Newsletter Nr. 04/2020

Sensitivität und Spezifität von Tests: Kein Testverfahren liegt zu 100% richtig. Ein Teil der Ergebnisse wird positiv sein, obwohl der Getestete das, worauf getestet wurde, nicht hat. Genauso wird der Test bei einem Teil derjenigen mit dem fraglichen Merkmal negativ sein. Nehmen wir an, Peter hat einen Corona-Test machen lassen, das Ergebnis ist positiv. Was heißt das für ihn? Dieser Frage gehen wir in unserem Blog nach.

Biotin stört Bestimmung von Laborwerten: Herzinfarkt, obwohl das Troponin T unauffällig ist? Verdacht auf Hyperthyreose ohne klinische Symptome? Bei Patienten, die Biotin einnehmen, kann das passieren, denn Biotin verfälscht die Bestimmung von Troponin, TSH und anderen Laborwerten, wenn sie auf Streptavidin-Basis gemessen werden. Einzelheiten dazu finden Sie in unserem Blog.

Bestimmung von Tumormarkern: Zwischen gebotener diagnostischer Sorgfalt und Überdiagnostik ist manchmal wenig Raum. Bei einer 50-jährigen Patientin mit diversen Vorerkrankungen wurde wegen neu aufgetretenem Unwohlsein und Appetitlosigkeit der Verdacht auf ein Ovarialkarzinom formuliert und der Tumormarker Ca-125 gemessen. Dieser Wert lag sechsfach über dem oberen Referenzwert. Welche Folgen dies hatte, wie das Vorgehen zu bewerten ist und wann der Ca-125 gemessen werden soll, lesen Sie in unserem Blog.

Cholesterolsenkung: Auch im Alter noch nützlich? Erhöhte LDL-Cholesterol-Werte sind weithin als kausaler Risikofaktor für Atherosklerose und Myokardinfarkt akzeptiert. Leitlinien sehen in ihnen für alle Altersgruppen zwischen 40 und 75 Jahren eine Indikation zur Primärprävention. Allerdings wird der klinische Nutzen einer Cholesterol-senkenden Pharmakotherapie in höherem Lebensalter angesichts der kürzer werdenden erwartbaren weiteren Lebenszeit oft bezweifelt. Zu diesem Thema wurden aktuell drei neue Studien vorgelegt. In unserem Blog haben wir die wichtigsten Ergebnisse für Sie zusammengefasst.

Workshop-Termin: Der nächste Falldiskussions-Workshop findet am 24.04.2021 von 10 bis 18:30 statt. Da die Covid-Entwicklung nicht absehbar ist, wird er online stattfinden, wie der letzte Workshop. Wie bitte, ganztägiger Online-Workshop? Funktioniert das? Ja, siehe Evaluationsbeitrag. Hier melden Sie sich an.

Fachapotheker-Akkreditierungen: Im nächsten Jahr führen wir unser Altersgruppenseminar wieder zweigleisig durch. Die Themen Geriatrie und Pädiatrie sind immer dabei, wählen kann man zwischen Neurologie & Psychiatrie oder Schwangerschaft & Stillzeit. Akkreditierungen sind beantragt für die Seminare A.1, A.9., A.10 und A.11 in der Allgemeinpharmazie (A.1 und A.10 je nach gewähltem Gleis) sowie für das Seminar 6 im „Medikationsmanagement im Krankenhaus“. Auch anerkannt im Masterstudium Clinical Pharmacy Practice.

Seminar-Fahrplan 2021: Unser Fahrplan für das nächste Jahr sieht das erwähnte Altersgruppenseminar für den Start vor. Los geht es am 21.01.2021. Ab 18.03.2021 folgt das Seminar „Interpretation von Laborparametern“.

Nach diesem ungewöhnlichen Jahr voller Herausforderungen wünschen wir allen Kolleginnen und Kollegen erholsame Feiertage und einen unbeschwerten Jahreswechsel. Bleiben Sie gesund!

Jasmin Hamadeh ——Dr. Dorothee Dartsch
(Mediendidaktik)-__—-(Klinische Pharmazie)
mit dem Campus-Team

Details zu allen Themen auf unserer Website. Die hellblau hervorgehobenen Begriffe sind mit den entsprechenden Internetseiten verlinkt.

Hier können Sie unseren Newsletter herunterladen: PDF-Datei

Bildnachweis: © CaP Campus Pharmazie GmbH

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Cholesterolsenkung: Auch im Alter noch nützlich?

Obwohl erhöhte LDL-Cholesterol-Werte weithin als kausaler Risikofaktor für Atherosklerose und Myokardinfarkt akzeptiert sind und Leitlinien in ihnen für alle Altersgruppen zwischen 40 und 75 Jahren eine Indikation zur Primärprävention sehen, wird der klinische Nutzen einer Cholesterol-senkenden Pharmakotherapie in höherem Lebensalter angesichts der kürzer werdenden erwartbaren weiteren Lebenszeit oft bezweifelt. Gleichzeitig steigt im Alter – vor allem unter einer Polymedikation – das Risiko unerwünschter Wirkungen, so dass häufig postuliert wird, das Nutzen-Risiko-Verhältnis werde „von beiden Seiten“ ungünstiger. Ohne Evidenz aus klinischen Studien lässt sich allerdings nicht entscheiden, ob das tatsächlich so ist.

Drei neue Studien dazu

Kürzlich sind drei Studien erschienen, die den Nutzen einer Cholesterol-senkenden Therapie im höheren Lebensalter untersucht haben. Wir stellen sie im Folgenden vor:

Gencer B et al.: Efficacy and safety of lowering LDL cholesterol in older patients: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. [1]

Dies ist ein Systematischer Review und eine Metaanalyse der veröffentlichten randomisierten klinischen Studien der Jahre 2015 bis 2020 in denen (auch) Patienten ≥75 Jahre mit Statin, Ezetimib oder PCSK9-Inhibitor behandelt wurden und schwerwiegende vaskuläre Vorkommnisse (kardial bedingter Tod, akutes Koronarsyndrom inkl. Myokardinfarkt, Schlaganfall oder Eingriffe zur koronaren Revaskularisation), der Endpunkt waren.

21.492 Patienten in den eingeschlossenen 29 Studien (8,8% der gesamten Studienpopulation) waren ≥75 Jahre. 54,7% wurden mit einem Statin, 28,9% mit Ezetimib und 16,4% mit einem PCSK9-Inhibitor behandelt. Das Follow-up lag zwischen 2,2 und 6,0 Jahren. In der Meta-Analyse reduzierte die Cholesterolsenkung das Risiko für die genannten Endpunkte (Komposit sowie jeder einzelne) im Mittel um 26% (RR 0,74 [95% CI 0,61–0,89]; p=0·0019). Das Ausmaß war in der Gruppe der ≥75-Jährigen nicht signifikant anders als bei Jüngeren.

Die Autoren schlussfolgern, dass Ältere genauso von einer Cholesterolsenkung profitieren wie Jüngere.

Finanzierung der Studie: keine

Yourman LC et al.: Evaluation of Time to Benefit of Statins for the Primary Prevention of Cardiovascular Events in Adults Aged 50 to 75 Years A Meta-analysis. [2]

Dis ist die Meta-Analyse eines systematischen Reviews aus 2013 mit den 8 seither veröffentlichten randomisierten kontrollierten Studien. Ziel der Meta-Analyse war, die „time to benefit“ einer Statintherapie bei Patienten zwischen 50 und 75 Jahren bezogen auf das erste schwerwiegende unerwünschte kardiovaskuläre Ereignis (‚MACE‘ – kardial bedingter Tod, Myokardinfarkt, Bypass-OP, stationäre Aufnahme wegen Herzinsuffizienz oder erneute PTCA) zu ermitteln. Hier ist die Studienpopulation folglich etwas jünger als in den beiden anderen hier vorgestellten Studien.

Ausgewertet wurden 65 383 Patienten (2/3 Männer), im Mittel zwischen 55 und 69 Jahre über einen mittleren Follow-up-Zeitraum von 2 bis 6 Jahren. Die mittleren LDL-C-Werte in den Studien lagen am Beginn zwischen 108 und 192mg/dl. 22% erhielten eine niedrig potente Therapie (Lovastatin 20-40 oder Pravastatin 10-20mg/d), 51% eine mittelgradig potente Therapie (Pravastatin 40, Atorvastatin 10 oder Rosuvastatin 10mg/d) und 27% eine hoch potente Therapie (Rosuvastatin 20mg/d). Es ist nicht angegeben, wie weit die Werte unter der Therapie sanken. Die Dauer der Cholesterol-senkenden Behandlung, die nötig war, um ein erstes o.g. Ereignis zu verhindern lag bei einer ‚Number needed to treat‘ (NNT) von 100 bei 2,5, einer NNT von 200 bei 1,3 und einer NNT von 500 bei 0,8 Jahren.

Der Nutzen der Statintherapie nahm mit der Dauer der Therapie stetig zu: Nach 1 Jahr verhinderte sie je 100 behandelte Patienten 0,3 ‚MACEs‘, nach 3 Jahren 1,3 und nach 5 Jahren 2,5.

In der Diskussion werden Beobachtungsstudien zur Statintherapie an Real-World-Populationen zitiert, die gezeigt haben, dass 10% bis 25% derjenigen, die ein Statin anwenden, muskuläre Beschwerden zeigt.

Eine Meta-Analyse ist ein generalisierender Ansatz. Für Patienten mit Co-Morbiditäten kann es sinnvoller sein, nach solchen Einzelstudien zu gehen, die ein passendes Studienkollektiv untersucht und insofern eine höhere externe Validität haben. Beispielsweise hat eine Studie mit älteren Diabetikern eine kürzere „time to benefit“ für eine NNT von 100 gezeigt, nämlich nur 1,4 Jahre. Bei Patienten, die eine niedrig potente Statintherapie anwenden, passt dagegen vielleicht eine andere Studie besser, in der unter Paravastatin 10-20mg/d eine „time to benefit“ von 6,5 Jahren ermittelt wurde.

Die Schlussfolgerung der Autoren lautet, dass Statine in der Primärprävention bei 50-75-Jährigen auf der Basis einer NNT von 100 ein erstes schwerwiegendes unerwünschtes kardiovaskuläres Ereignis verhindern können, sofern die weitere Lebenserwartung mehr als 2,5 Jahre beträgt.

Finanzierung der Studie: NIH, Veterans‘ Affairs (VA) Health Services Research & Development, San Francisco VA Health Care System

Mortensen MB et al.: Elevated LDL cholesterol and increased risk of myocardial infarction and atherosclerotic cardiovascular disease in individuals aged 70–100 years: a contemporary primary prevention cohort [3]

Hier wurde eine nicht-interventionelle Kohortenstudie mit Menschen zwischen 10 und 100 Jahren durchgeführt, die am Beginn der Studie weder Atherosklerose noch zuvor einen Myokardinfarkt erlitten hatten. Mittlere Follow-up-Zeit 7,7 Jahre. Im Schnitt war das Risiko für einen Myokardinfarkt pro 1mmol/l Anstieg des LDL-Cholesterols um den Faktor 1,34 erhöht. Wenn das LDL-Cholesterol über 5 mmol/l lag, war das hinsichtlich Alter, Geschlecht, Rauchen, HDL-Cholesterol, Hypertonie, Body-Mass Index und Nierenfunktion adjustierte Risiko für einen Myokardinfarkt gegenüber einem Wert von unter 3mmol/l bei 70-79-Jährigen um den Faktor 1,82 und bei 80-100 um den Faktor 2,99 erhöht.

Für eine moderat-intensive Statintherapie wurde die 5-Jahres-NNT, um einen Herzinfarkt zu vermeiden, in der Studie für Personen zwischen 80 und 100 Jahren mit 80, zwischen 70 und 79 mit 145, zwischen 60 und 69 Jahren auf 261, zwischen 50 und 59 Jahren mit 439 und zwischen 20 und 49 Jahren mit 1107 berechnet.

Die Autoren schlussfolgern, dass das Risiko für Myokardinfarkt und atherosklerotisch bedingte Erkrankungen mit höherem Lebensalter steigt und die NNT einer cholesterolsenkenden Therapie mit zunehmendem Alter günstiger wird.

Finanzierung der Studie: keine

Fazit

Zusammengenommen weisen die Studien darauf hin, dass Maßnahmen zur Senkung eines erhöhten Cholesterolspiegels auch im höheren Lebensalter noch einen Nutzen aufweisen. Keine der Studien ist eine randomisierte klinische Studie, die einzige Studienform, die den Nutzen tatsächlich belegen könnte. Andererseits beinhalten die Studienergebnisse die Daten von mehreren Tausend Patienten, was einzelne kontrollierte Studien selten leisten können. Außerdem scheint keine der Studien durch einen pharmazeutischen Hersteller finanziert zu sein. Mehr Sicherheit könnte die australische STAREE-Studie bringen: „A Clinical Trial of STAtin Therapy for Reducing Events in the Elderly“ (NCT02099123), die voraussichtlich in ca. 3 Jahren (Dez. 2023) beendet ist und in 2 Jahren (Dez. 2022) erste Zwischenergebnisse liefern soll.

Quellen

[1] Gencer B et al.: Efficacy and safety of lowering LDL cholesterol in older patients: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2020; November 10 (online). https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32332-1

[2] Yourman LC et al.: Evaluation of Time to Benefit of Statins for the Primary Prevention of Cardiovascular Events in Adults Aged 50 to 75 Years. A Meta-analysis. JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2020.6084 Published online November 16, 2020

[3] Mortensen MB et al.: Elevated LDL cholesterol and increased risk of myocardial infarction and atherosclerotic cardiovascular disease in individuals aged 70–100 years: a contemporary primary prevention cohort. Lancet 2020; 396:1644–52

Seminare zum Thema: Arzneimitteltherapie für besondere Altersgruppen, Literaturrecherche und Arzneimittelinformation

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Medikationsmanagement im Krankenhaus: Stationsapotheker können Weiterbildung beginnen

Mit dem moderierten Online-Seminar „Arzneimitteltherapie für Patienten besonderer Altersgruppen“ eröffnen wir die neu konzipierte Weiterbildung für Apothekerinnen und Apotheker auf Station: „Medikationsmanagement im Krankenhaus“. Das Seminar behandelt die klinisch-pharmazeutische Betreuung geriatrischer, pädiatrischer, neurologischer und psychiatrischer Patienten und ist als Seminar 6 der Weiterbildung anerkannt (s. Weiterbildungskalender).

Das bereits länger bestehende Campus Pharmazie-Seminar umfasst in der klassischen Variante die Arzneimitteltherapie für Senioren und Kinder sowie Schwangere und Stillende. Wer sich für die Weiterbildung anmeldet, absolviert das klassische Seminar zusammen mit denjenigen, die sich außerhalb der Weiterbildung fortbilden, erhält aber statt der Seminarelemente Schwangerschaft und Stillzeit Skript und Aufgaben zur Neurologie und Psychiatrie.

Das Seminar beginnt aktuell am 11. April und endet am 08. Mai 2019. Wie alle unsere Seminare läuft es komplett online und ohne festgelegte Termine ab. Das heißt, alle Aufgaben werden auf einer Lernplattform und innerhalb von Zeitfenstern von mindestens einer Woche bearbeitet. Dabei werden die Teilnehmenden lernorganisatorisch und fachlich engmaschig tutoriell begleitet und erhalten für ihre Aufgabenlösungen Feedback. Die maximale Teilnehmerzahl beträgt 20. Anmeldung ist jederzeit möglich, momentan sind noch Plätze im Seminar frei.

Achtung: Teilnehmer, die sich das Seminar als WB-Seminar anrechnen lassen möchten, müssen sich zum Zeitpunkt der Teilnahme in der Weiterbildung „Klinische Pharmazie“ befinden oder diesen Fachapothekertitel bereits besitzen.

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Deprescribing von Antidiabetika

Deprescribing. Wie kann das in der Praxis aussehen? Dieser Frage haben wir uns auch in den Beiträgen Deprescribing von Benzodiazepinen und von Antipsychotika gewidmet. Die erwähnte kanadische Arbeitsgruppe hat noch einen weiteren Deprescribing-Leitfaden für die geriatrische Arzneimitteltherapie entwickelt:

Heute: Antidiabetika

Deprescribing von Antidiabetika? Das verwundert ja erstmal, denn Diabetes mellitus ist ja keine Erkrankung, die sich im Alter bessert. Es geht aber um die Risikoabwägung zwischen stringenter Blutzuckersenkung einerseits und Hypoglykämien andererseits. Im Alter nimmt der Nutzen niedriger Blutzuckerwerte ab, weil die meisten Folgeerkrankungen sich nur langsam entwickeln, das Risiko von Hypoglykämien aber zu, weil die physiologischen Warn- und Gegenregulationsmechanismen abgeschwächt sind. Im Resultat werden im Alter und in Abhängigkeit von Aspekten des geriatrischen Assessments höhere Blutzucker- und HbA1c-Werte akzeptiert [1], und folglich muss auch die Intensität einer antidiabetischen Therapie im Alter abnehmen. Also doch : Deprescribing.

Der kanadische Algorithmus stellt zuerst die Frage, ob der betreffende, über 65 Jahre alte  Patient eines oder mehrere der folgenden Kriterien erfüllt:

  • relevantes Risiko für Hypoglykämien (durch höheres Alter, niedrige glykämische Zielwerte, Co-Morbiditäten, Arzneimittelinteraktionen, in der Vergangenheit stattgehabte Hypoglykämien, verminderte Hypoglykämie-Wahrnehmung, Niereninsuffizienz, Therapie mit Sulfonylharnstoff oder Insulin)
  • unerwünschte Wirkungen des Antidiabetikums (existierend oder Risiko dafür)
  • zweifelhafter klinischer Nutzen (z.B. aufgrund von Frailty, Demenz, begrenzter weiterer Lebenerwartung)

Wenn keines dieser Kriterien gegeben ist, sollte die bestehende antidiabetische Therapie unverändert fortgesetzt werden.

Für Patienten, die mindestens eines der Kriterien erfüllen, soll zunächst ein individueller Zielwert für Blutzucker und HbA1c festgelegt werden, z.B. knapp unter 7% bei fitten Senioren mit einer weiteren Lebenserwartung von 10+ Jahren, 7-8%, ggf. bis 8,5% bei vulnerablen Senioren mit Einschränkungen in alltäglichen Funktionen (die Empfehlungen von Algorithmus und Leitlinie weichen im Detail voneinander ab). Am Lebensende dürfen die Werte so weit steigen, dass eine klinische Hyperglykämie gerade vermieden wird.

Anschließend sollen Risikofaktoren für Hypoglykämien erfasst werden: mangelnde Nahrungsaufnahme, Interaktionen, die die Wirkung von Sulfonylharnstoffen, Gliniden oder Insulin verstärken. Auch das Absetzen von Arzneimitteln, die den Blutzucker erhöhen (Chinolone, Betablocker, Thiazide, atypische Antipsychotika (v.a.Olanzapin und Clozapin),
Kortikosteroide, Calcineurininhibitoren (z.B. Ciclosprin, Sirolimus, Tacrolimus), Proteaseinhibitoren), kann zur Hypoglykämie führen, wenn die antidiabetische Therapie nicht angepasst wird.

Das Deprescribing selbst erfolgt dann in der Form von Dosisreduktionen oder Stopp der Antidiabetika mit Hypoglykämie-Risiko und / oder Umstellung auf ein Antidiabetikum mit geringerem Risiko (z.B. Glibenclamid zu Gliclazid oder Nicht-Sulfonylharnstoff; von NPH- oder Mischinsulin zu Detemir or Glargin, um nächtliche Hypoglykämie zu vermeiden). Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (und Vorsicht: streng genommen sind die Schätzgleichungen für die Nierenfunktion im Alter nicht mehr zuverlässig) und renal eliminierten Antidiabetika (Metformin, Sitagliptin) muss die Dosis angepasst werden.

Für 1-2 Wochen nach jeder Therapieänderung sollte täglich registriert werden, ob es Anzeichen für Hyperglykämie (übermäßiger Durst und Harndrang, Fatigue) oder Hypoglykämie gibt, und ggf. ob die unerwünschten Wirkungen nachlassen. Weitere Reduktion, aber auch die Rückkehr zu höheren Dosierungen, können nötig sein.

Quellen

[1] IDF Guideline „Managing older people with type 2 diabetes„, 2013

[2] Deprescribing.org: Antihyperglycemics Deprescribing Algorithm, September 2016

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Deprescribing von Antipsychotika

Deprescribing. Wie kann das in der Praxis aussehen? Dieser Frage haben wir uns auch im Beitrag Deprescribing von Bezodiazepinen, gewidmet. Die dort erwähnte kanadische Arbeitsgruppe hat noch weitere Deprescribing-Leitfäden für die geriatrische Arzneimitteltherapie entwickelt:

Hier: Antipsychotika

Wieder gilt die erste Frage, die zu stellen ist, dem Einnahmegrund.

Als Indikationen, bei denen das verordnete Antipsychotikum nicht abgesetzt werden sollte, sind genannt:

  • Schizophrenie
  • Schizo-affektive Störungen
  • Zwangsstörung
  • Bipolare Störungen
  • Demenz-bedingte Psychose, die noch nicht länger als 3 Monate behandelt wird
  • Adjuvans in der Behandlung schwerer Depressionen
  • Akutes Delirium
  • Tourette-Syndrom
  • Tic Störungen
  • Autismus
  • Mentale Retardierung und Entwicklungsverzögerung
  • Alkoholabhängigkeit
  • Kokainabhängigkeit
  • Parkinson Syndrom

In folgenden Situationen sollte gemäß Leitfaden versucht werden, das Antipsychotikum zu stoppen:

  • Kombination aus Psychose, Aggression und Agitation (krankhafte Unruhe und Zittern), die als Begleiterscheinung einer Demenz gewertet werden, wenn die Behandlung länger als drei Monate besteht (bei bestehender Symptomkontrolle oder fehlendem Ansprechen auf das Antipsychotikum) → ausschleichen
  • Schlafstörungen (primär oder als Folge von Erkrankungen, wenn diese adäquat behandelt sind) → bei höherer Dosis ausschleichen, bei niedriger absetzen

Grund für die Absetzempfehlung ist die Vermeidung potenzieller unerwünschter Wirkungen, die sich mit zunehmendem Alter oder dem Eintreten von Erkrankungen wie Parkinson oder Demenz stärker ausprägen können: metabolische Veränderungen, Gewichtszunahme, Mundtrockenheit, Schwindel, Tagesmüdigkeit, Schläfrigkeit, Stürze mit Verletzungen und Knochenbrüchen, extrapyramidale Symptome, Gangstörungen, Harnwegsinfekt,  kardiovaskuläre unerwünschte Wirkungen, Tod.

Empfehlung zum Ausschleichen

Hierfür gibt es kein evidenzbasiertes Standardverfahren. Der Leitfaden schlägt vor, die Dosis wöchentlich oder zweiwöchentlich zunächst auf 75% der Ausgangsdosis zu senken, dann auf 50%, 25% und 0%. Bei Patienten mit Demenz-bedingter Psychose, Aggression und Agitation kann es notwendig sein, langsamer zu reduzieren.

Demenz-bedingte Begleiterscheinungen

Falls der Auslöser für die psychotischen Symptome bei Demenzkranken gefunden werden kann (z.B. Schmerz, Obstipation, Infekt, Depression), ist die Beseitigung eine wichtige Voraussetzung für ein erfolgreiches Absetzen des Antipsychotikums. Auch Umgebungsfaktoren wie Licht und Lärm sind mögliche Auslöser. Entspannungstechniken, Sozialkontakte, strukturierte Aktivitäten, sensorische oder Verhaltenstherapien können lt. Deprescribing-Algorithmus unterstützend eingesetzt werden. Die S3-Leitlinie „Demenzen“ vom Anfang dieses Jahres gibt detailliertere Empfehlungen zur Demenztherapie.

Quellen

[1] Deprescribing.org: Antipsychotic (AP) Deprescribing Algorithm (Okt. 2016)

[2] DGN-DGPPN-S3-Leitlinie „Demenzen“, Januar 2016

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Deprescribing von Benzodiazepinen

Deprescribing. Wie kann das in der Praxis aussehen? Dieser Frage hat sich eine kanadische Arbeitsgruppe [1] angenommen und verschiedene Algorithmen entwickelt, die wir auch in den Beiträgen Deprescribing von Antipsychotika und Deprescribing von Antidiabetika betrachten.

Benzodiazepine und Z-Substanzen

Benzodiazepine (BZD) und Z-Substanzen (ZS) werden häufig verordnet und eingenommen, auch wenn mit ihrer langfristigen Einnahme gerade im Alter deutliche Risiken, z.B. für Stürze, Knochenbrüche und kognitive Einschränkungen, verbunden sein können [2].

Der Deprescribing-Algorithmus [3] für diese Wirkstoffgruppe stellt zunächst die Frage nach dem Einnahmegrund. Bei konkret begründbaren Schlafstörungen (z.B. aufgrund eines Restless-Legs-Syndroms oder anderen physischen oder psychischen Gründen für Schlaflosigkeit), Angststörung, Depression oder während eines Alkoholentzuges sollten die BZD und ZS zunächst weiter verwendet werden, es sollte aber versucht werden, die zugrundeliegenden Ursachen für die Schlafstörungen adäquat zu therapieren, um BZD bzw. ZS anschließend absetzen zu können.

Handelt es sich um eine allein stehende Schlafstörung, rät der Algorithmus dazu, mit den Patienten ins Gespräch zu kommen, sie über die Risiken aufzuklären und auf ein Einverständnis zum Beenden dieser Therapie hinzuarbeiten. Der erwartete Nutzen des Absetzens besteht in erhöhter Wachheit am Tag / weniger Tagesmüdigkeit, erhöhter kognitiver Leistung und der Vermeidung von Stürzen.

Ist das Einverständnis vorhanden, kann mit dem Ausschleichen begonnen werden, lt. Algorithmus zunächst in Reduktionsstufen von 25% alle zwei Wochen, zum Ende hin in 12,5%-Stufen. Entzugssymptome können in Form von Schlafstörungen, Angst, Reizbarkeit, Schwitzen und GIT-Beschwerden bestehen, dauern aber in der Regel nur wenige Tage an. Wenn nötig, kann in solchen Fällen das Ausschleichen verlangsamt werden.

Deprescribing gewinnt in der geriatrischen Therapie zunehmend an Bedeutung.

Quellen

[1] Deprescribing.org Website von Dr. Barbara Farrell (Apothekerin) und Dr. Cara Tannenbaum (Ärztin mit Schwerpunkt Geriatrie). Informationen über das Team und das Projekt.

[2] Deprescribing.org Informationsblatt.

[3] Deprescribing-Algorithmus Benzodiazepine & Z-Substanzen, Stand März 2016

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Anämie im Alter

Bei Senioren, die in der Apotheke über Beschwerden wie Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Kopfschmerzen, Schwindel, Orthostase, Abnahme der kognitiven Leistung, Appetitmangel klagen, auch ein eine Anämie denken [1].

In hohem Alter können Anämien über die genannten belastenden Symptome hinaus mit verschlechterter Herzinsuffizienz, Mobilitätseinbußen, erhöhtem Sturzrisiko, Einschränkungen in der Alltagsbewältigung, verzögerter  Wundheilung, verringerte Lebensqualität und gesteigerter Mortalität verbunden sein.

Da Anämien nicht zu den altersphysiologisch zu erwartenden Veränderungen gehören, ist es wichtig, ihrer Ursache auf den Grund zu gehen und sie gezielt zu behandeln. In ca. 80% der Fälle lässt sich die Ursache identifizieren [1]. An den restlichen Fällen ist möglicherweise eine latente, generalisierte Form der Entzündung beteiligt, die als „Inflammaging“ bezeichnet wurde [2].

Anämie-Ursachen und wie man sie erkennt

Mit 30-45% ist die Anämie chronischer Erkrankungen die häufigste Form. Sie tritt als Begleiterscheinung z.B. von Entzündungen (z.B. rheumatoide Arthritis, Colitis ulcerosa, M. Crohn, Polymyalgie), chronischen Infektionen (Tuberkulose, chron. Harnwegsinfekte), Autoimmunerkrankungen, Tumoren, Myelodysplastischem Syndrom oder Niereninsuffizienz auf. Betrachtet man die Symptome als „Alterserscheinungen“, verpasst man u.U. den frühzeitigen Beginn einer kausalen Therapie [3].

Eisenmangel ist für etwa 15-30% der Anämien im Alter verantwortlich [1]. Drei Laborparameter erlauben die Abschätzung ihres Stadiums: Ferritin (gibt Füllungszustand der Eisenspeicher), Retikulozyten (gibt Auskunft über die Knochenmarkkapazität für die Neubildung von Erythrozyten) und Hämoglobin (Hb; gibt zusammen mit Erythrozytenparametern Auskunft über Zahl und Eisengehalt der Erythrozyten). Wenn der Eisenverlust die Eisenzufuhr übersteigt, sinkt zunächst das Ferritin, Retikulozyten und Hb sind noch normal. Nimmt infolge weiteren Mangels die Erythropiese ab, sinkt auch die Zahl der Retikulzyten, das Hb ist noch normal. In der echten Eisenmangelanämie befinden sich alle drei Parameter unter dem Normalbereich.

Weitere 5-10% der Anämien gehen auf das Konto des Folat- oder Vitamin B12-Mangels [1]. Sie gehören zu den makrozytären Anämien, bei denen das MCV (mean corpuscular volume) erhöht ist.

In gleicher Größenordnung liegend die blutungsbedingten Anämien [1]. Gerade bei Älteren ist hier an unerwünschte Wirkungen von ASS und anderen Thrombozytenaggregationshemmern, oralen Antikoagulazien, NSAR oder SSRI zu denken [3]. Bei blutungsbedingten Anämien haben die Erythrozyten ihre physiologische Form (MCH, MCV sind normal), die Zahl der Retikulozyten ist als Zeichen des Regenerationsversuchs erhöht, solange die Knochenmarkreserven und der Substratvorrat ausreichend sind.

Behandlung

Die Anämie chronischer Erkrankungen kann nur indirekt über die Therapie der ursächlichen Erkrankung behandelt werden. Symptomatisch kann Erythropoietin helfen.

Bei Substratmangel müssen Eisen, Folsäure oder / und Vitamin B12 supplementiert werden, s. dazu Leitlinie Eisenmangelanämie [4]. Der Erfolg lässt sich zuerst am Anstieg der Retikulozyten messen, danach am Rückgang der Symptome.

Falls das Blutbild auf eine Blutungsanämie schließen ließ und sich durch die Supplementierung mit Substraten zwar die Retikulozytenzahl erhöht, die Symptome aber bestehen bleiben, ist zu vermuten, dass die Blutung weiterbesteht und noch gestoppt werden muss – im Falle einer arzneimittelbedingten Blutung durch Ersetzen des potenziell ursächlichen Arzneistoffs.

Quellen

[1] DL Smith: Anemia in the Elderly. Am Fam Physician. 2000 Oct 1;62(7):1565-1572

[2] G Röhrig: Anemia in the frail, elderly patient. Clin Interv Aging. 2016; 11:319-26

[3] J Zeeh: Anämie im Alter: In drei Schritten zum Ziel. MMW Fortschritte der Medizin 2016,  20(158): 59-64

[4] S1-Leitlinie Eisenmangelanämie, 2016

Bildnachweis: Yuri Arcurs / istockphoto.com

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Medikationsanalyse: Detektivarbeit mit Clear und Volum

Mysterium MultimediaktionPersonen:

  • Rena Clear, Apothekerin
  • Distrib Volum, Pharmazeut im Praktikum
  • Dr. Kinet, Chefapothekerin, ist derzeit im Osterurlaub

Volum: Dr. Kinet ist über Ostern weg und hat uns wieder eine Medikationsanalyse aufgetragen, Rena. Hast du die Liste schon gesehen?

Clear: Nein, zeig mal her, ist sie lang?

Volum: Geht so. Hier:

  • Furosemid 80 mg 1-0-1
  • Hydrochlorothiazid 12,5 mg 1-0-0
  • Spironolacton 100 mg 1-0-0
  • Lisinopril 10 mg 1-0-0
  • Metoprolol 25 mg 1-0-1
  • Ibuprofen 400 mg 1-1-1-1 (bei Bedarf)
  • Ranitidin 150 mg 1-0-0
  • ASS 100 mg 1-0-0-0
  • Famotidin 20 mg 0-0-1
  • Capsaicin topisch zur Anw. am Knie nach Bedarf

Clear: Haben wir nur die Liste? Sonst gar keine Daten?

Volum: Nur, dass es sich um einen 75-jährigen Mann handelt. Keine Diagnosen, kein Labor – nix.

Clear (seufzt): Dann müssen wir überlegen, wo arzneimittelbezogene Probleme auftreten könnten, wenn bestimmte Bedingungen vorliegen und dafür die entsprechenden Fragen formulieren. Lass uns darüber an den Ostertagen „brüten“, und wir besprechen die Liste dann hinterher, ok?

Volum: Machen wir. Trotzdem schöne Ostern!

Clear: Wünsch ich dir auch.

Liebe Kolleginnen und Kollegen, können Sie den beiden helfen? Dann freuen wir uns, wenn Sie die Kommentarfunktion unten verwenden und dort Ihre Einschätzung weitergeben. Die Auflösung folgt nach Ostern.

Mit besten Grüßen,

Dorothee Dartsch

Bild: © Fotolia

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„Einfache“ Medikationsanalyse am Fallbeispiel

Analyse LupePersonen:

  • Rena Clear, Apothekerin
  • Distrib Volum, Pharmazeut im Praktikum

Clear: Guck mal, Distrib. Dr. Kinet hat uns eine Medikationsliste zum Analysieren da gelassen, bevor sie in den Urlaub gefahren ist. Sie sagt, man könne auch an solchen Listen schon viel erkennen, selbst wenn man gar keine weiteren Daten hat. Da steht nur, dass es sich um eine 79-jährige Patientin handelt.

Volum: Lass mal sehen, was haben wir denn alles auf der Liste? Oh, die ist ja nicht gerade kurz:

  • Amlodipin 5 mg 1-0-0
  • ASS 100 mg 1-0-0
  • Codein / Paracetamol 30 / 500 mg nach Bedarf, max. 4x tägl.
  • Lisinopril 5 mg 1-0-0
  • Metformin 1000 mg 1-0-1
  • Omeprazol 40 mg 1-0-0
  • Paracetamol 1000 mg 1-0-1
  • Paroxetin 20 mg 0-0-1
  • Pioglitazon 15 mg 0-1-0
  • Senna-Tabletten 0-0-3
  • Sucralfat 1 g 1-1-1-1
  • Valproinsäure 250 mg 1-0-1
  • Vit. B12 i.m. 1x monatlich

Clear: Hm, wo fangen wir denn da an?

Volum: Ich glaube, ich würde die Liste gerne erstmal sacken lassen und in Ruhe die möglichen Indikationsgebiete raussuchen. Sonst habe ich so gar kein Bild, was da los sein könnte.

Clear: Gute Idee, dann machen wir später mit den Einzelheiten weiter.

Volum: Gut. Bis dann!

Liebe Kolleginnen und Kollegen, können Sie den beiden helfen? Dann freuen wir uns, wenn Sie die Kommentarfunktion unten verwenden und dort Ihre Einschätzung weitergeben. Die Auflösung folgt mit dem nächsten Newsletter.

Mit besten Grüßen,

Dorothee Dartsch

Inzwischen ist auch der weitere Verlauf „aufgedeckt“ worden:

Teil 1: Diskussion über mögliche Indikationen

Teil 2: Diskussion über arzneimittelbezogene Probleme

Teil 3: Pharmazeutische Interventionen

 

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Unerkannte medizinische Probleme im Alter häufig

Der zweite Teil der Berliner Altersstudie wartet mit interessanten ersten Kernergebnissen auf:

Unerkannte gesundheitliche Probleme und Krankheiten sind im Alter häufig:

  • > 50% der Probanden (v.a. Frauen) zeigten Vitamin D-Mangel und haben daher in erhöhtes Osteoporose-Risiko – trotz der weiten Verbreitung von Vitamin- und Mineralpräparaten in der Selbstmedikation

  • 20% der Probanden zeigten Zink-Mangel, der mit depressiven Verstimmungen korreliert war
  • 36% der Probanden wiesen ein metabolisches Syndrom auf
  • 30% der Diabetiker wurden erst innerhalb der Studie erkannt

Für uns Apotheker bedeutet das:

  • solchen verbreiteten unerkannten medizinischen Problemen gegenüber besonders aufmerksam sein
  • orientierende Blutuntersuchungen der Lipide und Glucose anbieten
  • im Sinne einer niederschwellig erreichbaren Lotsenfunktion betreffenden Patienten zum Arztbesuch raten
  • bei Vitamin- und Mineralpräparaten auf adäquate Dosierung achten

Quelle

BASE II-Konsortium: 25.08.2015 | Ausgewählte zentrale Befunde. [Zugriff 02.09.2015]

Bildnachweis: ABDA-Medienservice

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