Kreatinkinase: Anstieg unter Statinen

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Statine stehen in dem Ruf, Muskelbeschwerden und Muskelschäden hervorzurufen, seit Cerivastatin vor ca. 20 Jahren wegen etlicher z.T. tödlicher Fälle von Myotoxizität traurige Berühmtheit erlangte. Typischer Marker für diese unerwünschte Wirkung ist ein Anstieg der Kreatinkinase (CK). Wie ist ein solcher Anstieg einzuschätzen, wie sollte das weitere Vorgehen sein, wenn er sich auf dem Laborbericht eines Patienten abzeichnet?

Da die CK-Konzentration von der Muskelmasse abhängt, zeigt sich, wie auch für das Kreatinin, eine Abhängigkeit von Alter und Geschlecht. Der Referenzbereich für Männer ist daher höher als der für Frauen, und im höheren Alter können bereits geringfügigere Anstiege eine stärkere Schädigung anzeigen.

Die Muskelbeschwerden reichen von Muskelschwäche (Myasthenie) über Myalgien und Myopathien bis zur Rhabdomyolyse (s. Tabelle „Statin-assoziierte Myopathie)

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Die meisten Anstiege der CK beruhen auf körperlicher Aktivität und erfordern keine weitergehende Diagnostik. Auch eine Hypothyreose kann die CK steigen lassen. Weitere Laborwerte, die dann erhoben werden sollten, sind neben TSH auch Werte für Niere und Leber, sowie Calcium, Phosphat, Magnesium und Vitamin D.

Wenn dem Anstieg allerdings der Beginn oder die Veränderung einer Arzneimitteltherapie, z.B. mit einem Statin, voranging, sollte man bei der Medikationsanalyse in der Apotheke auch unerwünschte Arzneimittelwirkungen auf die Muskulatur im Blick haben.

Klagt ein Patient unter einer Statintherapie über symmetrische Muskelbeschwerden (Schwäche, Empfindlichkeit, Schmerzen) in den langen Muskeln v.a. der Oberschenkel, sollte die CK bestimmt werden. Liegt sie unterhalb 4xULN und sind die Beschwerden tolerabel, besteht die Chance, dass die Beschwerden unter der Therapie verschwinden, die dann problemlos fortgesetzt werden kann. Bei stärkeren Symptomen sollte das Statin pausiert werden.

Bei intolerablen Beschwerden oder einer CK zwischen 4 und 10xULN (Grad 3) sollte das Statin direkt pausiert werden. Normalisieren sich CK und Symptomatik binnen 4-6 Wochen kann dasselbe Statin nochmals in niedrigerer Dosis oder ein anderes Statin (vorzugsweise Atorva- oder Rosuvastatin) angesetzt werden. Äquivalenzdosistabellen finden sich auf der Seiten der Arzneimittelkommission deutscher Apotheker.

Tritt Grad 4 auf, muss das Statin ebenfalls abgesetzt und die Nierenfunktion überprüft werden. Ein Re-Challenge mit einem niedrig dosierten oder anderen Statin ist nach Abklingen der Myotoxizität möglich. Ab Grad 5 ist eine Krankenhauseinweisung erforderlich, da eine Dialyse notwendig werden kann.

Für Patienten, die ein Statin nicht vertragen oder sich auch auf eine niedrigdosierte Statintherapie nicht mehr einlassen, sind Ezetimib, Bempedoinsäure oder PCSK9-Inhibitoren mögliche Alternativen.

Neben den Statinen gibt es weitere medikamentöse Auslöser erhöhter CK-Werte, die auch nicht vergessen werden sollten: z.B. Fibrate, systemische Retinoide, BRAF-Inhibitoren, PD-L1-Inhibitoren, Clarithromycin, Azithromycin, Hydroxychloroquin, Colchicin, nukleosidische Reverse Transkriptase-Inhibitoren, bestimmte Antipsychotika (Clozapin, Olanzapin, Quetiapin, Asenapin).

Quelle

Kim & Wierzbicki: Investigating raised creatine kinase. BMJ 2021;373:n1486

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