Diabetes doch keine Einbahnstraße?

„Einmal Diabetes, immer Diabetes“ gilt möglicherweise doch nicht – jedenfalls nicht für den Typ 2-Diabetes in Verbindung mit Adipositas.

Eine prospektive Kohortenstudie in England hat den Einfluss einer intensiven Gewichtsreduktion auf die Remission der HbA1c-Werte untersucht [1]. Die Intervention bestand in der Verumgruppe aus einer dreimonatigen strikten Diät (825–853 kcal/d; 59% Kohlenhydrate, 13% Fett, 26%
Protein, 2% Ballaststoffe), gefolgt von einer Umstellung auf eine Kost mit 50% Kohlenhydraten, 35% Fett und 15% Protein. Flankiert wurde die Maßnahme durch die Empfehlung, täglich 15.000 Schritte zu gehen (gemessen mit einem Schrittzähler) und monatliche Besuche in der Arztpraxis zur Kontrolle der Gewichtsentwicklung. Ziel war eine Gewichtsreduktion um mindestens 15kg in 12 Monaten. In de Verumgruppe wurden mit Beginn des Diätprogramms zunächst alle antidiabetischen und antihypertensiven Arzneimittel abgesetzt, um hypoglykämische und hypotone Episoden zu vermeiden. In Anlehnung an die entsprechenden Messwerte wurden die Therapie danach soweit nötig und in angepasster Form wieder aufgenommen. Die Kontrollgruppe erhielt (wie die Verumgruppe auch) eine leitliniengerechte antidiabetische Therapie.

Ergebnisse

Eine Diabetesremission (definiert als Senkung des HbA 1c auf unter 6,5% nach mindestens zwei Monaten ohne jede antidiabetische Therapie) trat nicht nur in der Verumgruppe auf, dort aber wesentlich häufiger (46% versus 4%).

In der Verumgruppe gelang es 24% der Patienten, das Ziel einer 15kg-Gewichtsreduktion zu erreichen, der Schnitt der Gruppe lag bei einer Abnahme um 10kg. In der Kontrollgruppe nahmen die Patienten im Schnitt um 1kg ab, jedoch niemand um 15kg.

Über die gesamte Teilnehmerschaft zeigten Gewichtsreduktion und Diabetes einen engen Zusammenhang:

 

 

 

 

 

 

 

Fazit

Daraus lässt sich schließen, dass zumindest bei den hier untersuchten nicht-insulinpflichtigen Typ2-Diabetikern mit einem BMI von 27–45 kg/m² eine Remission möglich ist. Der nächste Schritt wäre, zu untersuchen, wie nachhaltig sowohl die Gewichtsreduktion als auch die Remission außerhalb der engmaschig kontrollierten Studiensituation sind.

Auf jeden Fall können die Daten der Studie im Beratungsgespräch in der Apotheke zur Motivation solcher Diabetes-Patienten herangezogen werden, die lieber ohne Medikamente auskommen möchten.

Quelle

MEJ Lean et al.: Primary care-led weight management for remission of type 2
diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet. 2017 Dec 4. pii: S0140-6736(17)33102-1. doi: 10.1016/S0140-6736(17)33102-1. [Epub ahead of print]

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apotheker.unverzichtbar.kompetent -Tagebuch

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

unsere Initiative „apotheker.unverzichtbar.kompetent“ ist angelaufen. In diesem Blog informieren wir Sie den September über (während uns hoffentlich viele, viele Fragebögen erreichen) immer mal wieder über den aktuellen Stand.

Zur Initiative selbst mit den Zielen, Erläuterungen und für Sie vorbereiteten Fragebögen geht es hier.

Fr 24.11.2017: Antwort vom Gesundheitsminister

Wir haben Post von Herrn Gesundheitsminister Gröhe erhalten: Er bestätigt unsere Ergebnisse aus seiner persönlichen Erfahrung heraus und verspricht, sich weiterhin für den Erhalt der flächendeckenden wohnortnahen Versorgung auf hohem Niveau durch niedergelassene öffentliche Apotheken einzusetzen, die auch für eilige Notfälle unentbehrlich seien. Das vollständige Schreiben kann hier eingesehen werden.

Mi 25.10.2017: Die Daten sind ausgewertet und die Ergebnisse aufbereitet

Wie viele Daten man erhoben hat, merkt man spätestens, wenn man sie alle in eine große Tabelle überträgt, auswertet und grafisch aufbereitet. Damit haben wir uns in den letzten vier Wochen befasst und stellen  nun die Ergebnisse zur Qualifizierung, Kompetenz im Einsatz und zur Zufiredenheit von Apothekern, Patienten und Ärzten in unserem Sonder-Newsletter vor. Dort finden Sie eine Kurz- und eine Langfassung zum Herunterladen. Sie sind herzlich eingeladen, die Dokumente an interessierte Kolleginnen und Kollegen weiterzuleiten und daraus zu zitieren. Für die Darstellung in der Öffentlichkeit haben wir ausgewählte Ergebnisse auf der Seite apotheker-unverzichtbar-kompetent.de dargestellt. Nun braucht es Verbreitung der guten Nachricht: Machen Sie Ihr Umfeld auf die Initiative und die Ergebnisse aufmerksam.

Allen, die teilgenommen haben, danken wir an dieser Stelle sehr herzlich. Mit unserer Initiative können wir zeigen, dass sich Kompetenz und Leistung der öffentlichen Apotheke messen und darstellen lassen. Wir werden die Umfrage daher im Frühjahr 2018 wiederholen.

Di 26.09.17: „Tolle Aktion…

deshalb haben wir auch mitgemacht“, schreibt uns eine Kollegin oder ein Kollege aus Neustadt. Inzwischen kommen regelmäßig Antworten bei uns an. Damit die Zahlen zur Kompetenz in unseren Apotheken richtig „einschlagen“ können, brauchen wir aber noch mehr Antworten. Und Sie können auch jetzt noch teilnehmen, zumindest mit dem allgemeinen Teil unserer Befragung. Auch diese Zahlen bringen uns alle voran. (Und Rückläufer, die uns in der ersten Oktoberwoche erreichen, fließen selbstverständlich auch mit in die Auswertung ein.)

Fr 22.09.2017: „Längst nicht so viel Arbeit…

…wie befürchtet 🙂 und zusammengekommen ist doch einiges. Hoffentlich machen viele Kollegen mit, dann können alle sehen, was wir so tagtäglich ‚zwischendurch‘ leisten!“ (D. Michel, Hamburg). Dieser Meinung sind wir auch!

Mi 20.09.2017: Ein guter Tipp

„In der Offizin haben wir die Strichliste in A5-Format auf die HV Tische geklebt. Das klappt super,“ schreibt H. Gnekow aus Hamburg. Herzlichen Dank für diesen Praxis-Tipp!

Mo 18.09.2017: Feedback

„Liebe Frau Dartsch, vielen Dank für Ihr Engagement!! Das ist eine tolle Idee.
Liebe Grüße Katja Renner“ (per Email) Gern geschehen, liebe Frau Renner, so startet es sich gut in die Woche.

Do., 07.09.17: Der erste Fragebogen ist zurückgekommen!

Wir werden sicher nicht jeden Rückläufer kommentieren (können), aber den ersten schon, denn natürlich freuen wir uns, dass wir auf erste Resonanz stoßen. Geantwortet hat uns ein Apotheker oder eine Apothekerin, der / die voll hinter den Aussagen steht, dass die Beratung sowohl die Patientensicherheit als auch die eigene Arbeitszufriedenheit erhöht und dass er oder sie sich dafür auch kompetent fühlt. Gut so! Und herzlichen Dank!

Mo 04.09.17: Die ABDA informiert

„Wir befürworten die Teilnahme an dieser Umfrage.“ Das freut uns sehr.

Fr., 01.09.17: Feedback

„Das ist ein schönes Projekt“ (Friedemann Schmidt, Leipzig). Dankeschön für diese positive Rückmeldung.

Do., 31.08.17: Die DAZ berichtet

„Apotheker können fundiert beraten – wichtig wäre nur, dass sich das auch mal rumspricht.“ So hat die DAZ Online unsere Idee sehr schön auf den Punkt gebracht.

 

Bild: © Andrey Popov / Fotolia

Deprescribing: Gegen den Strom

Die Haltung niedergelassener Ärzte gegenüber dem Deprescribing bei Patienten mit Polymedikation hat kürzlich eine Arbeitsgruppe der Universität von Auckland in semi-strukturierten Interviews untersucht [1]. Die in den Antworten der befragten Ärzte genannten Einflussfaktoren auf das Verordnungverhalten teilen die Autoren in drei Gruppen ein: 1. soziokulturelle, 2. persönliche und 3. systemorganisatorische Faktoren.

Unter die soziokulturellen Faktoren fallen Annahmen zur Erwartungshaltung von Patienten und Aspekte der Verordnungspraxis:

  • „Patienten erwarten von uns Ärzten, dass sie für ihre medizinischen Probleme ein Arzneimittel verordnet bekommen.“
  • „Es ist einfacher, immer neue Medikamente anzusetzen, als die Notwendigkeit der bestehenden Medikation zu überprüfen.“
  • „Für das Verordnen gibt es Kurse, für das Absetzen von Arzneimitteln nicht.“

Im Feld der persönlichen und Beziehungsfaktoren wurden Unsicherheit, Sorge vor unerwünschten Wirkungen des Absetzens, Sorge vor einer Verschlechterung des Verhältnisses zu Patienten und anderen Ärzten und Datenmangel genannt:

  • „Wir wissen nicht, welches zusätzliche Risiko die Kombination mehrerer Erkrankungen und Medikationen hervorruft.“
  •  „Man könnte als nachlässig, als schlechter Arzt, als inkompetent betrachtet werden, wenn man etwas absetzt und dann etwas passiert“, z.B. „ein Herzinfarkt, nachdem das Statin abgesetzt wurde.“
  • „Man setzt mehr an als man möchte, aber es ist schwierig, von den Leitlinien abzuweichen.“
  • „Wir brauchen mehr Forschung und mehr Zusammenarbeit auf dem Gebiet“ und „mehr Fortbildungen, um sicherer zu werden“.
  • „Es könnte so aussehen als habe man den Patienten aufgegeben – Sie werden ohnehin bald sterben, da helfen jetzt auch die Tabletten nicht mehr.“
  • „Es ist schwierig, etwas abzusetzen, das gerade erst angesetzt wurde, z.B. im Krankenhaus“ oder „vom Facharzt, von dem man annimmt, dass er besser Bescheid weiß als man selbst.“

Unter die systemorganisatorischen Faktoren fallen Zeitmangel, Abrechnungsfragen, Leitlinien und Computer-basierte Entscheidungs’hilfen‘, der Informationsfluss an Schnittstellen:

  • „Das sind komplexe Fälle, dafür ist einfach keine Zeit.“
  • „Bei Folgeverordnungen sieht man den Patienten gar nicht jedes Mal.“
  • „Man muss die Zeit, die man mit dem Patienten nicht wegen konkreter medizinischer Probleme, sondern mit der Verbesserung des Arzneimittelmanagements verbringt, bezahlt bekommen.“
  • „Abzusetzende Arzneimittel müssten im Computer angezeigt werden, dann könnte man dem Patienten sagen: ‚ich sehe hier, dass Sie zuviele Medikamente bekommen, schauen wir doch mal, was wir streichen können‚.“
  • Ich kenne ja nur einen Teil der Patientenhistorie. Vielleicht wurde ja schon versucht, was abzusetzen, und das musste wieder neu gestartet werden.“
  • „Ich würde gern einfach einen Fachkollegen anrufen und um Rat fragen. Oft emaile ich an einen Apotheker.“
  • „Leitlinien empfehlen immer nur, das Ansetzen.“ „Wir brauchen in jeder Leitlinie einen Absatz, unter welchen Bedingungen was abgesetzt werden soll.“ „Wir brauchen Leitlinien zur Multimorbidität, z.B. für Patienten, die chronische arthritische Schmerzen, Herzinsuffizeinz und Diabetes gleichzeitig haben.“
  • „Mit Patienten über Risiken zu sprechen, ist sehr schwierig.“
  • „Es würde die Sache erleichtern, wenn Patienten z.B. einmal jährlich eine Nachricht bekämen wie ‚Wenn Sie nächstes Mal beim Arzt sind, lassen Sie Ihre Medikation überprüfen‚.“

Einer der interviewten Ärzte erwähnte die App „MedStopper“. Sie hier verfügbar.

Die Antworten zeigen, wie schwierig es sein kann, Maßnahmen umzusetzen, von denen man grundsätzlich weiß, dass sie richtig sind. Sie zeigen auch, wie schwierig es ist, eine konkrete Entscheidung zu treffen, wenn sich die Folge nicht exakt einschätzen lässt – ganz besonders, wenn man dafür gewohnte Fahrwasser verlassen und sich evtl. sogar gegen die Erwartung anderer stellen muss.

So kann es sich auch bei der Beratung von Patienten in der Apotheke anfühlen. Gut zu wissen, dass es nicht nur uns so geht, oder?

Mit besten Grüßen

Dorothee Dartsch

Quelle

KA Wallis et al: Swimming Against the Tide: Primary Care Physicians’ Views on Deprescribing in Everyday Practice. Ann Fam Med 2017;15:341-34

Bild: © Leigh Prather / Fotolia

Initiative „apotheker.unverzichtbar.kompetent“

Sehr geehrte Kolleginnen und sehr geehrte Kollegen,

mit großer Freude informieren wir Sie ab heute über den Start unserer Initiative:

„apotheker.unverzichtbar.kompetent.“

Warum diese Initiative?

Seit fünf Jahren tragen wir mit unserem Campus Pharmazie dazu bei, dass Apothekerinnen und Apotheker Menschen kompetent zu Arzneimitteln beraten. Es ist auch für uns ein Schlag ins Gesicht, wenn unsere Berufsgruppe vom Medikationsplan ausgeschlossen bleibt und die patientenorientierte Beratungstätigkeit mit schlechteren wirtschaftlichen Rahmenbedingungen quittiert wird.

Wir haben darum die Initiative „apotheker.unverzichtbar.kompetent“ enwickelt, mit der wir die Kompetenz und die Beratungsleistung der Apotheken nach außen darstellen möchten.

Um das faktenbasiert tun zu können, brauchen wir Ihre Unterstützung.

Wie unterstützen Sie uns dabei?

Dokumentieren Sie eine Woche lang, welche arzneimittelbezogenen Probleme Ihnen in Ihrem Apothekenalltag begegnen und wie diese gelöst werden konnten und beantworten Sie uns einige Fragen zu den Fort- und Weiterbildungsaktivitäten der Apothekerinnen und Apotheker in Ihrer Apotheke.

Wenn Sie können und wollen: Nutzen Sie unsere vorbereiteten Kurzfragebögen und holen Sie Feedback von Kunden / Patienten und Ärzten zu Ihrer pharmazeutischen Beratungsleistung ein.

Wir wollen realistisch darstellen, wie viel heilberufliche Sachverständigkeit und Kompetenz in den Apothekerinnen und Apothekern in Deutschland steckt. Je mehr Apotheken sich beteiligen, je vollständiger die arzneimittelbezogenen Probleme dokumentiert werden, desto aussagekräftiger sind die Ergebnisse.

Wie ist der Ablauf?

Hier sind die Bögen, die wir zu diesem Zweck entwickelt haben:

Bzgl. des Feedbacks zu Ihren Beratungsleistungen:

(Die Fragebögen an Ärzte und Patienten stellen wir im Word-Format zur Verfügung, so dass Sie die Formulierungen im Anschreiben verändern können.)

Der Aktionszeitraum ist der September 2017. Wählen Sie eine für Sie geeignete Woche im September, in der Sie dokumentieren, welchen arzneimittelbezogenen Problemen Sie begegnen.

Halten Sie auf dem Bogen fest, wie diese Probleme gelöst werden konnten. Schicken Sie die Dokumentations- und Fragebögen bis zum 10.10.17 per Post, Fax oder Email an uns zurück.

Wir zeigen die Ergebnisse auf der Website www.apotheker-unverzichtbar-kompetent.de und verbreiten sie in Pressemitteilungen innerhalb der Fachwelt und darüber hinaus.

Rückschlüsse auf Angaben der einzelnen Apotheke sind aus der Darstellung nicht möglich.

Haben Sie noch Fragen? Dann stehen wir Ihnen gern zur Verfügung. Schon jetzt danken wir Ihnen ganz herzlich fürs Mitmachen! Jeder soll es sehen: Sie sind
unverzichtbar.kompetent.

Mit kollegialem Gruß

Dorothee Dartsch und Jasmin Hamadeh

 

Bild: © wavebreakmedia / istock

Orale Krebstherapie: Informationsquellen

Informationen zur Krebstherapie

arznei #89In den öffentlichen Apotheken wächst der Beratungsaufwand für orale Krebsmedikamente. Das DAPI ermittelte jüngst eine Zahl von 1,74 Millionen Packungen, die im Jahr 2014 in öffentlichen Apothekern (ohne Zytoherstellung) an GKV-Versicherte abgegeben wurden – Tendenz steigend [1].

Wegen der geringen therapeutischen Breite dieser Arzneimittelgruppe kann sich jede Interaktion, jeder Einnahmefehler und insbesondere fehlende Adhärenz gravierend negativ auswirken, weshalb eine umfassende Beratung nicht nur durch den Arzt, sondern auch durch den Apotheker besonders wichtig ist.

Drei Informationsquellen, auf die ad hoc zugegriffen werden kann, während sich das verordnete Arzneimittel in der Bestellung befindet, möchte ich Ihnen vorstellen.

Über die Erkrankung selbst, also die verschiedenen Tumorentitäten, können Sie sich ausführlich im Cancer Management Handbook der Fachzeitschrift Oncology informieren. Es ist sehr detailliert, dabei aber übersichtlich gegliedert, so dass man sich die Aspekte schnell heraussuchen kann, die gerade von Interesse sind.

Auf der Schweizer Seite Cancerdrugs finden Sie Monografien zu oral anwendbaren Onkologika mit den sehr häufigen unerwünschten Wirkungen, Interaktionen und „Red Flags“, also Parameter, die unter der Therapie überwacht werden müssen, und Situationen, in denen der Patient umgehend fachlichen Rat einholen soll. Die Monografien sind zweigeteilt: zunächst das Wichtigste in Kürze, dann die Informationen im Detail. Zusätzlich zu den Monografien lassen sich Informationen zur Prävention und Therapie der wichtigsten unerwünschten Wirkungen abrufen und vorgefertigte Merkblätter für Patienten zu jedem Wirkstoff ausdrucken.

Die Deutsche Gesellschaft für Onkologische Pharmazie DGOP hat eine Datenbank entwickelt, die ebenfalls Monografien zu den oral verfügbaren onkologischen Arzneimitteln enthält. Sie sind inhaltlich ähnlich strukturiert wie die Cancerdrugs-Monografien. Auch Informationen zu unerwünschten Wirkungen sind dort zu finden. Darüber hinaus können aber auch Patienten-Stammblätter angelegt und individuelle Informationsblätter sowie Einnahmepläne erzeugt werden, die für den Patienten eine wertvolle Hilfe sind. Die Registrierung erfordert ein DocCheck-Passwort, Registrierung und Nutzung sind kostenlos.

Mit kollegialen Grüßen,

Dorothee Dartsch

 

Quellen:

[1] ABDA-Pressemeldung vom 19.10.2015

Bild: © Flexmedia / Fotolia.com

Zuviel Zink tut nicht gut

Zink wird als Co-Faktor für eine Vielzahl von Metalloenzymen benötigt, z.B. Alkalische Phosphatase (AP), Laktatdehydrogenase (LDH), RNA- und DNA-Polymerasen. Zinkmangel macht sich v.a. in  Form von Hauterkrankungen, Wundheilungsstörungen und Immunschwäche bemerkbar, tritt aber hierzulande nur selten auf [1].

Zinkversorgung über die Nahrung

Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung empfiehlt die tägliche Zufuhr von 10mg Zink für Männer und 7mg für Frauen ab 15 Jahren. In der Schwangerschaft und Stillzeit ist der Bedarf erhöht (auf 10 bzw. 11mg/d) [2]. Viel Zink ist enthalten in Lebensmitteln tierischer Herkunft (Fleisch, Fisch, Milch etc.). Auch pflanzliche Nahrungsmittel enthalten Zink, das wegen der begleitenden Ballaststoffe aber etwas schlechter resorbiert wird.

Zink-Supplementierung

Bei diagnostisch gesichertem Zinkmangel können Zinkpräparate zur Supplemetierung eingesetzt werden. Jedoch zeigt eine aktuelle britische Studie mit 70 Patienten, dass ein Großteil derer, die solche Präparate auf Verordnung oder per Selbstmedikation einnehmen, gar keinen Zinkmangel haben. Bei ihnen wurde entweder gar keine Diagnostik durchgeführt (39%) oder es wurden die Laborwerte falsch interpretiert (48%), was in der Zinkverteilung im Körper, der starken Proteinbindung oder der Schlussfolgerung eines Zinkmangels aus dem Vorliegen einer Entzündungsreaktion (hoher CRP-Wert) oder einer Hypoalbuminämie begründet sein kann [3].

Das Problem einer zu hohen Zinkzufuhr ist eine Störung der Kupfer-Resorption mit daraus resultierendem Mangel an Kupfer, der zu Anämie und neurologischen Störungen führen kann. Diese traten in der britischen Studie [3] bei 9 bzw. 7% der Patienten auch tatsächlich auf.

Beratungshinweise

Pro Tag sollten lt. Bundesamt für Risikobewertung bzw. American Food and Nutrition Board mittel- und langfristig nicht mehr als 25 bzw. 40mg Zink aufgenommen werden (mit Ausnahme spezieller Krankheitsbilder wie Morbus Wilson) [1]. Appetitlosigkeit, Metallgeschmack, Übelkeit, Bauchkrämpfe, Durchfall und Kopfschmerzen können Symptome einer Überdosierung sein. Zurückhaltung bei der Supplementierung ist geboten bei Patienten mit Magenulkus und akut oder chronisch stark eingeschränkter Nierenfunktion.

Zink interagiert pharmakokinetisch mit Penicillamin, Fluorchinolonen und Tetracyclinen  – eine gegenseitige Wirkungsabschwächung ist möglich. Da Zink den Blutzuckerspiegel senkt, interagiert es pharmakodynamisch mit Antidiabetika und verstärkt das Hypoglykämierisiko

Quellen

[1] Bundesamt für Risikobewertung: Use of Minerals in Foods Part II, 2006 (am 18.07.2015)

[2] Zink-Referenzwerte der Deutschen Gesellschaft für Ernährung: https://www.dge.de/wissenschaft/referenzwerte/zink/ (am 18.07.2015)

[3] A Duncan et al.: The risk of copper deficiency in patients prescribed zinc supplements. J Clin Pathol doi:10.1136/jclinpath-2014-202837