwartbaren weiteren Lebenszeit oft bezweifelt. Zu diesem Thema wurden aktuell drei neue Studien vorgelegt. In unserem Blog haben wir die wichtigsten Ergebnisse für Sie zusammengefasst.
Workshop-Termin: Der nächste Falldiskussions-Workshop findet am 24.04.2021 von 10 bis 18:30 statt. Da die Covid-Entwicklung nicht absehbar ist, wird er online stattfinden, wie der letzte Workshop. Wie bitte, ganztägiger Online-Workshop? Funktioniert das? Ja, siehe Evaluationsbeitrag. Hier melden Sie sich an.
Fachapotheker-Akkreditierungen: Im nächsten Jahr führen wir unser Altersgruppenseminar wieder zweigleisig durch. Die Themen Geriatrie und Pädiatrie sind immer dabei, wählen kann man zwischen Neurologie & Psychiatrie oder Schwangerschaft & Stillzeit. Akkreditierungen sind beantragt für die Seminare A.1, A.9., A.10 und A.11 in der Allgemeinpharmazie (A.1 und A.10 je nach gewähltem Gleis) sowie für das Seminar 6 im „Medikationsmanagement im Krankenhaus“. Auch anerkannt im Masterstudium Clinical Pharmacy Practice.
Nach diesem ungewöhnlichen Jahr voller Herausforderungen wünschen wir allen Kolleginnen und Kollegen erholsame Feiertage und einen unbeschwerten Jahreswechsel. Bleiben Sie gesund!
Details zu allen Themen auf unserer Website. Die hellblau hervorgehobenen Begriffe sind mit den entsprechenden Internetseiten verlinkt.
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Obwohl erhöhte LDL-Cholesterol-Werte weithin als kausaler Risikofaktor für Atherosklerose und Myokardinfarkt akzeptiert sind und Leitlinien in ihnen für alle Altersgruppen zwischen 40 und 75 Jahren eine Indikation zur Primärprävention sehen, wird der klinische Nutzen einer Cholesterol-senkenden Pharmakotherapie in höherem Lebensalter angesichts der kürzer werdenden erwartbaren weiteren Lebenszeit oft bezweifelt. Gleichzeitig steigt im Alter – vor allem unter einer Polymedikation – das Risiko unerwünschter Wirkungen, so dass häufig postuliert wird, das Nutzen-Risiko-Verhältnis werde „von beiden Seiten“ ungünstiger. Ohne Evidenz aus klinischen Studien lässt sich allerdings nicht entscheiden, ob das tatsächlich so ist.
Drei neue Studien dazu
Kürzlich sind drei Studien erschienen, die den Nutzen einer Cholesterol-senkenden Therapie im höheren Lebensalter untersucht haben. Wir stellen sie im Folgenden vor:
Dies ist ein Systematischer Review und eine Metaanalyse der veröffentlichten randomisierten klinischen Studien der Jahre 2015 bis 2020 in denen (auch) Patienten ≥75 Jahre mit Statin, Ezetimib oder PCSK9-Inhibitor behandelt wurden und schwerwiegende vaskuläre Vorkommnisse (kardial bedingter Tod, akutes Koronarsyndrom inkl. Myokardinfarkt, Schlaganfall oder Eingriffe zur koronaren Revaskularisation), der Endpunkt waren.
21.492 Patienten in den eingeschlossenen 29 Studien (8,8% der gesamten Studienpopulation) waren ≥75 Jahre. 54,7% wurden mit einem Statin, 28,9% mit Ezetimib und 16,4% mit einem PCSK9-Inhibitor behandelt. Das Follow-up lag zwischen 2,2 und 6,0 Jahren. In der Meta-Analyse reduzierte die Cholesterolsenkung das Risiko für die genannten Endpunkte (Komposit sowie jeder einzelne) im Mittel um 26% (RR 0,74 [95% CI 0,61–0,89]; p=0·0019). Das Ausmaß war in der Gruppe der ≥75-Jährigen nicht signifikant anders als bei Jüngeren.
Die Autoren schlussfolgern, dass Ältere genauso von einer Cholesterolsenkung profitieren wie Jüngere.
Dis ist die Meta-Analyse eines systematischen Reviews aus 2013 mit den 8 seither veröffentlichten randomisierten kontrollierten Studien. Ziel der Meta-Analyse war, die „time to benefit“ einer Statintherapie bei Patienten zwischen 50 und 75 Jahren bezogen auf das erste schwerwiegende unerwünschte kardiovaskuläre Ereignis (‚MACE‘ – kardial bedingter Tod, Myokardinfarkt, Bypass-OP, stationäre Aufnahme wegen Herzinsuffizienz oder erneute PTCA) zu ermitteln. Hier ist die Studienpopulation folglich etwas jünger als in den beiden anderen hier vorgestellten Studien.
Ausgewertet wurden 65 383 Patienten (2/3 Männer), im Mittel zwischen 55 und 69 Jahre über einen mittleren Follow-up-Zeitraum von 2 bis 6 Jahren. Die mittleren LDL-C-Werte in den Studien lagen am Beginn zwischen 108 und 192mg/dl. 22% erhielten eine niedrig potente Therapie (Lovastatin 20-40 oder Pravastatin 10-20mg/d), 51% eine mittelgradig potente Therapie (Pravastatin 40, Atorvastatin 10 oder Rosuvastatin 10mg/d) und 27% eine hoch potente Therapie (Rosuvastatin 20mg/d). Es ist nicht angegeben, wie weit die Werte unter der Therapie sanken. Die Dauer der Cholesterol-senkenden Behandlung, die nötig war, um ein erstes o.g. Ereignis zu verhindern lag bei einer ‚Number needed to treat‘ (NNT) von 100 bei 2,5, einer NNT von 200 bei 1,3 und einer NNT von 500 bei 0,8 Jahren.
Der Nutzen der Statintherapie nahm mit der Dauer der Therapie stetig zu: Nach 1 Jahr verhinderte sie je 100 behandelte Patienten 0,3 ‚MACEs‘, nach 3 Jahren 1,3 und nach 5 Jahren 2,5.
In der Diskussion werden Beobachtungsstudien zur Statintherapie an Real-World-Populationen zitiert, die gezeigt haben, dass 10% bis 25% derjenigen, die ein Statin anwenden, muskuläre Beschwerden zeigt.
Eine Meta-Analyse ist ein generalisierender Ansatz. Für Patienten mit Co-Morbiditäten kann es sinnvoller sein, nach solchen Einzelstudien zu gehen, die ein passendes Studienkollektiv untersucht und insofern eine höhere externe Validität haben. Beispielsweise hat eine Studie mit älteren Diabetikern eine kürzere „time to benefit“ für eine NNT von 100 gezeigt, nämlich nur 1,4 Jahre. Bei Patienten, die eine niedrig potente Statintherapie anwenden, passt dagegen vielleicht eine andere Studie besser, in der unter Paravastatin 10-20mg/d eine „time to benefit“ von 6,5 Jahren ermittelt wurde.
Die Schlussfolgerung der Autoren lautet, dass Statine in der Primärprävention bei 50-75-Jährigen auf der Basis einer NNT von 100 ein erstes schwerwiegendes unerwünschtes kardiovaskuläres Ereignis verhindern können, sofern die weitere Lebenserwartung mehr als 2,5 Jahre beträgt.
Finanzierung der Studie: NIH, Veterans‘ Affairs (VA) Health Services Research & Development, San Francisco VA Health Care System
Hier wurde eine nicht-interventionelle Kohortenstudie mit Menschen zwischen 10 und 100 Jahren durchgeführt, die am Beginn der Studie weder Atherosklerose noch zuvor einen Myokardinfarkt erlitten hatten. Mittlere Follow-up-Zeit 7,7 Jahre. Im Schnitt war das Risiko für einen Myokardinfarkt pro 1mmol/l Anstieg des LDL-Cholesterols um den Faktor 1,34 erhöht. Wenn das LDL-Cholesterol über 5 mmol/l lag, war das hinsichtlich Alter, Geschlecht, Rauchen, HDL-Cholesterol, Hypertonie, Body-Mass Index und Nierenfunktion adjustierte Risiko für einen Myokardinfarkt gegenüber einem Wert von unter 3mmol/l bei 70-79-Jährigen um den Faktor 1,82 und bei 80-100 um den Faktor 2,99 erhöht.
Für eine moderat-intensive Statintherapie wurde die 5-Jahres-NNT, um einen Herzinfarkt zu vermeiden, in der Studie für Personen zwischen 80 und 100 Jahren mit 80, zwischen 70 und 79 mit 145, zwischen 60 und 69 Jahren auf 261, zwischen 50 und 59 Jahren mit 439 und zwischen 20 und 49 Jahren mit 1107 berechnet.
Die Autoren schlussfolgern, dass das Risiko für Myokardinfarkt und atherosklerotisch bedingte Erkrankungen mit höherem Lebensalter steigt und die NNT einer cholesterolsenkenden Therapie mit zunehmendem Alter günstiger wird.
Finanzierung der Studie: keine
Fazit
Zusammengenommen weisen die Studien darauf hin, dass Maßnahmen zur Senkung eines erhöhten Cholesterolspiegels auch im höheren Lebensalter noch einen Nutzen aufweisen. Keine der Studien ist eine randomisierte klinische Studie, die einzige Studienform, die den Nutzen tatsächlich belegen könnte. Andererseits beinhalten die Studienergebnisse die Daten von mehreren Tausend Patienten, was einzelne kontrollierte Studien selten leisten können. Außerdem scheint keine der Studien durch einen pharmazeutischen Hersteller finanziert zu sein. Mehr Sicherheit könnte die australische STAREE-Studie bringen: „A Clinical Trial of STAtin Therapy for Reducing Events in the Elderly“ (NCT02099123), die voraussichtlich in ca. 3 Jahren (Dez. 2023) beendet ist und in 2 Jahren (Dez. 2022) erste Zwischenergebnisse liefern soll.
Quellen
[1] Gencer B et al.: Efficacy and safety of lowering LDL cholesterol in older patients: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2020; November 10 (online). https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32332-1
[2] Yourman LC et al.: Evaluation of Time to Benefit of Statins for the Primary Prevention of Cardiovascular Events in Adults Aged 50 to 75 Years. A Meta-analysis. JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2020.6084 Published online November 16, 2020
[3] Mortensen MB et al.: Elevated LDL cholesterol and increased risk of myocardial infarction and atherosclerotic cardiovascular disease in individuals aged 70–100 years: a contemporary primary prevention cohort. Lancet 2020; 396:1644–52
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Kein Testverfahren liegt zu 100% richtig. Ein Teil der Ergebnisse wird positiv sein, obwohl der Getestete das, worauf getestet wurde, nicht hat (falsch Positive). Genauso wird der Test bei einem Teil derjenigen mit dem fraglichen Merkmal negativ sein (falsch Negative).
Ein guter Test liegt natürlich in beide Richtungen möglichst selten falsch. Oft ist es aber so, dass ein Test, der besonders empfindlich und zuverlässig ist, immer mal ein paar falsch positive Ergebnisse produziert. Umgekehrt liefert ein Test, der entwickelt wurde, um Verwechslung mit ähnlichen Merkmalen sicher auszuschließen, hin und wieder falsch negative Ergebnisse.
Nehmen wir an, es ginge um einen Corona-Antigentest, der Aufschluss geben soll, ob jemand mit SARS-CoV2 infiziert ist oder nicht. Peter hat einen Abstrich und Test machen lassen, das Ergebnis ist positiv. Was heißt das für ihn?
Nebenbei: Eine Liste der aktuell verfügbaren Corona-Antigentests mit Angaben zur Sensitivität und Spezifität findet sich auf den Seiten des BfArM. Die Spannweite der Testqualität liegt im Moment bei der Sensitivität zwischen 80 und 98%, bei der Spezifität zwischen 97 und 100%.
Sagen wir, der verwendete Test hat eine Sensitivität von 94% und eine Spezifität von 97%.
Die Sensitivität beschreibt den Anteil der wahren Positiven unter den Infizierten. 94% Sensitivität heißt, 94 von 100 Corona-Infizierten haben mit diesem Test ein positives, 6 ein (falsch) negatives Ergebnis.
Die Spezifität beschreibt den Anteil der wahren Negativen unter den Gesunden. 97% Spezifität heißt, 97 von 100 nicht infizierten Personen haben ein negatives, 3 ein (falsch) positives Ergebnis.
Was Sensitivität und Spezifität aussagen
Bei hoher Sensitivität bedeutet ein negativer Test, dass eine Infektion mit großer Sicherheit ausgeschlossen werden kann, weil es nur wenig falsch negative Befunde gibt. Umgekehrt sagt bei hoher Spezifität ein positives Testergebnis aus, dass wahrscheinlich eine Infektion vorliegt. Wenn man vermeiden möchte, dass jemand durch Sorglosigkeit aufgrund eines falsch negativen Ergebnisses andere ansteckt, sollte der Test eine möglichst hohe Sensitivität haben. Würde man niemanden zu Unrecht in Quarantäne schicken wollen, wäre eine hohe Spezifität erstrebenswert.
Die Frage, die Peter sich stellt, ist: „Wie groß ist angesichts des positiven Tests die Wahrscheinlichkeit, tatsächlich infiziert zu sein?“ Diese Frage kann anhand der Sensitivität und Spezifität nicht beantwortet werden. Was wir dafür brauchen, sind positive und negative Vorhersagewerte, die sich auf die Zahl der Getesteten beziehen.
Der positive Vorhersagewert (PPV) ist der Anteil der wahr Positiven an allen positiven Testergebnissen, anders gesagt, der Anteil positiv Getesteter, die auch wirklich infiziert sind. Der negative Vorhersagewert (NPV) ist der Anteil der wahr negativen an allen negativen Testergebnissen, d.h. der Anteil negativ Getesteter, die tatsächlich nicht infiziert sind.
PPV und NPV sind – anders als Sensitivität und Spezifität – für einen bestimmten Test nicht unveränderlich, sondern hängen von der Prävalenz der Erkrankung ab. Da wird es jetzt ein bisschen komplizierter.
Die folgende Abbildung verdeutlicht Peters Situation innerhalb einer Bevölkerung, die einmal eine Prävalenz der Infektion von 20% hat (A) sowie einmal von 80% (B). Der Test hat nach wie vor eine Sensitivität von 94% und eine Spezifität von 97%.
Im Szenario A sind 90,5% der positiv Getesteten infiziert, im Szenario B 98,7%. Mit seinem positiven Test hat Peter also bei einer Prävalenz von 20% eine Wahrscheinlichkeit von 90,5%, tatsächlich infiziert zu sein. Wenn die Prävalenz höher ist, bei den 80% aus dem Szenario B, ist auch die Wahrscheinlichkeit höher, dass er wirklich infiziert ist, nämlich 98,7%.
Nehmen wir an, Heidi hat ein negatives Testergebnis erhalten. Bei einer Prävalenz von 20% beträgt die Wahrscheinlichkeit, dass sie wirklich nicht infiziert ist, 98,7%. Liegt die Prävalenz dagegen bei 80%, ist diese Wahrscheinlichkeit geringer, nämlich nur 79,2%.
Generell gilt: Mit steigender Prävalenz steigt auch der PPV, weil es weniger falsch positive auf jedes wahre positive Ergebnis gibt. Gleichzeitig sinkt der NPV, weil weniger wahre auf jedes falsch negative Ergebnis kommen.
Einfluss der Testbedingungen
Beim ungezielten Corona-Screening einer repräsentativen Stichprobe aus der Bevölkerung ist die Prävalenz gering, aktuell bei ca. 0,4%. Der PPV ist bei einer solchen Teststrategie niedrig. Mit dem oben gewählten Test würde er bei 12% liegen, d.h. jemand mit einem positiven Testergebnis ist nur mit 12%iger Wahrscheinlichkeit wirklich infiziert. Werden aber nur diejenigen getestet, die Symptome haben oder mit jemandem in Kontakt waren, der infiziert ist, erhöht sich die Prävalenz innerhalb dieser ausgewählten Population. Steigt die Prävalenz durch diese Maßnahme z.B. auf immer noch niedrige 10%, erhöht sich der PPV bereits auf 78%.
Wird der Nasen-Rachen-Abstrich nicht richtig durchgeführt und bleibt zu oberflächlich, sinkt die Sensitivität des eingesetzten Tests. Mit unserem Beispieltest liegt die Sensitivität dann nicht mehr bei 94%, sondern vielleicht nur noch bei 70%. In der Folge nehmen beide Vorhersagewerte ab: der PPV von 77,7 auf 72,2%, der NPV von 99,3 auf 96,7%. Mit einem negativen Test beträgt die Wahrscheinlichkeit, dennoch infiziert zu sein, damit nicht mehr 0,7%, sondern 3,7%, sie ist also um den Faktor 4,7 erhöht.
Auf den Seiten des RKI ist ein Rechner zu finden, mit dem PPV und NPV für Test verschiedener Sensitivitäten und Spezifitäten sowie verschiedene Prävalenzen berechnet werden kann. Eine Infografik des RKI und ein Artikel in der Ärztezeitung (Leuker, 17.11.2020) erklären und veranschaulichen grafisch den Einfluss verschiedener Teststrategien (die wichtig für die Prävalenz in der getesteten Population ist) auf die Vorhersagewerte.
Was man Patienten mitgeben kann, die Rat zu ihrem Testergebnis suchen:
Kein Test ist zu 100% akkurat.
Wenn im Rahmen einer gezielten Strategie getestet wurde und das Ergebnis positiv ist, besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass eine Infektion vorliegt.
Wenn Symptome vorliegen, ist die Wahrscheinlichkeit einer Infektion groß, auch wenn das Testergebnis negativ ist.
Quellen
Akobeng AK et al.: Understanding diagnostic tests 1: sensitivity, specificity and predictive values. Acta Pædiatrica 2006; 96:338–341
Kumleben N et al.: Test, test, test for COVID-19 antibodies: the importance of sensitivity, specificity and predictive powers. Public Health 2020; 185:88–90
Watson J et al.: Interpreting a covid-19 test result. BMJ 2020;369:m1808 doi: 10.1136/bmj.m1808
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Zwischen gebotener diagnostischer Sorgfalt und Überdiagnostik ist manchmal wenig Raum: Bei einer 50-jährigen Patientin mit den Vorerkrankungen Kardiomyopathie, Hypothyreose, Zöliakie und lymphozytärer Kolitis mit chronischer Diarrhoe wurde wegen neu aufgetretenem Unwohlsein und Appetitlosigkeit der Verdacht auf ein Ovarialkarzinom formuliert und der Tumormarker Ca-125 gemessen. Dieser Wert lag sechsfach über dem oberen Referenzwert, was Untersuchungen bei mehreren Ärzten mit Ultraschall und Computer-Tomografie zur Folge hatte.
Das Ovarialkarzinom steht in der krebsbezogenen Mortalität bei Frauen in Deutschland laut RKI an fünfter Stelle. Ovarialkarzinome werden zu 75% erst im späten Stadium erkannt, was eine schlechtere Prognose bedeuten kann. Besteht ein begründeter Verdacht auf diesen Tumor, ist es richtig, ihm nachzugehen. Die Frage ist: Wann ist ein Verdacht zu Recht begründet, und was ist dann die richtige Diagnostik?
Bei der Patientin wurde keine Krebserkrankung gefunden, und der Ca-125-Wert nahm im Verlauf der folgenden Monate ab. In der Rückschau wurden sowohl die Erhöhung als auch die unspezifischen Symptome der entzündlichen Veränderung der Darmschleimhaut sowie einer schlechter gewordenen Herzfunktion zugeschrieben. Durch die Bestimmung des Tumormarkers wurde die richtige Diagnose verschleppt und die Patientin unnötiger Strahlen- und psychischer Belastung ausgesetzt.
Nachträglich ist es immer leicht zu sagen, was richtig gewesen wäre. Hätte man hier von vornherein anders vorgehen sollen?
Ca-125, ein Glykoprotein, das zu den Mucinen gehört und im Bauch- und Brustfell, dem Herzbeutel sowie den Schleimhäuten im Eileiter, der Gebärmutter und des Gebärmutterhalses gebildet wird, hat sich in den 1980er Jahren als Tumormarker etabliert. Seine Sensitivität und Spezifität sind allerdings gering: Gerade im Frühstadium eines Ovarialkarzinoms liegt die Sensitivität unter 50% und die Spezifität bei knapp 80%. Erhöhte Werte finden sich z.B. auch bei entzündlichen Prozessen im Bauchraum. Infolgedessen wird Ca-125 ausschließlich zur Verlaufskontrolle und Rezidiverkennung bei bekanntem Ovarialkarzinom empfohlen. Vom Einsatz als Screeningtool oder im Rahmen der Erstdiagnostik wird dagegen abgeraten.
Bei der Patientin hätten erstens die Symptome zunächst den bereits bestehenden Erkrankungen (Kardiomyopathie / Herzinsuffizienz) zugeordnet und eine Diagnostik in diese Richtung durchgeführt werden sollen, bevor „in eine neue Richtung ermittelt“ wird. Zweitens hätte bei sich erhärtendem Verdacht auf ein Ovarialkarzinom der erste Schritt der Diagnostik laut aktueller S3-Leitlinie in einer Tast- und Ultraschalluntersuchung bestehen müssen. Erst bei Auffälligkeiten wären CT, MRT und PET, erst bei bestätigter Diagnose das Ca-125 an der Reihe gewesen.
In der Apotheke
Die Konzepte der Sensitivität und Spezifität sowie der positiven und negativen Vorhersagewerte bei medizinischen Tests sind wichtig, um die Ergebnisse zu bewerten, für Patienten aber schwierig zu verstehen. Bei der Patientin hätte dieses Verständnis zumindest die psychische Belastung mildern können. Gut, wenn auch Apotheker diese Begriffe erklären können!
Quellen
Mortaji P et al.: The Dangers of Using Tumor Markers to Evaluate Nonspecific Symptoms: A Teachable Moment. JAMA Intern Med 2020; 180(7):1004
S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge maligner Ovarialtumoren. Version 3.0, Januar 2019; AWMF-Registernummer: 032/035OL
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Herzinfarkt, obwohl das Troponin T unauffällig ist? Verdacht auf Hyperthyreose ohne klinische Symptome? Bei Patienten, die Biotin einnehmen, kann das passieren, denn Biotin verfälscht die Bestimmung von Troponin, TSH und anderen Laborwerten, wenn sie auf Streptavidin-Basis gemessen werden [1,2,3,4].
Diese Methoden – Sandwichassays und kompetitive Immunassays – nutzen aus, dass die Bindung zwischen dem Streptomyces-Protein Streptavidin und Biotin (auch bekannt als „Vitamin B7“ oder „Vitamin H“) zu den stärksten bekannten nicht-kovalenten Bildungen in der Biologie gehört. Sind neben dem Biotin des Nachweis-Reagenzes größere Mengen an freiem Biotin in der Probe anwesend, besetzt letzteres einen Teil der Bindungsstellen, so dass die Menge des gebundenen Reagenzes nicht mehr mit der Konzentration des nachzuweisenden Proteins korreliert ist. Ergebnis: das Messergebnis ist erniedrigt / falsch negativ (bei Sandwichassays) oder erhöht / falsch positiv (bei kompetitiven Immunassays). Dabei reagieren die Tests der verschiedenen Hersteller unterschiedlich empfindlich auf Biotin [2,4].
Mögliche Folgen
Wenn der Patient nicht weiß, dass sein biotinhaltiges Präparat manche Laborwerte verfälscht, und ihn niemand nach solchen Präparaten fragt, können unerkannte Störungen der Messung durch Biotin zu Fehldiagnosen und Fehlentscheidungen führen. Als Beispiele: der Herzinfarkt, der Folsäure- und der Vitamin D-Mangel werden übersehen, der Patient erhält keine Behandlung. Es entsteht ein Verdacht auf M. Basedow, und der Patient erhält eine Behandlung, die nicht indiziert ist. Der Ciclosporinspiegel ist falsch niedrig, die Dosis wird erhöht, die Nierenfunktion nimmt ab. Für Tacrolimus dagegen ist der Spiegel falsch hoch, die Dosis wird reduziert, es kommt zur Transplantatabstoßung.
Der Tagesbedarf an Biotin liegt bei Säuglingen bei 4-6 µg, zwischen 1 und 15 Jahren bei 20-35 µg, danach bei 40 µg, in der Schwangerschaft bei 45 µg [5]. Zahlreiche Nahrungsergänzungsmittel für Haar, Haut und Nägel decken diesen Tagesbedarf ab, andere enthalten deutlich mehr Biotin, manche bis zu 10 mg, die pro Tag eingenommen werden. Bei Patienten mit MS werden Tagesdosen bis 300 mg eingesetzt. Störungen der Tests traten bereits bei der Einnahme von niedrig dosierten biotinhaltigen Nahrungsergänzungsmitteln auf. Ein Grenzwert, ab wann Biotin die Tests verfälscht, kann daher nicht angegeben werden. Das Risiko steigt mit der eingenommen Biotin-Menge [2,4]. Da verschiedene Labore verschiedene Testverfahren einsetzen und auch die Hersteller dieser Verfahren daran arbeiten, sie weniger störungsanfällig für Biotin zu machen, kann keine abschließende Liste der Laborwerte angegeben werden, deren Messung durch Biotin verfälscht wird. Im Zweifel muss das Labor bzw. der Testhersteller kontaktiert werden [4].
Maßnahmen
Biotin wird renal eliminiert und hat bei Dosierungen im Bereich des normalen Tagesbedarfs eine Halbwertszeit von ca. 2h. Sie kann aber bei Hochdosistherapien auf fast 19h ansteigen, und auch bei eingeschränkter Nierenfunktion ist sie verlängert. Bis zur vollständigen Elimination vergehen dann nicht 10 Stunden, sondern 4 Tage. Daher sollten nach der Einnahme einer Biotindosis im Bereich des normalen Tagesbedarfs 8 Stunden und nach einer hochdosierten Biotineinnahme 3 Tage vergehen, bevor Blut für die Bestimmung der Laborwerte entnommen wird. Das Vorgehen ist allerdings nicht praktikabel, wenn es z.B. um die Troponin-Bestimmung bei Verdacht auf Herzinfarkt geht. Dann können Aufreinigungsschritte im Labor durchgeführt werden, bei denne Biotin aus der Probe entfernt wird [4].
Empfehlung in der Apotheke
Apotheker sollten Patienten bei der Abgabe von biotinhaltigen Präparaten auf die möglichen Testverfälschungen hinweisen, damit sie ihrerseits denjenigen informieren können, der die Blutentnahme durchführt [2,3].
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Im April haben wir einen ganztägigen Falldiskussions-Workshop aus gegebenem Anlass online durchgeführt und uns natürlich gefragt, ob das funktionieren kann. Um die Antwort haben im Anschluss die Teilnehmenden gebeten.
Weil wir das Ergebnis mit der Fachwelt teilen möchten, haben wir die Ergebnisse zusammengefasst und als Poster für die Jahrestagung des American College for Clinical Pharmacy eingereicht. Es wurde für die Kategorie „Advances in International Clinical Pharmacy Practice, Education & Training“ angenommen.
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Am 16. Oktober 2020 veranstaltete die Fachzeitschrift „Annals of Internal Medicine“ zusammen mit dem American College of Physicians das COVID-19 Vaccine Forum. Es fasst die aktuelle evidenzbasierte Information zur Wissenschaft, zum Zulassungsprozess und zur Entwicklung klinischer Empfehlungen für die Impfung.
Die knapp zwei Stunden lange Aufzeichnung in englischer Sprache ist kostenfrei abrufbar unter dem unten stehenden Link.
Die Sprecher und ihre Themen sind:
Dr. Anthony Fauci (Director, National Institute of Allergy and Infectious Diseases) & Dr. H. Clifford Lane (Deputy Director for Clinical Research and Special Projects, National Institute of Allergy and Infectious Diseases) – COVID19: Public Health and Scientific Challenges (ab 00:03:50)
Dr. David Kessler (Former Commissioner, U.S. Food and Drug Administration) – The FDA Approval Process (ab 00:37:00)
Dr. Beth Bell (Member, Advisory Committee on Immunization Practices) – The Development of Clinical Guidance (ab 1:00.35)
Dr. Rachel Levine (Secretary, Pennsylvania Department of Health) – Political and Policy Aspects of Development and Administration of a Safe and Effective Vaccine (ab 01:28:05)
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Antibiotika: Die meisten Infektionsherde befinden sich nicht im Blut, sondern in den Geweben. Ein Antibiotikum – egal, ob geschluckt oder infundiert – muss dort hingelangen, damit es wirken kann. Eine tabellarische Zusammenstellung zur Gewebepenetration von Antibiotika aus den Ergebnissen einer Übersichtsarbeit finden Sie auf unserer Website.
NCCN-Distress-Thermometer: Als Instrument für das Screening und das Follow-up der psychosozialen Belastung von Krebspatienten hat das National Comprehensive Cancer Network das „Distress-Thermometer“ entwickelt. Auch die deutsche Übersetzung liegt vor. Die Links dazu finden Sie in unserem Blog.
Opioid-Leitlinie: Die aktualisierte S3-Leitlinie zur „Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen Nicht Tumor-bedingten Schmerzen“ (LONTS) hat einige Schmerzsyndrome (z.B. Restless Legs, Parkinson, Trigeminusneuropathie) neu aufgenommen. Wir haben für Sie Neuerungen und Praxiswerkzeuge zusammengestellt.
Workshop-Evaluation: In diesem Jahr haben wir unseren Falldiskussions-Workshop im April aufgrund der Covid-19-Einschränkungen als Online-Workshop durchgeführt. Zeitumfang und Inhalte wurden beibehalten, um die Akkreditierung im Masterstudium weiterhin zu gewährleisten. Manche Vorteile eines Online-Workshops liegen auf der Hand: keine Reisezeit und auch keine Reise- und Unterbringungskosten. Aber empfinden die Teilnehmer den Online-Workshop als ähnlich wertvoll wie die Präsenz-Veranstaltung? Die Antwort finden Sie auf unserer Website.
Workshop-Termin: Der nächste Falldiskussions-Workshop findet am 21.11.2020 von 10 bis 18:30 statt. Da die Covid-Entwicklung nicht absehbar ist, wird er online stattfinden, wie der April-Workshop. Wie bitte, ganztägiger Online-Workshop? Funktioniert das? Ja, siehe Evaluationsbeitrag. Melden Sie sich hier an.
Infoveranstaltung MSc: Auch den nächste Infoabend zum Masterstudium Clinical Pharmacy Practice lassen wir online stattfinden: am Di 13. Oktober 2020 ab 19:30. Informieren Sie sich über Ablauf, Inhalte, die Kooperation zwischen CaP und RGU. Die Teilnahme ist kostenfrei. Sie benötigen einen Rechner mit Internetanschluss und Lautsprecher oder Kopfhörer. Mikrofon und Kamera sind optional. Melden Sie sich hier an.
Seminar-Fahrplan 2021:Unser Fahrplan für das nächste Jahr ist fertig. Merken Sie sich die Seminare vor, die für Sie interessant sind. Wenn Sie eines davon vor dem 30. September 2020 buchen, kommen Sie in den Genuss unseres 15%-Frühbucherrabatts.
Arzneimitteltherapie bei Patienten besonderer Altersgruppen
21.01. – 17.02.
Interpretation von Laborparametern
18.03. – 14.04.
Arzneimitteltherapie bei Patienten mit Eliminationsstörungen
15.04. – 12.05.
Arzneimittelinteraktionen
27.05. – 23.06.
Medizinische Literaturrecherche und Arzneimittelinformation
02.09. – 29.09.
Angewandte Pharmakokinetik
14.10. – 10.11.
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen und Pharmakovigilanz
Allen Kolleginnen und Kollegen wünschen wir einen freundlichen Spätsommer. Bleiben Sie gesund!
Details zu allen Themen auf unserer Website. Die hellblau hervorgehobenen Begriffe sind mit den entsprechenden Internetseiten verlinkt.
Hier können Sie unseren Newsletter herunterladen: PDF-Datei
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Die meisten Infektionsherde befinden sich nicht im Blut, sondern in den Geweben. Ein Antibiotikum – egal, ob geschluckt oder infundiert – muss dort hingelangen, damit es wirken kann.
Eine australische Gruppe [1] hat Prinzipien der gewebsspezifischen Pharmakokinetik und eine Übersicht erstellt, die wir Ihnen hier aufbereitet haben. Dazu führten sie bei PubMed eine Literaturrecherche mit den MeSH terms: ‘Antiinfective agents’ AND (‘Tissues/metabolism’ OR ‘Bone and Bones/metabolism’ OR ‘Blood-Brain barrier/metabolism’ OR ‘lung/metabolism’) sowie separate Suchläufe zu jedem einzelnen Antibiotikum bzw. jeder Klasse durch, z.B. ‘aminoglycoside’ AND (‘Tissues/metabolism’ OR ‘Bone and Bones/metabolism’ OR ‘Blood-Brain barrier/metabolism’ OR ‘lung/metabolism’ OR ‘tissue penetration’ OR ‘tissue concentration’).
Wirkstoff-Faktoren, die die Kinetik und Penetration beeinflussen, sind die Molekülgröße, die Lipophilie und die Proteinbindung. Gewebeseitig sind die Durchblutung bzw. Vaskularisierung, die Beschaffenheit bzw. Durchlässigkeit der Kapillarwände, die Aktivität von Effluxpumpen, v.a. p-Glykoprotein und der pH-Wert wichtige Einflussgrößen. Diese Faktoren können sich bei Vorliegen einer Entzündung verändern.
Auch wenn die einzelnen Studien unterschiedliche Probennahme- und Messmethoden verwendet haben und dadurch die Vergleichbarkeit mitunter unsicher ist, ist aus der Auswertung diese Übersicht entstanden, die Sie sich hier herunterladen können:
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Die aktualisierte S3-Leitlinie zur „Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen Nicht Tumor-bedingten Schmerzen“ (LONTS) [1] hat einige Schmerzsyndrome (z.B. Restless Legs, Parkinson, Trigeminusneuropathie) neu aufgenommen. Und sie differenziert neuerdings zwischen einem 4-12 wöchigen, 13-26 wöchigen und > 26 wöchigen Einsatz. Opioide sollen grundsätzlich nicht die erste Wahl sein, und Therapieversuche dürfen bis zu 12 Wochen dauern. Nur, wenn das Medikament für den Patienten eine ausreichende Schmerzlinderung bzw. Funktionsverbesserung im Alltag bewirkt und wenn er es gut verträgt, darf das Opioid länger angewendet werden.
Praxiswerkzeuge
Zusätzlich zur Leitlinie werden 12 Praxiswerkzeuge zur Verfügung gestellt, u.a. zur Fahrsicherheit unter Opioiden, zu Opioid-begleitenden Antiemetika und Laxanzien, zur Opioidrotation und zu Interaktionen. Außerdem wird auf die Opioid-Gabe bei Patienten mit Erkrankungen eingegangen, die die Pharmakokinetik beeinflussen, d.h. Leber- und Niereninsuffizienz.
Bei fortgeschrittener Einschränkung der hepatischen Exkretion (def. als Bilirubin > 3mgdl) und Synthese (Quick <40%*) werden Fentanyl oder Hydromorphon, bei stark eingeschränkter glomerulärer Filtration (Kreatinin > 3mg/dl*, Harnstoff > 100mg/dl) Buprenorphin, Fentanyl oder Hydromorphon empfohlen. Diese Empfehlungen beruhen auf theoretischen pharmakokinetischen Überlegungen, da eindeutige Vorteile in (den wenigen) veröffentlichten Studien nicht nachweisbar sind. Für die Therapie bei Dialysepatienten werden Fentanyl, Buprenorphin oder Hydromorphon (mit Dosisreduktion) empfohlen.
Die Therapie soll generell mit einer niedrigen Dosis begonnen und entsprechend der klinischen Wirkung langsam gesteigert werden. Laborwerte können hierfür nicht herangezogen werden, TDM ist nicht üblich.
bei Niereninsuffzienz für: Fentanyl TTS, Hydromorphon, Morphin, Oxycodon, Tilidin, Tramadol
Bei Leberzirrhose ist zu beachten, dass Opioide eine hepatische Enzephalopathie verschlechtern und maskieren können.
* Anm.: Warum die AutorInnen der Praxiswerkzeuge Kreatinin statt der Kreatininclearance oder eGFR und den Quick statt des INR-Wertes angeben, bleibt ihr Geheimnis.
Opioidrotation
Opioide können gegeneinander ausgetauscht werden, wenn…
die analgetische Wirkung nicht ausreicht
Opioid-induzierte Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit, Obstipation, Harnverhalt, Juckreiz, Verwirrtheit, Halluzinationen sowie bei Pflastern auch Hautreaktionen nicht in den Griff bekommen werden
Interaktionen mit anderen Arzneimitteln oder Veränderungen der Leber- und/oder Nierenfunktion einen anderen Wirkstoff geeigneter erscheinen lassen
eine Opioid-induzierte Hyperalgesie auftritt.
Die orientierenden Äquivalenzdosen der verschiedenen Wirkstoffe gemäß Konsensus der Leitlinien-Steuergruppe sind in der Umrechnungstabelle im Praxiswerkzeug enthalten.
Interaktionstabelle
Aufgeführt sind additive serotonerge, anticholinerge sowie gerinnungshemmende Wirkungen, außerdem CYP 2D6-Inhibition und CYP 3A4-Modulation in beide Richtungen.
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Psychosoziale Belastung – also eine unangenehme emotionale Erfahrung psychischer, sozialer, spiritueller oder physischer Art – kann die Lebensqualität z.B. von Krebspatienten erheblich vermindern. Ihre subjektive Natur macht es mitunter schwierig, festzustellen, ob sich die Belastungsempfindung über die Zeit ändert.
Als Instrument für das Screening und das Follow-up hat das National Comprehensive Cancer Network das „Distress-Thermometer“ entwickelt, das aus einer 10-Punkte-Skala und einer umfassenden Liste praktischer, emotionaler, familiärer, spiritueller und körperlicher Probleme besteht, mit der die Art der Belastung genauer charakterisiert werden kann.
Das Thermometer ist in 46 Sprachen, u.a. deutsch, übersetzt worden. Wer es herunterladen möchte, muss sich kostenfrei beim NCCN registrieren. Dies lohnt sich schon wegen der Leitlinien zu den Tumorentitäten, die engmaschig aktualisiert werden.
Seminar 1: Recherche, Bewertung und Weitergabe von Arzneimittelinformation (16h)
Wir freuen uns auf ein produktives Seminar mit allen bereits angemeldeten Teilnehmern. Noch ist die maximale Anzahl nicht erreicht. Melden Sie sich hier an.
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Antihypertensiva-Ranking: Ein vor Kurzem veröffentlichter systematischer Review zeigt, dass ACE-Hemmer, Dihydropyridin-Calciumkanalblocker, Thiaziddiuretika, Betablocker und Angiotensin-Rezeptorblocker in Studien mit Hypertonie-Patienten unterschiedlich gut wirksam waren. In welchen Endpunkten sich welche Wirksamkeit gezeigt hat und auf welche Patienten diese Ergebnisse übertragen werden können, lesen Sie in unserem Blog.
Medikationsmanagement ist kosteneffektiv: In regelmäßigen 5-8-Jahres-Abständen werden systematische Reviews zur Kosteneffektivität klinisch-pharmazeutischer Dienstleistungen im Bereich des Medikationsmanagements veröffentlicht. Der aktuelle Überblick über die Jahre 2011 bis 2017 ist gerade erschienen. Wir haben für Sie zusammengestellt, welche pharmakoökonomischen Effekte die Autoren für das Medikationsmanagement gefunden und besonders hervorgehoben haben.
Masken und Handschuhe: Ist doch völlig logisch, dass eine Mund-Nasen-Bedeckung und Handschuhe besser gegen eine Ansteckung mit COVID19 sind als nichts, sagen die einen. MNB und Handschuhe schützen nicht vor Ansteckung, sagen die anderen. Und beide haben recht. Wie das sein kann, erklären wir auf der Website. Und auch, wie erfolgreich MNB Viren beim Husten zurückhalten.
Lancet Voice: The Lancet („Die Lanzette“) informiert seit fast 200 Jahren über neue Entwicklungen in der Medizin. Mit „The Lancet Voice“ sind die Informationen nicht nur les-, sondern auch hörbar. In 14-tägigen Podcast diskutieren Redakteure mit Experten über verschiedene medizinische Themen. Eine Übersicht, welche für uns ApothekerInnen spannenden Themen dort zur Zeit abrufbar sind, finden Sie auf unserer Website.
Wege aus dem Analgetika-Kopfschmerz: Analgetika-Kopfschmerz entsteht durch regelmäßige Einnahme von Schmerzmitteln gegen Kopfschmerz oder Migräne und betrifft in Europa etwa 1–2% der Bevölkerung. In Deutschland sind das mehr als 1 Million Menschen. Die ‚European Academy of Neurology‘ hat im April eine Leitlinie herausgegeben, die darlegt, wie den Betroffenen geholfen werden sollte. Wir haben die Empfehlungen für Sie zusammengestellt.
Webinare ersetzen Präsenz: Fortbildung ist wichtig und sollte nicht ausfallen, auch nicht in ungewöhnlichen Zeiten. Wir freuen uns darum, dass wir unsere Online-Kompetenz und -Technik im Rahmen unserer Netzwerkpartnerschaft mit der Apothekerkammer Hamburg einsetzen können, um die Abendvorträge aufzufangen. Bis Präsenzfortbildungen wieder stattfinden dürfen, laden wir die Hamburger Apothekerinnen und Apotheker sowie PTA und die bereits eingeplanten Referentinnen und Referenten zu uns in den Webinarraum ein. Das Angebot erfreut sich großer – und noch steigender – Beliebtheit.
