Medikationsmanagement im Krankenhaus: Stationsapotheker können Weiterbildung beginnen

Mit dem moderierten Online-Seminar „Arzneimitteltherapie für Patienten besonderer Altersgruppen“ eröffnen wir die neu konzipierte Weiterbildung für Apothekerinnen und Apotheker auf Station: „Medikationsmanagement im Krankenhaus“. Das Seminar behandelt die klinisch-pharmazeutische Betreuung geriatrischer, pädiatrischer, neurologischer und psychiatrischer Patienten und ist als Seminar 6 der Weiterbildung anerkannt (s. Weiterbildungskalender).

Das bereits länger bestehende Campus Pharmazie-Seminar umfasst in der klassischen Variante die Arzneimitteltherapie für Senioren und Kinder sowie Schwangere und Stillende. Wer sich für die Weiterbildung anmeldet, absolviert das klassische Seminar zusammen mit denjenigen, die sich außerhalb der Weiterbildung fortbilden, erhält aber statt der Seminarelemente Schwangerschaft und Stillzeit Skript und Aufgaben zur Neurologie und Psychiatrie.

Das Seminar beginnt aktuell am 11. April und endet am 08. Mai 2019. Wie alle unsere Seminare läuft es komplett online und ohne festgelegte Termine ab. Das heißt, alle Aufgaben werden auf einer Lernplattform und innerhalb von Zeitfenstern von mindestens einer Woche bearbeitet. Dabei werden die Teilnehmenden lernorganisatorisch und fachlich engmaschig tutoriell begleitet und erhalten für ihre Aufgabenlösungen Feedback. Die maximale Teilnehmerzahl beträgt 20. Anmeldung ist jederzeit möglich, momentan sind noch Plätze im Seminar frei.

Achtung: Teilnehmer, die sich das Seminar als WB-Seminar anrechnen lassen möchten, müssen sich zum Zeitpunkt der Teilnahme in der Weiterbildung „Klinische Pharmazie“ befinden oder diesen Fachapothekertitel bereits besitzen.

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Deprescribing von Antidiabetika

Deprescribing. Wie kann das in der Praxis aussehen? Dieser Frage haben wir uns auch in den Beiträgen Deprescribing von Benzodiazepinen und von Antipsychotika gewidmet. Die erwähnte kanadische Arbeitsgruppe hat noch einen weiteren Deprescribing-Leitfaden für die geriatrische Arzneimitteltherapie entwickelt:

Heute: Antidiabetika

Deprescribing von Antidiabetika? Das verwundert ja erstmal, denn Diabetes mellitus ist ja keine Erkrankung, die sich im Alter bessert. Es geht aber um die Risikoabwägung zwischen stringenter Blutzuckersenkung einerseits und Hypoglykämien andererseits. Im Alter nimmt der Nutzen niedriger Blutzuckerwerte ab, weil die meisten Folgeerkrankungen sich nur langsam entwickeln, das Risiko von Hypoglykämien aber zu, weil die physiologischen Warn- und Gegenregulationsmechanismen abgeschwächt sind. Im Resultat werden im Alter und in Abhängigkeit von Aspekten des geriatrischen Assessments höhere Blutzucker- und HbA1c-Werte akzeptiert [1], und folglich muss auch die Intensität einer antidiabetischen Therapie im Alter abnehmen. Also doch : Deprescribing.

Der kanadische Algorithmus stellt zuerst die Frage, ob der betreffende, über 65 Jahre alte  Patient eines oder mehrere der folgenden Kriterien erfüllt:

  • relevantes Risiko für Hypoglykämien (durch höheres Alter, niedrige glykämische Zielwerte, Co-Morbiditäten, Arzneimittelinteraktionen, in der Vergangenheit stattgehabte Hypoglykämien, verminderte Hypoglykämie-Wahrnehmung, Niereninsuffizienz, Therapie mit Sulfonylharnstoff oder Insulin)
  • unerwünschte Wirkungen des Antidiabetikums (existierend oder Risiko dafür)
  • zweifelhafter klinischer Nutzen (z.B. aufgrund von Frailty, Demenz, begrenzter weiterer Lebenerwartung)

Wenn keines dieser Kriterien gegeben ist, sollte die bestehende antidiabetische Therapie unverändert fortgesetzt werden.

Für Patienten, die mindestens eines der Kriterien erfüllen, soll zunächst ein individueller Zielwert für Blutzucker und HbA1c festgelegt werden, z.B. knapp unter 7% bei fitten Senioren mit einer weiteren Lebenserwartung von 10+ Jahren, 7-8%, ggf. bis 8,5% bei vulnerablen Senioren mit Einschränkungen in alltäglichen Funktionen (die Empfehlungen von Algorithmus und Leitlinie weichen im Detail voneinander ab). Am Lebensende dürfen die Werte so weit steigen, dass eine klinische Hyperglykämie gerade vermieden wird.

Anschließend sollen Risikofaktoren für Hypoglykämien erfasst werden: mangelnde Nahrungsaufnahme, Interaktionen, die die Wirkung von Sulfonylharnstoffen, Gliniden oder Insulin verstärken. Auch das Absetzen von Arzneimitteln, die den Blutzucker erhöhen (Chinolone, Betablocker, Thiazide, atypische Antipsychotika (v.a.Olanzapin und Clozapin),
Kortikosteroide, Calcineurininhibitoren (z.B. Ciclosprin, Sirolimus, Tacrolimus), Proteaseinhibitoren), kann zur Hypoglykämie führen, wenn die antidiabetische Therapie nicht angepasst wird.

Das Deprescribing selbst erfolgt dann in der Form von Dosisreduktionen oder Stopp der Antidiabetika mit Hypoglykämie-Risiko und / oder Umstellung auf ein Antidiabetikum mit geringerem Risiko (z.B. Glibenclamid zu Gliclazid oder Nicht-Sulfonylharnstoff; von NPH- oder Mischinsulin zu Detemir or Glargin, um nächtliche Hypoglykämie zu vermeiden). Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (und Vorsicht: streng genommen sind die Schätzgleichungen für die Nierenfunktion im Alter nicht mehr zuverlässig) und renal eliminierten Antidiabetika (Metformin, Sitagliptin) muss die Dosis angepasst werden.

Für 1-2 Wochen nach jeder Therapieänderung sollte täglich registriert werden, ob es Anzeichen für Hyperglykämie (übermäßiger Durst und Harndrang, Fatigue) oder Hypoglykämie gibt, und ggf. ob die unerwünschten Wirkungen nachlassen. Weitere Reduktion, aber auch die Rückkehr zu höheren Dosierungen, können nötig sein.

Quellen

[1] IDF Guideline „Managing older people with type 2 diabetes„, 2013

[2] Deprescribing.org: Antihyperglycemics Deprescribing Algorithm, September 2016

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Deprescribing von Antipsychotika

Deprescribing. Wie kann das in der Praxis aussehen? Dieser Frage haben wir uns auch im Beitrag Deprescribing von Bezodiazepinen, gewidmet. Die dort erwähnte kanadische Arbeitsgruppe hat noch weitere Deprescribing-Leitfäden für die geriatrische Arzneimitteltherapie entwickelt:

Hier: Antipsychotika

Wieder gilt die erste Frage, die zu stellen ist, dem Einnahmegrund.

Als Indikationen, bei denen das verordnete Antipsychotikum nicht abgesetzt werden sollte, sind genannt:

  • Schizophrenie
  • Schizo-affektive Störungen
  • Zwangsstörung
  • Bipolare Störungen
  • Demenz-bedingte Psychose, die noch nicht länger als 3 Monate behandelt wird
  • Adjuvans in der Behandlung schwerer Depressionen
  • Akutes Delirium
  • Tourette-Syndrom
  • Tic Störungen
  • Autismus
  • Mentale Retardierung und Entwicklungsverzögerung
  • Alkoholabhängigkeit
  • Kokainabhängigkeit
  • Parkinson Syndrom

In folgenden Situationen sollte gemäß Leitfaden versucht werden, das Antipsychotikum zu stoppen:

  • Kombination aus Psychose, Aggression und Agitation (krankhafte Unruhe und Zittern), die als Begleiterscheinung einer Demenz gewertet werden, wenn die Behandlung länger als drei Monate besteht (bei bestehender Symptomkontrolle oder fehlendem Ansprechen auf das Antipsychotikum) → ausschleichen
  • Schlafstörungen (primär oder als Folge von Erkrankungen, wenn diese adäquat behandelt sind) → bei höherer Dosis ausschleichen, bei niedriger absetzen

Grund für die Absetzempfehlung ist die Vermeidung potenzieller unerwünschter Wirkungen, die sich mit zunehmendem Alter oder dem Eintreten von Erkrankungen wie Parkinson oder Demenz stärker ausprägen können: metabolische Veränderungen, Gewichtszunahme, Mundtrockenheit, Schwindel, Tagesmüdigkeit, Schläfrigkeit, Stürze mit Verletzungen und Knochenbrüchen, extrapyramidale Symptome, Gangstörungen, Harnwegsinfekt,  kardiovaskuläre unerwünschte Wirkungen, Tod.

Empfehlung zum Ausschleichen

Hierfür gibt es kein evidenzbasiertes Standardverfahren. Der Leitfaden schlägt vor, die Dosis wöchentlich oder zweiwöchentlich zunächst auf 75% der Ausgangsdosis zu senken, dann auf 50%, 25% und 0%. Bei Patienten mit Demenz-bedingter Psychose, Aggression und Agitation kann es notwendig sein, langsamer zu reduzieren.

Demenz-bedingte Begleiterscheinungen

Falls der Auslöser für die psychotischen Symptome bei Demenzkranken gefunden werden kann (z.B. Schmerz, Obstipation, Infekt, Depression), ist die Beseitigung eine wichtige Voraussetzung für ein erfolgreiches Absetzen des Antipsychotikums. Auch Umgebungsfaktoren wie Licht und Lärm sind mögliche Auslöser. Entspannungstechniken, Sozialkontakte, strukturierte Aktivitäten, sensorische oder Verhaltenstherapien können lt. Deprescribing-Algorithmus unterstützend eingesetzt werden. Die S3-Leitlinie „Demenzen“ vom Anfang dieses Jahres gibt detailliertere Empfehlungen zur Demenztherapie.

Quellen

[1] Deprescribing.org: Antipsychotic (AP) Deprescribing Algorithm (Okt. 2016)

[2] DGN-DGPPN-S3-Leitlinie „Demenzen“, Januar 2016

Bildnachweis: beermedia / Fotolia.com

Deprescribing von Benzodiazepinen

Deprescribing. Wie kann das in der Praxis aussehen? Dieser Frage hat sich eine kanadische Arbeitsgruppe [1] angenommen und verschiedene Algorithmen entwickelt, die wir auch in den Beiträgen Deprescribing von Antipsychotika und Deprescribing von Antidiabetika betrachten.

Benzodiazepine und Z-Substanzen

Benzodiazepine (BZD) und Z-Substanzen (ZS) werden häufig verordnet und eingenommen, auch wenn mit ihrer langfristigen Einnahme gerade im Alter deutliche Risiken, z.B. für Stürze, Knochenbrüche und kognitive Einschränkungen, verbunden sein können [2].

Der Deprescribing-Algorithmus [3] für diese Wirkstoffgruppe stellt zunächst die Frage nach dem Einnahmegrund. Bei konkret begründbaren Schlafstörungen (z.B. aufgrund eines Restless-Legs-Syndroms oder anderen physischen oder psychischen Gründen für Schlaflosigkeit), Angststörung, Depression oder während eines Alkoholentzuges sollten die BZD und ZS zunächst weiter verwendet werden, es sollte aber versucht werden, die zugrundeliegenden Ursachen für die Schlafstörungen adäquat zu therapieren, um BZD bzw. ZS anschließend absetzen zu können.

Handelt es sich um eine allein stehende Schlafstörung, rät der Algorithmus dazu, mit den Patienten ins Gespräch zu kommen, sie über die Risiken aufzuklären und auf ein Einverständnis zum Beenden dieser Therapie hinzuarbeiten. Der erwartete Nutzen des Absetzens besteht in erhöhter Wachheit am Tag / weniger Tagesmüdigkeit, erhöhter kognitiver Leistung und der Vermeidung von Stürzen.

Ist das Einverständnis vorhanden, kann mit dem Ausschleichen begonnen werden, lt. Algorithmus zunächst in Reduktionsstufen von 25% alle zwei Wochen, zum Ende hin in 12,5%-Stufen. Entzugssymptome können in Form von Schlafstörungen, Angst, Reizbarkeit, Schwitzen und GIT-Beschwerden bestehen, dauern aber in der Regel nur wenige Tage an. Wenn nötig, kann in solchen Fällen das Ausschleichen verlangsamt werden.

Deprescribing gewinnt in der geriatrischen Therapie zunehmend an Bedeutung.

Quellen

[1] Deprescribing.org Website von Dr. Barbara Farrell (Apothekerin) und Dr. Cara Tannenbaum (Ärztin mit Schwerpunkt Geriatrie). Informationen über das Team und das Projekt.

[2] Deprescribing.org Informationsblatt.

[3] Deprescribing-Algorithmus Benzodiazepine & Z-Substanzen, Stand März 2016

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Anämie im Alter

Bei Senioren, die in der Apotheke über Beschwerden wie Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Kopfschmerzen, Schwindel, Orthostase, Abnahme der kognitiven Leistung, Appetitmangel klagen, auch ein eine Anämie denken [1].

In hohem Alter können Anämien über die genannten belastenden Symptome hinaus mit verschlechterter Herzinsuffizienz, Mobilitätseinbußen, erhöhtem Sturzrisiko, Einschränkungen in der Alltagsbewältigung, verzögerter  Wundheilung, verringerte Lebensqualität und gesteigerter Mortalität verbunden sein.

Da Anämien nicht zu den altersphysiologisch zu erwartenden Veränderungen gehören, ist es wichtig, ihrer Ursache auf den Grund zu gehen und sie gezielt zu behandeln. In ca. 80% der Fälle lässt sich die Ursache identifizieren [1]. An den restlichen Fällen ist möglicherweise eine latente, generalisierte Form der Entzündung beteiligt, die als „Inflammaging“ bezeichnet wurde [2].

Anämie-Ursachen und wie man sie erkennt

Mit 30-45% ist die Anämie chronischer Erkrankungen die häufigste Form. Sie tritt als Begleiterscheinung z.B. von Entzündungen (z.B. rheumatoide Arthritis, Colitis ulcerosa, M. Crohn, Polymyalgie), chronischen Infektionen (Tuberkulose, chron. Harnwegsinfekte), Autoimmunerkrankungen, Tumoren, Myelodysplastischem Syndrom oder Niereninsuffizienz auf. Betrachtet man die Symptome als „Alterserscheinungen“, verpasst man u.U. den frühzeitigen Beginn einer kausalen Therapie [3].

Eisenmangel ist für etwa 15-30% der Anämien im Alter verantwortlich [1]. Drei Laborparameter erlauben die Abschätzung ihres Stadiums: Ferritin (gibt Füllungszustand der Eisenspeicher), Retikulozyten (gibt Auskunft über die Knochenmarkkapazität für die Neubildung von Erythrozyten) und Hämoglobin (Hb; gibt zusammen mit Erythrozytenparametern Auskunft über Zahl und Eisengehalt der Erythrozyten). Wenn der Eisenverlust die Eisenzufuhr übersteigt, sinkt zunächst das Ferritin, Retikulozyten und Hb sind noch normal. Nimmt infolge weiteren Mangels die Erythropiese ab, sinkt auch die Zahl der Retikulzyten, das Hb ist noch normal. In der echten Eisenmangelanämie befinden sich alle drei Parameter unter dem Normalbereich.

Weitere 5-10% der Anämien gehen auf das Konto des Folat- oder Vitamin B12-Mangels [1]. Sie gehören zu den makrozytären Anämien, bei denen das MCV (mean corpuscular volume) erhöht ist.

In gleicher Größenordnung liegend die blutungsbedingten Anämien [1]. Gerade bei Älteren ist hier an unerwünschte Wirkungen von ASS und anderen Thrombozytenaggregationshemmern, oralen Antikoagulazien, NSAR oder SSRI zu denken [3]. Bei blutungsbedingten Anämien haben die Erythrozyten ihre physiologische Form (MCH, MCV sind normal), die Zahl der Retikulozyten ist als Zeichen des Regenerationsversuchs erhöht, solange die Knochenmarkreserven und der Substratvorrat ausreichend sind.

Behandlung

Die Anämie chronischer Erkrankungen kann nur indirekt über die Therapie der ursächlichen Erkrankung behandelt werden. Symptomatisch kann Erythropoietin helfen.

Bei Substratmangel müssen Eisen, Folsäure oder / und Vitamin B12 supplementiert werden, s. dazu Leitlinie Eisenmangelanämie [4]. Der Erfolg lässt sich zuerst am Anstieg der Retikulozyten messen, danach am Rückgang der Symptome.

Falls das Blutbild auf eine Blutungsanämie schließen ließ und sich durch die Supplementierung mit Substraten zwar die Retikulozytenzahl erhöht, die Symptome aber bestehen bleiben, ist zu vermuten, dass die Blutung weiterbesteht und noch gestoppt werden muss – im Falle einer arzneimittelbedingten Blutung durch Ersetzen des potenziell ursächlichen Arzneistoffs.

Quellen

[1] DL Smith: Anemia in the Elderly. Am Fam Physician. 2000 Oct 1;62(7):1565-1572

[2] G Röhrig: Anemia in the frail, elderly patient. Clin Interv Aging. 2016; 11:319-26

[3] J Zeeh: Anämie im Alter: In drei Schritten zum Ziel. MMW Fortschritte der Medizin 2016,  20(158): 59-64

[4] S1-Leitlinie Eisenmangelanämie, 2016

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Medikationsanalyse: Detektivarbeit mit Clear und Volum

Mysterium MultimediaktionPersonen:

  • Rena Clear, Apothekerin
  • Distrib Volum, Pharmazeut im Praktikum
  • Dr. Kinet, Chefapothekerin, ist derzeit im Osterurlaub

Volum: Dr. Kinet ist über Ostern weg und hat uns wieder eine Medikationsanalyse aufgetragen, Rena. Hast du die Liste schon gesehen?

Clear: Nein, zeig mal her, ist sie lang?

Volum: Geht so. Hier:

  • Furosemid 80 mg 1-0-1
  • Hydrochlorothiazid 12,5 mg 1-0-0
  • Spironolacton 100 mg 1-0-0
  • Lisinopril 10 mg 1-0-0
  • Metoprolol 25 mg 1-0-1
  • Ibuprofen 400 mg 1-1-1-1 (bei Bedarf)
  • Ranitidin 150 mg 1-0-0
  • ASS 100 mg 1-0-0-0
  • Famotidin 20 mg 0-0-1
  • Capsaicin topisch zur Anw. am Knie nach Bedarf

Clear: Haben wir nur die Liste? Sonst gar keine Daten?

Volum: Nur, dass es sich um einen 75-jährigen Mann handelt. Keine Diagnosen, kein Labor – nix.

Clear (seufzt): Dann müssen wir überlegen, wo arzneimittelbezogene Probleme auftreten könnten, wenn bestimmte Bedingungen vorliegen und dafür die entsprechenden Fragen formulieren. Lass uns darüber an den Ostertagen „brüten“, und wir besprechen die Liste dann hinterher, ok?

Volum: Machen wir. Trotzdem schöne Ostern!

Clear: Wünsch ich dir auch.

Liebe Kolleginnen und Kollegen, können Sie den beiden helfen? Dann freuen wir uns, wenn Sie die Kommentarfunktion unten verwenden und dort Ihre Einschätzung weitergeben. Die Auflösung folgt nach Ostern.

Mit besten Grüßen,

Dorothee Dartsch

Bild: © Fotolia

„Einfache“ Medikationsanalyse am Fallbeispiel

Analyse LupePersonen:

  • Rena Clear, Apothekerin
  • Distrib Volum, Pharmazeut im Praktikum

Clear: Guck mal, Distrib. Dr. Kinet hat uns eine Medikationsliste zum Analysieren da gelassen, bevor sie in den Urlaub gefahren ist. Sie sagt, man könne auch an solchen Listen schon viel erkennen, selbst wenn man gar keine weiteren Daten hat. Da steht nur, dass es sich um eine 79-jährige Patientin handelt.

Volum: Lass mal sehen, was haben wir denn alles auf der Liste? Oh, die ist ja nicht gerade kurz:

  • Amlodipin 5 mg 1-0-0
  • ASS 100 mg 1-0-0
  • Codein / Paracetamol 30 / 500 mg nach Bedarf, max. 4x tägl.
  • Lisinopril 5 mg 1-0-0
  • Metformin 1000 mg 1-0-1
  • Omeprazol 40 mg 1-0-0
  • Paracetamol 1000 mg 1-0-1
  • Paroxetin 20 mg 0-0-1
  • Pioglitazon 15 mg 0-1-0
  • Senna-Tabletten 0-0-3
  • Sucralfat 1 g 1-1-1-1
  • Valproinsäure 250 mg 1-0-1
  • Vit. B12 i.m. 1x monatlich

Clear: Hm, wo fangen wir denn da an?

Volum: Ich glaube, ich würde die Liste gerne erstmal sacken lassen und in Ruhe die möglichen Indikationsgebiete raussuchen. Sonst habe ich so gar kein Bild, was da los sein könnte.

Clear: Gute Idee, dann machen wir später mit den Einzelheiten weiter.

Volum: Gut. Bis dann!

Liebe Kolleginnen und Kollegen, können Sie den beiden helfen? Dann freuen wir uns, wenn Sie die Kommentarfunktion unten verwenden und dort Ihre Einschätzung weitergeben. Die Auflösung folgt mit dem nächsten Newsletter.

Mit besten Grüßen,

Dorothee Dartsch

Inzwischen ist auch der weitere Verlauf „aufgedeckt“ worden:

Teil 1: Diskussion über mögliche Indikationen

Teil 2: Diskussion über arzneimittelbezogene Probleme

Teil 3: Pharmazeutische Interventionen

 

Unerkannte medizinische Probleme im Alter häufig

Der zweite Teil der Berliner Altersstudie wartet mit interessanten ersten Kernergebnissen auf:

Unerkannte gesundheitliche Probleme und Krankheiten sind im Alter häufig:

  • > 50% der Probanden (v.a. Frauen) zeigten Vitamin D-Mangel und haben daher in erhöhtes Osteoporose-Risiko – trotz der weiten Verbreitung von Vitamin- und Mineralpräparaten in der Selbstmedikation

  • 20% der Probanden zeigten Zink-Mangel, der mit depressiven Verstimmungen korreliert war
  • 36% der Probanden wiesen ein metabolisches Syndrom auf
  • 30% der Diabetiker wurden erst innerhalb der Studie erkannt

Für uns Apotheker bedeutet das:

  • solchen verbreiteten unerkannten medizinischen Problemen gegenüber besonders aufmerksam sein
  • orientierende Blutuntersuchungen der Lipide und Glucose anbieten
  • im Sinne einer niederschwellig erreichbaren Lotsenfunktion betreffenden Patienten zum Arztbesuch raten
  • bei Vitamin- und Mineralpräparaten auf adäquate Dosierung achten

Quelle

BASE II-Konsortium: 25.08.2015 | Ausgewählte zentrale Befunde. [Zugriff 02.09.2015]

Bildnachweis: ABDA-Medienservice

Hilfe Polymedikation! Eine erweiterte Medikationsanalyse

…von Dr. Kinet

Personen:

Medikation unter die Lupe nehmen (2)

  • Dr. P. Kinet, für ihre pharmakokinetische Expertise in allen Landen bekannte Apothekerin
  • Rena Clear, Apothekerin
  • Distrib Volum, Pharmazeut im Praktikum

 

Clear und Volum betreten das Büro von Dr. Kinet, um einen Fall zu besprechen. Kinet sitzt am Rechner und recherchiert in einer Leitlinie, überall liegen aufgeschlagene Lehrbücher und Papiere herum.

Kinet (freundlich): Guten Morgen, was haben Sie für mich?

Der Fall

Clear (holt tief Luft): Wir haben hier einen ziemlich komplexen Fall von Polymedikation für eine 74-jährige Frau. Sie bekommt:

  • Furosemid 40 mg 1-0-0
  • Salbutamol Dosieraerosol 0,1mg/ED n.B., aktuell fast jeden Tag eine Anwendung
  • Guaifenesin-Sirup 200 mg 1-1-1
  • Omeprazol 20 mg 1-0-0
  • Ranitidin 150 mg 0-0-1
  • Mirtazapin 15 mg 0-0-1
  • Calcium plus Vitamin D 600mg/400 I.E. 1-0-1
  • Letrozol 2,5 mg 0-0-1
  • Hustenbonbons mit Menthol

In ihrer Anamnese finden sich Herzinsuffizienz, chronischer Husten, Refluxerkrankung, Depression, Osteopenie und Brustkrebs. Laborwerte haben wir leider im Moment nicht.

Volum: Sie sagt, besonders der ständige Husten und die Luftnot machten ihr sehr zu schaffen. Und manchmal wacht sie nachts mit diesem typischen Brennen hinter dem Brustbein auf. Mit ihrer Medikation kommt sie aber nach eigener Aussage ganz gut zurecht.

Kinet: Haben Sie denn schon mit der Medikationsanalyse begonnen?

Patienten: Kriterien für potenziellen Nutzen

Volum: Ja klar, die Patientin ist einverstanden und erfüllt ja diverse Kriterien, die sie für eine Medi-Analyse prädestinieren: sie hat 12 Arzneimitteleinnahmen am Tag, mehr als vier chronische Erkrankungen, und unzureichendes Ansprechen auf die Therapie könnte hier auch im Spiel sein. Ein paar Punkte der Analyse sind erledigt, aber an einer Stelle hängen wir fest.

Kinet: Na dann schießen Sie mal los. Was haben Sie denn überprüft – und mit welchen Ergebnissen?

Pharmazeutische AMTS-Prüfung

Clear: Also zunächst mal sind alle Arzneimittel bis auf den Guaifenesin-Sirup verordnet. Den Sirup liefert die Apotheke regelmäßig auf ihre Bestellung hin, während sie die Hustenbonbons immer von ihrem Sohn mitgebracht bekommt.

Kinet (augenzwinkernd): Nett!

Clear: Äh… ja. Und sie nimmt alles schon ziemlich lange so ein, sagt sie, aber der Husten wird immer schlimmer. Bei den Dosierungsintervallen und Einnahmezeitpunkten haben wir nichts zu beanstanden, außer, dass die Dame das Omeprazol mit allen anderen Medikamenten direkt vor dem Frühstück einnimmt. Das ist natürlich nicht im Sinne des Erfinders.

Volum (eifrig): Genau! Wenn die magensaftresistenten Tabletten nicht nüchtern eingenommen werden, bleiben sie so lange im Magen liegen, bis sie sich doch auflösen und der Wirkstoff im Sauren abreagiert. Ganz klar ein pharmakokinetisches Problem.

Kinet: Richtig, das halten wir schon mal fest. Weiter?

Clear: Die Therapietreue scheint ok zu sein –zumindest machte die Patientin nicht den Eindruck, dass sie absichtlich Arzneimittel weglässt. Wir haben sie auch mit der etablierten Adhärenzfrage konfrontiert: „Jeder vergisst mal etwas. Wie oft ist es Ihnen im letzten Monat passiert, dass Sie Ihre Medikamente einzunehmen vergessen haben?“ Sie sagte, sie habe einen sehr geregelten Tagesablauf, morgens und abends würde sie auf jeden Fall immer an die Medikamente denken, weil sie sie in der Küchenschublade habe. (Nebenbei: Ich denke, die Lagerungsbedingungen sind in Ordnung.) Mittags passiert es ihr manchmal, dass sie den Sirup vergisst. Aber das ist ja auch nicht so sehr kritisch. Nur falls sich am Einnahmeschema mal was ändern sollte, sollte das mit bedacht werden.

Kinet: Guter Gedanke!

Clear: Dann haben wir die Interaktionen geprüft: Salbutamol und Furosemid können zusammen eine Hypokaliämie verursachen – das wäre schon wichtig, das mal zu überprüfen. Furosemid, Mirtazapin und Omeprazol haben alle das Risiko der Hyponatriämie. Und Omeprazol und Furosemid zusammen vermindern außerdem die Magnesiumresorption. Also wäre hier insgesamt eine Kontrolle der Elektrolyte inkl. Magnesium gut.

Kinet: Gibt es irgendwas, das eine Hypomagnesiämie bei dieser Patientin besonders kritisch machen würde? Zur Standard-Palette der Labordiagnostik gehört das ja nicht, und da wäre es gut, wenn man begründen kann, warum man diesen Wert braucht.

Clear: Hm… doch: Mit der Osteopenie hat die Patientin ja eine Vorstufe der Osteoporose. Das könnte sich bei Magnesiummangel verschlechtern.

Kinet: Genau, das sollten wir uns auch merken. Weiter?

Volum: Bei den Doppelverordnungen sind wir uns nicht einig. Ich würde sagen da gibt es eine, nämlich Omeprazol und Ranitidin. Das sind doch beides Säureblocker!

Clear (schüttelt den Kopf): Nein, Omeprazol plus Pantoprazol wäre eine Doppelverordnung. Das hier ist nur eine Kombination wie Furosemid und HCT. Nur dass bei den Säureblockern die Kombination ungewöhnlich und zu hinterfragen ist. Stimmt’s?

Kinet: Ja, das stimmt. Genauer gesagt, wäre Omeprazol plus Pantoprazol eine Pseudo-Doppelverordnung. Würde die Patientin zwei Präparate verordnet bekommen, die beide Omeprazol beinhalten, wäre das eine echte Doppelverordnung. Hier haben wir eine Kombination, die gemäß Leitlinie des American College of Gastroenterology aus 2013 in der Tat versucht werden kann, wenn trotz PPI nächtliche Reflux-Symptome auftreten. Es besteht jedoch die Gefahr der Gewöhnung, wenn die Kombination über mehrere Wochen eingenommen wird.

Volum: Wow – wie finden Sie denn bloß immer solche Leitlinien?

Kinet: Das geht meistens ganz schnell. Ich nehme eine ganz normale Suchmaschine und gebe den Namen der Erkrankung und das Wort „Leitlinie“ ein, bzw. „guideline“, wenn ich keine aktuelle Leitlinie auf Deutsch finden kann. Hier haben mich die Begriffe „guideline“ und „GERD“ (für gastroesophageal reflux disease“ im Handumdrehen zu der genannten Leitlinie gebracht. Was fehlt uns denn noch zu unserer Medikationsanalyse?

Volum: Anwendungsprobleme und Darreichungsform haben wir noch nicht genannt. Da haben wir keine Probleme gefunden. Die Darreichungsformen sind in Ordnung – das Schlucken der Tabletten macht der Patientin keine Schwierigkeiten, und mit dem Dosieraerosol kann sie auch erstaunlich gut umgehen. Das haben wir uns zeigen lassen.

Clear: Nebenwirkungen haben wir uns auch in der Fachinfo angesehen. Husten und Luftnot kommen gelegentlich, Depressionen häufig als Nebenwirkungen bei Letrozol vor. Der Punkt, an dem wir nicht weiterkommen, ist die Frage, ob der Husten hier ein Problem ist, das mit OTC-Präparaten behandelt werden kann oder sollte. Und die Patientin nimmt den Guaifenesin-Sirup und die Hustenbonbons ja schon lange, ohne dass der Husten sich bessern würde. Uns erscheinen die Grenzen der Selbstmedikation hier überschritten. Ob der ständige Verzehr von Hustenbonbons bei Reflux so günstig ist, weiß ich auch nicht…

Kinet (zu Volum): Was meinen Sie denn dazu?

Volum: Tja, hm, vielleicht das Letrozol oder eine bislang unerkannte Nebenwirkung von einem der anderen Arzneimittel? Oder vielleicht hängt der Husten mit einer der anderen Erkrankungen zusammen?

Clear (fällt ihm ins Wort): Ja richtig! Husten kann doch ein Symptom der Refluxerkrankung sein, oder?

Kinet: Sehr gut, ihr beiden. Natürlich kann sowas immer eine bislang unerkannte Nebenwirkung sein. Da könnte man z.B. mal bei Eudravigilance nachsehen, ob es dazu schon Spontanberichte gab. Die Pharmakovigilanz-Datenbank ist ja jetzt öffentlich. Aber für wahrscheinlicher halte ich hier auch einen Zusammenhang mit den Grunderkrankungen. Was den Reflux angeht, hatten wir ja schon eine Möglichkeit zur Optimierung: die korrekte Einnahme von Omeprazol. Wie ist denn die aktuelle Dosierung zu beurteilen?

Clear: Laut Fachinfo ist 20mg/d die normale Dosis, kann aber auch auf 40mg/d gesteigert werden. Wenn nach 8 Wochen keine Besserung eingetreten ist, muss man weiter überlegen. Eine pauschale altersbedingte Dosisanpassung ist nicht nötig. Wichtig ist die nüchterne Einnahme, die in unserem Fall nicht gegeben ist. Ich denke, die Patientin sollte das erstmal mit ihren 20mg/d optimieren, bevor die Dosis gesteigert wird.

Kinet: Ganz genau, Frau Clear. Könnte noch eine andere Erkrankung der Patientin mit Husten einhergehen?

Clear: Ja – die Herzinsuffizienz, wenn sie schlecht eingestellt ist.

Volum: Stimmt ja! Dann staut sich das Wasser in der Lunge und bewirkt Husten, vor allem im Liegen. Darum sollten solche Patienten mit höher gelagertem Oberkörper liegen.

Kinet: Jawohl, und Letzteres ist auch gut bei Reflux, um nächtliche Symptome zu vermeiden. Wie beurteilen Sie denn die Herzinsuffizienztherapie?

Clear: Man beginnt mit einem Hemmstoff des Renin-Angiotensin-Systems und nimmt einen Betablocker dazu, falls die Symptome durch die Monotherapie noch nicht kontrolliert sind. Diuretika gibt man dazu, falls Wasserretention auftritt, sonst erstmal nicht. Wenn immer noch Symptome da sind, kommt als nächstes ein Mineralcorticoid-Antagonist wie Spironolacton dazu.

Kinet: Sagt wer?

Clear: Sagt die aktuelle ESC-Leitlinie.

Kinet: Prima. Herr Volum, Sie haben ja mitgeschrieben. Wollen Sie mal kurz zusammenfassen, was wir haben?

Lösungsansätze

Volum: Klar. Also: 1.) Husten und Luftnot sind die zentralen Probleme für die Patientin. Mit ziemlich großer Wahrscheinlichkeit sind sie Anzeichen einer nicht ausreichend therapierten Refluxerkrankung und/oder Herzinsuffizienz. Das heißt beide Therapien sollten umgehend optimiert werden. Für den Reflux wäre das die vorschriftsmäßig nüchterne Einnahme von Pantoprazol 20mg/d. Falls das nicht reicht, könnte die Dosis für 2 Monate verdoppelt werden. Für die Herzinsuffizienz sollte ein ACE-Hemmer angesetzt werden, falls nötig gefolgt von einem Betablocker. Das Diuretikum kann dann vielleicht entfallen, aber dazu müsste man wohl erstmal mehr über die Herzinsuffizienz wissen. 2.) Wir brauchen die Elektrolytwerte einschließlich Magnesium.

Kinet: Das haben Sie sehr schön zusammengefasst. Sie sehen skeptisch aus, Frau Clear. Möchten Sie noch etwas ergänzen?

Clear: Nein, ich überlege nur, ob man wegen des Hustens vielleicht besser erstmal ein Sartan statt des ACE-Hemmers nimmt. Sonst wird vielleicht ein Symptom ‚Husten‘ zum ACE-Hemmer-Husten, und man kann das schlecht auseinanderhalten bzw. übersieht die Wirkung und deutet die Zusammenhänge falsch.

Kinet: Sehr guter Gedanke, den sollten Sie in die Liste der Vorschläge an den Arzt aufnehmen.

Clear: Kann denn das Ranitidin weggelassen werden, wenn das Omeprazol korrekt eingenommen wird?

Kinet: Ich wäre da erstmal vorsichtig, denn gastrointestinale Erosionen können ja zu Blutungen führen, und dann sollte man die Kombitherapie erstmal zumindest für ein paar Tage belassen, bis wir abschätzen können, ob die optimierte PPI-Einnahme sich positiv bemerkbar macht. Wenn die PPI-Dosis verdoppelt werden sollte, könnte man allerdings die abendliche Ranitidingabe durch PPI ersetzen. Neben den Elektrolyten wäre hier übrigens auch das Blutbild gut zu haben, denn daran könnte man erkennen, ob die Patientin akut blutet.

Volum: ich habe noch eine Frage, und zwar: wofür bekommt die Patientin denn das Salbutamol?

Kinet: Das ist eine gute Frage. Frau Clear, haben Sie eine Erklärung dafür?

Clear: Ich denke wegen des Hustens, oder? Vielleicht ist es ja eine COPD. Aber wenn nicht, d.h. wenn der Husten tatsächlich mit den Erkrankungen zusammenhängt und durch die Therapieoptimierung abklingt, könnte Salbutamol doch abgesetzt werden, oder denke ich falsch?

Kinet: Nein, das ist ganz richtig gedacht. Für eine abschließende Beurteilung wissen wir noch nicht genug über den Husten. Auch Sirup und Hustenbonbons sind vermutlich verzichtbar. Aber das Salbutamol loszuwerden, wäre warum erstrebenswert?

Clear: Weil die Patientin Herzinsuffizienz hat und Salbutamol zumindest bei schwerer Ausprägung kontraindiziert wäre.

Volum: Und falls sie einen Betablocker bekommt, könnte es da eine Wirkungsabschwächung geben.

Kinet: Super. Das haben Sie sehr gut analysiert. Ich bin gespannt, ob der Arzt Ihren Vorschlägen folgen wird. Aber denken Sie immer dran: Für die bisherige Therapie kann es gute Gründe geben – Darum seien Sie nicht enttäuscht, wenn nicht alles umgesetzt wird.